1

BAB I

STATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS
Nama : Tn. AR
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 51 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Disamarkan
Tanggal Masuk RS : 01 Februari 2013

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Mendadak lemah pada lengan dan tungkai kiri sejak 11 jam SMRS

B. Keluhan Tambahan
Mulut sebelah kiri terasa agak kaku

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUP Fatmawati dengan keluhan mendadak lemah
tungkai dan lengan kiri sejak 11 jam SMRS. Pasien merasa tidak bisa berjalan
dengan baik dan harus dituntun. Keluhan dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur di
pagi hari (Jumat pukul 03.00 WIB), pasien langsung dibawa oleh keluarga ke
praktek dokter 24 jam terdekat dan dokter menyarankan untuk dirujuk ke RS
setelah diberi obat penurun tekanan darah. Pasien awalnya mengabaikan dan pagi
harinya ke PKM. Dokter di PKM juga menyarankan untuk ke RS dan akhirnya
pasien baru ke IGD RSF siang hari (Jumat pukul 14.00 WIB). Pasien mengaku
mulut sebelah kiri terasa agak kaku. Sakit kepala (-), mual muntah (-), berbicara
pelo (±), kejang (-). Penurunan kesadaran, pandangan menjadi kabur atau dobel
disangkal. Gangguan pendengaran dan kesulitan berbicara juga disangkal.
Peristiwa ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien menderita hipertensi sejak 7
tahun yang lalu dengan pengobatan tidak teratur. Riwayat penyakit kencing manis
dan jantung (-). Merokok (-). Kolesterol tinggi tidak tahu.
 D. Riwayat Kebiasaan dan Sosial
Pasien sering mengkonsumsi daging dan ayam tanpa pantangan, olahraga tidak
pernah. Merokok (-).

E. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+) 7 tahun tidak terkontrol, Diabetes Melitus (-), Penyakit Jantung (-),
Riwayat trauma (-).

F. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit Jantung (-). Stroke (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 = 15
Sikap : Berbaring
Koperasi : Kooperatif
Keadaan Gizi : Lebih
Tekanan Darah : 170/110 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36.5 0C
Pernapasan : 18 x/menit

B. Status generalis
Trauma Stigmata : Vulnus (-), Hematom (-)
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba kanan=kiri, regular, equal
Pembuluh Darah Perifer : Capillary refill time < 3 detik
Kelenjar Getah Bening : Tidak teraba membesar
Columna Vertebralis : Lurus ditengah
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V, 2 jari medial linea midclavikula
sinistra
Perkusi : batas kanan ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri ICS V 2
jari lateral linea midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

3
 Pemeriksaan Paru
Inspeksi : pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : jejas (-), perut datar
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba membesar
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Atas : akral hangat +/+, edema -/-
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : -
Laseque : >700 / >700
Laseque menyilang : -/-
Kernig : >1350/ >1350
Brudzinsky I : -
Brudzinsky II : -/-

B. Peningkatan Tekanan Intrakranial :

Pupil anisokor (-), penurunan kesadaran (-), papil edema (tidak diperiksa)

C. Saraf-saraf Kranialis
N.I (olfaktorius) : tidak dilakukan
N.II (optikus)
Acies visus : kesan baik dextra & sinistra
Visus campus : baik/baik
Lihat warna : baik/baik

4
 Funduskopi : tidak dilakukan
N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)
Kedudukan bola mata : ortoforia +/+
Pergerakan bola mata : baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal superior,
inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)
Exopthalmus : -/-
Nystagmus : -/-
Pupil
Bentuk : bulat, isokor,ø 3mm/3mm
Reflek cahaya langsung : +/+
Reflek cahaya tak langsung : +/+
N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik : Baik / baik
Cabang sensorik
Opthalmikus : baik / baik
Maksilaris : baik / baik
Mandibularis : baik / baik
N.VII (Fasialis)
Motorik Orbitofrontal : baik / baik
Motorik Orbikularis : baik / melemah (minimal)
Pengecapan lidah : baik/baik
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular
Vertigo :-
Nistagmus :-/-
Cochlear
Rhinne : +/+
Weber : tidak ada lateralisasi
Swabach: tidak memanjang ataupun memendek
N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)
Motorik : uvula di tengah, arcus faring tampak simetris
Sensorik : reflex muntah (+)
5
 N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu : baik
Menoleh : baik / baik
N.XII (Hypoglossus)
Pergerakan lidah: deviasi ke arah kiri minimal, kekuatan lidah kiri lebih lemah
Atrofi :-
Fasikulasi :-
Tremor :-

D. Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal – distal : 5555 4+4+4+4+
Ekstremitas bawah proksimal – distal: 5555 4+4+4+4+

E. Gerakan Involunter
Tremor : -/-
Chorea : -/-
Athetose : -/-
Miokloni : -/-
Tics : -/-

F. Trofik : eutrofik +/+

G. Tonus : Normotonus +/+

H. Sistem sensorik
Propioseptif : baik
Eksteroseptif : baik

I. Fungsi Otonom
Miksi : baik
Defekasi : baik
Sekret Keringat : baik

J. Refleks-refleks Fisiologis
Bisep : +2/+3
Trisep : +2/+3
Radius : +2/+2

6
 Patela : +2/+2
Achiles : +2/+2

K. Refleks Patologis
Hoffman Tromer : -/-
Babinsky : -/-
Chaddok : -/-
Gordon : -/-
Schaefer : -/-
Klonus patella : -/-
Klonus tumit : -/-

L. Keadaan psikis
Intelegensia : baik
Tanda regresi :-
Demensia :-

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HEMATOLOGI
Hemoglobin : 16.3 g/dl
Hematokrit : 48%
Leukosit : 14.1 ribu/ul
Trombosit : 291 ribu/ul
Eritrosit : 5.38 jt/ul
VER : 89,1 gr/dl
HER : 30,2 gr/dl
KHER : 33,8 gr/dl
RDW : 13,2 gr/dl
Ureum : 17
Kreatinin : 0.8
GDS : 101
Na : 145
K : 3.20

7
 Cl : 110
Profil lipid tidak diperiksa

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK

CT scan kepala: Infark lama di pons dan infark baru multiple di basal ganglia kanan,
thalamus kanan, periventrikel lateralis kanan.

VII. RESUME
Pasien datang dengan keluhan mendadak lemah tungkai dan lengan kanan sejak 11
jam SMRS. Pasien merasa tidak bisa berjalan dengan baik dan harus dituntun. Keluhan
dirasakan tiba-tiba saat bangun tidur di pagi hari (Jumat pukul 03.00 WIB). Pasien mengaku
mulut sebelah kiri terasa agak kaku. Peristiwa ini baru pertama kali dialami pasien. Pasien
menderita hipertensi sejak 7 tahun yang lalu dengan pengobatan tidak teratur.
Pemeriksaan fisik:
Kesadaran : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 = 15
Tanda Vital : TD: 170/110 mmHg, N: 84x/menit, Suhu: 36.50C, P:18x/menit
Jantung kardiomegali, paru, abdomen, dan ekstremitas dalam batas normal
Pemeriksaan neurologis:
TRM : KK (-), L: >700/>700, K: >1350/>1350 Brudzinski I&II: -/-
Pupil isokor ø 3mm/3mm, RCL: +/+, RCTL: +/+
N. Cranialis : Parese N.VII dan N.XII sinistra sentral (minimal)
Motorik:
Ekstremitas atas proksimal-distal : 5555 4+4+4+4+
Ekstremitas bawah proksimal-distal : 5555 4+4+4+4+
Refleks Fisiologis : +2 +3
+2 +2

Refleks Patologis : - -
- -

Sensorik : Baik
Otonom : Baik
Pemeriksaan Laboratorium:
Hb/Ht/L/Tr/Er : 16.3/48/14.1/291/5.38
VER/HER/KHER/RDW : 89.1/30.2/33.8/13.2
Ureum/Creatinin : 17/0.8
8
 GDS : 101
Na/K/Cl : 144/3.20/110
Profil lipid belum diperiksa

Pemeriksaan Radiologi
CT Scan kepala: Infark lama di pons dan infark baru multiple di basal ganglia kanan,
thalamus kanan, periventrikel lateralis kanan

VIII. DIAGNOSIS KERJA

 Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, parese N. VII dan
N. XII sinistra sentral, Hipertensi grade II.
 Diagnosis etiologis : stroke iskemik et causa thrombosis.
 Diagnosis topis : subcortex

IX. PENATALAKSANAAN
Bed rest
Diet rendah garam
Aspirin 4x1 tab po
Citicholin 2x1000 mg
Simvastatin 1x20 mg po
Captopril 2x25 mg po
B6, B12 1x1 po
Asam Folat 1x1 po

X. PROGNOSA
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia at bonam
Ad sanationam : dubia at bonam