ANESTESICOS LOCALES

Dr. Daniel Baca Flores.

 DEFINICIÓN
• Los anestésicos locales son compuestos que bloquean de manera
reversible la conducción nerviosa en cualquier parte del sistema nervioso a
la que se apliquen.

ANESTESIA LOCAL: es un bloqueo en la conducción nerviosa de forma

ESPECÍFICA, TEMPORAL y REVERSIBLE sin afectar la conciencia.
 Estructura Química
Anillo aromático Unión Cadena Hidrocarbonada Grupo Amina

Ej.: procaína, cloroprocaína, dibucaína, tetracaína

Ej.: lidocaína, prilocaína, mepivacaína, bupivacaína, etidocaína, ropivacaína

 Estructura Química
Anillo aromático Grupo amina
• Liposolubilidad, • Hidrosolubilidad, unión
fijación y difusión del a proteinas plasmática
producto. • Aminas terciarias,
• La adición de mas amonio (base debil)
grupos
• F: asociarse a canales
liposolubilidad de Na, interrupción
• Potencia y duración. reversible de la
actividad neuronal
 Estructura Química
• Los anestésicos locales son bases débiles, con valores de pKa entre 7,5 y 9, por lo
que a pH fisiológico están ionizados en una gran proporción.
• La fracción no ionizada atraviesa las vainas lipófilas que cubren el nervio y es
responsable del acceso de la molécula hasta la membrana axonal, pero la forma
activa es el catión.
• Los ésteres son hidrolizados en el suero y los eritrocitos, por esterasas inespecíficas.
• Las amidas son metabolizados en el hígado por el sistema del citocromo P450.
 Clasificación
• Química:
– Esteres: cocaína, procaína, tetracaína, benzocaína.
– Amidas: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína,
ropivacaína.
• Potencia y duración:
– Potencia baja y duración corta: procaína,
cloroprocaina.
– Potencia y duración intermedia: mepivacaína,
lidocaína.
– Potencia alta y duración larga: bupivacaína,
ropivacaína.
•Los AL del grupo éster, prácticamente no se utilizan en la actualidad, por la menor duración de su
efecto y por producir más fenómenos alérgicos: cocaína, benzocaína, procaína, tetracaína y cloroprocaína.
•Los AL del grupo amida, presentan una menor incidencia de efectos secundarios. Tenemos
a: lidocaína, mepivacaína, prilocaína, bupivacaína, y la ropivacaína.
Los AL impiden la propagación del impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de
sodio, bloqueando la fase inicial del potencial de acción.

Esquema del mecanismo de acción de los

anestésicos locales. B= Base (fracción no
ionizada, liposoluble); BH= Catión
(fracción ionizada, hidrosoluble).

Esta acción se verá influenciada por:

1. El tamaño de la fibra sobre la que actúa (fibras Aa y ß, motricidad y tacto, menos afectadas que
las A∂ y C, de temperatura y dolor).
2. La cantidad de anestésico local disponible en el lugar de acción.
3. Las características farmacológicas del producto (pKa: pH al que está ionizado un 50%).
 EFECTOS TÓXICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES
sin adrenalina con adrenalina dosis convulsivante
(mg/kg) (mg/kg) (mg/kg)
Procaína 7 14 19,2
Tetracaína 1,5 2 2,5
Prilocaína 5,7 8,5 18,1
Lidocaína 3-4 6-7 14,2
Mepivacaína 4,5 7 18,8
Bupivacaína 2 2-2,5 4,4
Ropivacaína 2 2,3 4,9
Las causas suelen ser una rápida absorción del fármaco, una administración
intravascular inadvertida, o la inyección de soluciones muy concentradas.

El riesgo es directamente proporcional a la concentración del AL en la circulación.

La concentración plasmática depende de la dosis administrada, de la vía de

administración, patologías asociadas (insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca,
hipoxia, acidosis) y de ciertos fármacos (p. ej. cimetidina) que pueden alterar la
cinética de los AL.
 EFECTOS TÓXICOS DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

- A nivel del sistema nervioso central (SNC):

• agitación, habla inconexa, verborrea, ABSORCION VIA
locuacidad, intranquilidad, euforia, nauseas,
vómitos, desorientación, parestesias
(peribucales y linguales), temblores, BAJA Subaracnoidea
convulsiones, coma y paro respiratorio. Bloqueo periférico
Peridural
- A nivel del sistema cardiovascular: se ven Paracervical
sólo después de alcanzar altas concentraciones Intercostal
plasmáticas y de producirse efectos sobre el SNC. ALTA Interpleural
• Se caracterizan por la aparición de bradicardia,
hipotensión, bloqueo auriculoventricular y paro
cardiaco, como consecuencia de la depresión
miocárdica y la vasodilatación periférica.
REACCIONES ALERGICAS
Clásicamente los AL del grupo éster (benzocaína, butacaína, procaína, tetracaína, etc.)
fueron responsables de un gran número de reacciones anafilácticas.
No obstante, en la actualidad se utilizan principalmente los anestésicos del grupo amida
(bupivacaína, lidocaína, mepivacaína, prilocaína, etc.) donde las reacciones
anafilácticas son poco frecuentes.
ANESTESIA REGIONAL

Dr. Daniel Baca Flores.

Conjunto de técnicas anestésicas en las que se inyectan anestésicos locales
para bloqueos nerviosos centrales (adyacente a la médula espinal) o periféricos
(adyacente a nervios o troncos nerviosos periféricos). Se opone al concepto de
anestesia general, en que el paciente pierde la consciencia.

