PERITONITELE

Vizite: ? Nota: ?

k1c1ct
Reprezinta un proces inflamator bacterian al seroasei
peritoneale parietale si viscerale
Cea mai utilizata clasificare le imparte in:
*primitive *secundare
PERITONITELE PRIMITIVE
Sunt semnificativ mai rare (? 1%)decat cele secundare si se
produc prin contaminarea aparent “spontana” a cavitatii
peritoneale in absenta unei surse evidente de infectie
abdominala.
Cazurile mai frecvente:
in trecut in prezent copii cu sindrom nefrotic adulti cu ciroza
hepatica sau splenectomie si sindrom ascitic
Germenii implicati:
La copii: Streptococul si La adulti: E.coli si
Pneumococul Klebsiela
PERITONITELE SECUNDARE
Sunt cauzate de leziunea sau afectiunea unui organ
intraabdominal mai frecvent fiind vorba de organele cavitare
(tubul digestiv, trompele uterine) si mai rar de cele
parenchimatoase.
Etiopatogenetic, formele cele mai frecvente pot fi incadrate in
trei categorii: a)peritonitele purulente difuze b)peritonitele
granulomatoase c)peritonitele chimice

Etiologie
Cauzele cele mai frecvente sunt reprezentate de:
-ulcer gastro-intestinal
• Perforatia unui organ cavitar -apendicita
-colecistita
-diverticuloza colica
-carcinoame digestive
-salpingita purulenta
• Traumatisme abdominale penetrante - plagile abdominale
• Leziuni iatrogene ale tubului digestiv -perforatii in cursul
endoscopiei
-necroze parietale sau perforatii in cursul polipectomiei
Tabloul clinic :
In marea majoritate a cazurilor afectiunea debuteaza brusc
printr-o durere de intensitate foarte mare, initial localizata in
dreptul viscerului afectat, apoi cu tendinta la generalizare.
Durerea provoaca pacientului o stare de panica si-l obliga la
gasirea unei pozitii antalgice:
...de cele mai multe ori gasim pacientul culcat pe o parte, cu
genunchii flectati, evitand sa-si schimbe pozitia, respirand
frecvent si superficial.
De regula pacientul este febril, 39-40 grade C, cu intoleranta
digestiva - greturi, varsaturi, anorexie
EXAMENUL OBIECTIV AL PACIENTULUI ARE ROLUL
CARDINAL AL
STABILIRII DIAGNOSTICULUI DE PERITONITA PURULENTA
DIFUZA.
ACEST EXAMEN TREBUIE EFECTUAT CU RABDARE,
BLANDETE, PRICE PERE SI REPETAT DE CATE ORI ESTE
NECESAR, PENTRU A FURNIZA O
CONCLUZIE SIGURA.

Semne generale
-sunt cele ale unei afectiuni acute de gravitate mare:
- facies suferind, tegumente palide cu cianoza extremitatilor
care uneori au un aspect marmorat
- senzatie de sete, uscaciunea mucoaselor si hipotonia globilor
oculari, tradand starea de deshidratare
- hipotensiune arteriala, tahiardie, oligurie cu urina
hiperconcentrata
Semne locale la examenul abdomenului:
- peretele abdominal nu participa la miscarile respiratorii
- la palpare, durere abdominala difuza, mai exprimata in zona
viscerului perforat
in primele ore de evolutie. In momentul examinarii apararea
musculara este de- obicei generalizata. Decompresiunea
brusca a peretelui abdominal este extrem de dureroasa (semnul
Blomberg)
- percutia abdomenului produce timpanism si este dureroasa
- la auscultatie zgomotele intestinale sunt greu perceptibile sau
lipsesc
- la tuseul rectal sau vaginal - fundul de sac Douglas bombeaza
si este dureros
Investigatii paraclinice - algoritm diagnostic
Dupa examenul clinic si elaborarea diagnosticului de peritonita
purulenta difuza, acest diagnostic poate fi confirmat prin: I.
Examenul ecografic - efectuat cel mai bine la patul pacientului
internat in Sectia de Terapie Intensiva (pacientul poate fi
transportat la laboratorul ecografic in cazul in care nu exista un
ecograf portabil).
Examenul ecografic poate oferi :
- elemente certe : prezenta aerului sau lichidului liber in
cavitatea peritoneala
- elemente orientative : prezenta semnelor ecografice de
suferinta diges-tiva - pot fi evidentiate ulcere gastro-duodenale,
apendicite acute, cancere diges-tive, suferinte in sfera genitala
Examenul ecografic negativ nu infirma diagnosticul de peritonita
purulenta difuza
- el va fi repetat la nevoie sau se utilizeaza alte posibilitati de
investigatie
II. Examenul radiologic - se utilizeaza de regula radiografia
abdominala simpla.
Ea poate evidentia prezenta aerului in peritoneu, sub cupolele
diafragmatice -element cert de perforatie digestiva.Radioscopia
mai poate decela distensia gazoasa a intestinului si absenta
peristaltismului - ileus dinamic.
Pneumoperitoneu (aer liber sub cupolelele diafragmatice)
III. Examinari de laborator:
- leucocitoza prezinta o crestere progresiva, cu fiecare ora de
evolutie a bolii.
Cresterea se face mai ales pe seama polimorfonuclearelor si
traduce evolutia procesului supurativ peritoneal. Exceptii: starile
clinice care evolueaza cu deficite imunologice evidente -
tuberculoza, diverse cancere, mai ales cele tratate cu
citostatice, infectia cu virusul HIV.
- teste biologice care reflecta suferinta sistemica: cresterea
azotemiei, a creatininei serice, modificari electrolitice
(hiposodemie, hiperpotasemie), modifi-cari acido-bazice
(acidoza)
Probele biologice se recolteaza imediat dupa internarea
pacientului si vor fi con trolate la intervale scurte de timp pentru
a se putea urmari obiectiv starea pacien tului si pentru
orientarea si monitorizarea tratamentului
PERITONITELE ACUTAlgoritm diagnostic si terapeutic
Examen clinic
Tratament - principii generale
Fara tratament, evolutia peritonitelor acute purulente difuze se
face progresiv si rapid spre decesul pacientului, datorita
pierderilor lichidiene si endotoxemiei, apoi socului toxico-septic
si insuficientei organice pluriviscerale.
CONDITII OBLIGATORII PENTRU UN TRATAMENT
RATIONAL:
Monitorizarea parametrilor hemodinamici - puls, tensiune
arteriala, presiune venoasa centrala sau, mai bine, inserarea
unui cateter Swan-Ganz si determi narea presiunilor din
capilarele pulmonare, diureza orara.
Monitorizarea parametrilor respiratori - frecventa, amplitudine,
PaO2, PaCO2
Monitorizarea parametrilor renali - azotemie, creatinina serica si
urinara, iono grama, echilibrul acido-bazic
Resuscitarea cuprinde:
1. Reechilibrarea hidroelecrolitica - se vor utiliza solutii
cristaloide izotone cu electroliti, necesarul calculandu-se in
functie de valorile ionogramei.
2. Reechilibrarea acido-bazica - in functie de valorile
constantelor biologice obtinute cu microechipamentul Astrup
3. Oxigenoterapia - intotdeauna exista o stare de hipoxemie
ceea ce face utila administrarea oxigenului
4. Aspiratia gastrica continua - asigura decompresiunea
segmentelor superioare ale tubului digestiv , permite masurarea
pierderilor
Antibioterapia

Trebuie sa acopere spectrul aerob si anaerob - uzual se

asociaza un ami-no-glicozid (gentamicina, tobramycina,
amikacina) cu metronidazolul. Aceasta asociere
nefrotoxica este astazi inlocuita de monoterapia cu
cefalosporine de gene-ratia 3-a, sau cu ?-lactamine
(Carbapenem)
Tratamentul stress-ului oxidativ - actiunea nefasta a
radicalilor liberi ai oxigenului asupra mecanismelor de
aparare ale organismului contribuie semnifi-cativ la
ireversibilitatea socului toxico-septic din peritonitele
purulente difuze.
Produsii rezultati prin lipo-peroxidare - aldehidele
reactive, se sumeaza efectelor lipopolizaharidelor
eliberate din memebranele bacteriene - acestea de-
clanseaza cascada citokinelor - interleukinele, factorul
de necroza tumorala, in-terferonii - care sunt
raspunzatori de manifestarile hemodinamice ale socului
to-xico-septic si apoi de insuficienta organica
pluriviscerala.
Au fost testate, experimental si clinic, o serie de
produse care ar putea intrerupe lantul patogen al
stress-ului oxidativ. Este vorba de anticorpi mono-
clonali impotriva lipopolizaharidelor membranelor
bacteriene, antagonisti ai receptorilor interleukinelor,
antagonisti ai oxidului nitric.
This website uses cookies to ensure you get the
Tratamentul chirurgical
best experience on our website. Learn more
Va avea un caracter de urgenta, chiar in absenta
diagnosticului etiologic al peritonitei. Interventia
chirurgicala va fi precedata Gotdeit! resuscitare si antibiote-
rapie care insa nu trebuie sa o temporizeze mai mult de
4 - 6 ore. Postoperator resuscitarea si antibioterapia vor
continua in cadrul terapiei intensive corespun-zatoare
gravitatii cazului.
Interventia chirurgicala trebuie sa realizeze doua
obiective majore:
1. Desfiintarea solutiei de continuitate intre factorul
septic si cavitatea peritoneala - de cele mai multe ori
aceasta inseamna sutura sau excluderea perforatiei
diges-tive.
2. Lavajul si drenajul larg al cavitatii peritoneale. Pentru
lavaj se va folosi serul fiziologic cald, in cantitati
suficiente (uneori 8-10 l) iar tuburile de dren vor fi
plasate in zonele declive (pentru pacientul in
clinostatism) - regiunile subfrenice, fosa iliaca dreapta
si fundul de sac Douglas.
PERITONITELE LOCALIZATE - ABCESELE INTRA-
ABDOMINALE
Reprezinta colectii lichdiene infectate, dezvoltate in cavitatea
peritoneala si avand drept cele mai comune cauze:
I. Perforatiile gastro-intestinale
II. Complicatiile postoperatorii - fistulele anastomotice
III. Plagile abdominale penetrante
IV. Supuratiile genitale
Patogenetic, abcesele intra-abdominale se pot forma astfel:
- adiacent unui viscer inflamat - apendicita, diverticulita,
salpingita
- prin contaminare externa - abcesele postoperatorii,
posttraumatice
- 1/3 din cazuri reprezinta sechele ale peritonitelor difuze
drenate incomplet
Flora bacteriana este cea obisnuita in peritonite, dar predomina
germenii anaerobi - E.Coli si Bacteroides
Localizarea abceselor este dictata de configuratia cavitatii
peritoneale care este compartimentata de mezocolonul
transvers (m) si mezenter (M)
Tablou clinic
Semnele clinice obisnuite ale unei infectii peritoneale -
durerea febra tahicardia sunt atenuate sau pot lipsi.
Un pacient cu un abces peritoneal profund, posterior,
poate prezenta ca si singura manifestare clinica un
sindrom febril prelungit si hiperleucocitoza.
Simptomatologia clinica depinde esential de localizarea
abcesului, de etiologie si de reactivitatea biologica a
pacientului. Astfel :
Un pacient operat recent pentru peritonita purulenta
difuza poate pre-zenta:
? ileus postoperator persistent, subfebrilitati sau febra
vesperala, recuperare fizica greoaie, leucocitoza
ascendenta ? abces submezocolic
? durere la baza unui hemitorace, dispnee, sughit rebel,
atelectazii bazale, pleure-zie bazala ? abces subfrenic
? dureri in hemiabdomenul inferior, diaree, tenesme
vezicale, disurie ? febra si hiperleucocitoza ? abces
pelvin
Examenul obiectiv al pacientului poate decela zone dureroase
la nivelul peretelui abdominal sau numai o senzatie de
“impastare” profunda, imprecis deli-mitata, cu suprafata usor
neregulata, imobila, dureroasa la presiune. In cazul acuzelor
localizate in hemiabdomenul inferior, la tuseul rectal sau vaginal
fundul de sac Douglas poate fi destins si dureros la atingere.

Cazurile neglijate se pot complica in evolutie cu :

-insuficiente organice multiple, care de regula
evolueaza secvential - insuficienta respiratorie, renala,
hepatica.
- hemoragii digestive superioare de stress
- sindrom de coagulare intravasculara diseminata
Explorari paraclinice - algoritm diagnostic
I. Suspiciunea de abces intra-abdominal se stabileste
pe baza evolutiei cli-nice si a unui set de investigatii de
laborator a caror valoare rezida in modificarea lor
dinamica - leucocitoza cu tendinta la crestere
progresiva, testele hepatice si renale cu tendinta la
alterare progresiva, tendinta la hipoproteinemie cu
hipoal-buminemie. Monitorizarea atenta a
hemoculturilor evidentiaza de regula poziti-vitatea lor.
II. Urmatoarea examinare este de regula ecografia
abdominala. Aceasta depisteaza si localizeaza corect
abcesul in peste 80% din cazuri si permite veri-ficarea,
prin punctie aspirativa eco-ghidata a continutului si
elaborarea strate-giei terapeutice ulterioare. Leziunea
apare ecografic ca o imagine transonica cu perete
propriu de grosimi variate si cu un continut inomogen,
in functie de structura acestuia. Avantajul incontestabil
al ecografiei consta in lipsa de inva-zivitate, costul
redus si posibilitatea examinarii dinamice la patul
pacientului, in Sectia de Terapie Intensiva.
Dezavantajele metodei constau in dificultatea
interpretarii in prezenta unor cicatrici abdominale,
sindroame aderentiale postoperatorii, experienta redusa
a examinatorului.
III. Examenul radiologic standard- si-a pierdut mult din
importanta din cauza elementelor modeste de diagnostic pe
care le poate furniza comparativ cu alte examinari mult mai
performante. La un pacient cu sindrom febril prelungit poate
exclude o suferinta respiratorie si poate depista reactii de
vecinatate din partea aparatului respirator - atelectazii, pleurezii,
hipomotilitate diafragmatica.
IV. Tomografia computerizata - este metoda cea ai utila
furnizand elemente diagnostice in peste 95% din cazuri. Are
avantajul ca nu este influentata de inter-ventii chirurgicale
anterioare, procese aderentiale, cicatriciale, etc. Metoda poate
aborda zone inaccesibile ecografiei. Este insa o metoda
invaziva si costisitoare iar accesibilitatea redusa necesita o
selectionare riguroasa a cazurilor.
V. Scintigrafia - utilizeaza leucocite marcate cu galliu sau indiu.
Are o speci-ficitate remarcabila, dar este costisitoare,
laborioasa si accesibila deocamdata unui numar mic de
laboratoare.
VI. Rezonanta magnetica nucleara - este o metoda costisitoare
si care nu ofera relatii diagnostice superioare celorlalte metode.
Tratament =Drenajul imediat si complet al abcesului
Drenajul percutan - este o metoda moderna,din ce in ce mai
des utilizata datorita avantajelor considerabile :
- poate fi utilizata in ? 75% din cazuri, sub ghidaj ecografic sau
CT
- poate fi utilizata in localizarile mai superficiale sau cele fara
interpozitii viscerale
- dupa evacuarea abcesului si prelevarea continutului pentru
testare bac-teriologica, se poate lasa in interior un tub de dren
pe care se pot face irigatii cu an-tibiotice
- metoda este mai greu practicabila in localizarile profunde sau
multiple
Drenajul deschis - constituie de fapt o re-interventie
chirurgicala, care va utiliza pe cat posibil o cale de acces extra-
peritoneala :
- pentru abcesele subfrenice se prefera caile de abord laterale
sau posterioare
- pentru abcesele submezocolice laterale este posibila de-
asemeni calea de acces laterala extraperitoneala
- pentru abcesele pelvine se prefera calea de acces trans-
rectala sau trans-vaginala
- pentru abcesele cu localizare centrala, sau localizari multiple,
se va utiliza calea transperitoneala.
Indiferent de calea de acces, cavitatea abcesului se debrideaza
digital si se dreneaza decliv
Daca in 72 de ore nu se produce o ameliorare evidenta clinic,
ecografic si biologic - drenaj ineficient sau exista o alta
localizare = REINTERVENTIE

Algoritm diagnostic si terapeutic

plan de ingrijire

Simptome şi sindroame în bolile rinichiului şi

ale căilor urinare referat

Sindromul hemoragipare

TUMORILE INTESTINULUI SUBTIRE referat

sondajul vezicii urinare

cancerul colecistului

COMPLICATII POSTOPERATORII -
CHIRURGIE referat

Durerea toracica

CANCERUL COLO-RECTAL referat

Canalul anal

colangiocarcinomul

ingrijiri post-operatorii

educarea auzului fonematic

Sindromul frontal, Sindromul temporal,

Sindromul parietal, Sindromul occipital
referat

SINDROAMELE FARINGELUI referat

cancerul

PATOLOGIA CHIRURGICALA A TIROIDEI

referat

Lucrare de diploma medicina - Apendicita

acuta referat

Semiologie Ecografica

Comentarii:
Nu ai gasit ce cautai? Crezi ca ceva ne lipseste? Lasa-ti
comentariul si incercam sa te ajutam.
Esti satisfacut de calitarea acestui referat, eseu, cometariu?
Apreciem aprecierile voastre.
Nume (obligatoriu):

Email (obligatoriu, nu va fi publicat):

Site URL (optional):

http://

Comentariile tale: (NO HTML)

Adauga Comentariu

Noteaza referatul:
In prezent referatul este notat cu: ? (media unui numar
de ? de note primite).

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Noteaza

Copyright© 2005 - 2019 | Trimite referat | Harta site | Adauga in favorite