Los bloqueos nerviosos se dividen en dos grandes campos:

• Los bloqueos centrales (raquídeos, epidurales y caudales ) anestesian una
parte de la médula espinal o de sus raíces nerviosas.
• Los bloqueos de los nervios periféricos, que tienden a anestesiar solamente
nervios de manera más parcial.
 BLOQUEOS CENTRALES NEUROAXIALES

Indicados para procedimientos en miembros

inferiores, cadera, periné y parte inferior del
abdomen.

Pueden usarse para procedimientos abdominales

superiores, como colecistectomía y apendicectomía,
pero se requieren niveles sensitivos muy altos y los
pacientes para los cuales sería eficaz, no toleran con
frecuencia niveles sensitivos tan altos (en torno a T4).
En estos casos, la anestesia raquídea se puede usar
junto con anestesia general ligera.

Corte transversal de las vertebras lumbares y de la medula espinal.

Se muestra la posición del cono terminal de la medula espinal, la cola de
caballo, la terminación del saco dural y el filamento terminal (filum
terminale).
La columna vertebral consta de 33 vertebras: 7 cervicales, 12 torácicas,
5 lumbares, 5 sacras y 4 segmentos coccígeos.
Presenta 4 curvas, la cervical y la lumbar son convexas en dirección
anterior, en tanto que la torácica y sacra es en dirección posterior.

Las tres membranas que protegen a la medula espinal son:

La Duramadre es la capa externa. El saco dural llega a la segunda
vertebra sacra (S2).

La Aracnoides es la capa media, y el espacio subdural yace entre la

duramadre y la aracnoides.

La Piamadre termina en S2, se adhiere a la superficie de la medula

espinal y termina en el filamento terminal (filum terminale), que ayuda
a fijar la medula espinal al sacro.

El espacio entre la aracnoides y la piamadre se conoce como

subaracnoideo, y los nervios espinales transcurren en el, igual que el
LCR.
 BLOQUEO EPIDURAL

Es el espacio circunscrito entre las estructuras osteoligamentosas que

componen el conducto vertebral, delimitado en su parte posterior por el
ligamento amarillo y la duramadre por la cara interna.

Cuando se realiza un bloqueo

epidural, la aguja atraviesa:
– piel
– grasa subcutanea
– ligamento supraespinoso
– ligamento interespinoso
– ligamento amarillo
La distancia de la piel al espacio epidural, en la linea media, es de 4 a 6 cm en 80% de la
poblacion.
Esta distancia puede acortarse en pacientes delgados y alargarse en obesos.
 Charola epidural preparada.
1. Solución antiséptica.
2. Jeringa y aguja para localización cutánea.
3. Aguja epidural.
4. Jeringa de vidrio o de baja resistencia.
5. Catéter epidural.
6. Accesorio Luer Lok.
7. Filtro del cateter.
8. Jeringa dosificadora.
9. Anestésico local.
10. Solución salina.

Preparar la charola sin que el paciente se percate de ello y antes de acomodarlo en la posición
correcta disminuye la ansiedad, ahorra tiempo y agiliza la colocación del catéter epidural.
La solución para preparar la piel debe estar fuera de la charola, de modo que no contamine las
agujas.
La posición inapropiada suele dificultar una colocación epidural sencilla.
Cuando no se dispone de un ayudante capacitado, la posición lateral permite depender menos
de este.
Para el paciente obeso, la posición sedente con vía de acceso en la línea media es mas fácil,
pues es mas sencillo detectar las estructuras correspondientes.
1. Se pone una charola para procedimiento epidural ya preparada a la derecha
del anestesiólogo si es diestro, y a la izquierda, cuando es zurdo.
2. Se identifica el nivel vertebral mediante puntos de referencia de superficie.
El nivel de entrada por lo general es L2-3 o L3-4.
3. Se infiltra la piel con anestésico local en el punto medio entre dos vertebras
adyacentes para que se forme una roncha grande en la piel.
4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos mas profundos para aliviar el dolor y
ayudar a localizar la línea media.
5. Se inserta la aguja epidural con el estilete en el mismo sitio de punción de la
piel. El anestesiólogo apoya en la espalda del paciente el dorso de la mano con
la que no inyecta, y sostiene con los dedos pulgar e indice el cono de la aguja
epidural.
6. Se avanza la aguja a traves del ligamento supraespinoso, hacia el
interespinoso (de 2 a 3 cm de profundidad), punto en el cual la aguja debe estar
asentada firmemente en la línea media.
7. Una vez que se penetra en los ligamentos, ya es imposible modificar la
dirección de la punta de la aguja sin extraerla hasta el nivel de la piel.
8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la jeringa de vidrio en el cono de la
aguja para no encontrarse una falsa perdida de resistencia.
Resumiendo, hay tres alternativas técnicas para identificar el espacio epidural:
perdida de resistencia, gota pendiente y ultrasonografía.
 BLOQUEO ESPINAL

Ofrece menos dificultades para su aplicación en comparación con el bloqueo epidural.

La dosis de fármacos que se requieren son mucho menor (toxicidad sistémica casi nula).
El tiempo de latencia es muy corto.
La calidad de la analgesia y el bloqueo motor es mejor.
El nivel del bloqueo es más controlable y predecible.

En contra del bloqueo espinal:

La mayor incidencia de hipotensión arterial sistémica,

Duración del bloqueo limitada (existen pocos catéteres para bloqueo espinal continuo), y
La cefalea postpunción de la duramadre, aunque con las nuevas agujas espinales
llamadas de “punta de lápiz” de calibres pequeños (≤ 25 G), la incidencia de esta
complicación es mínima.
Contraindicaciones absolutas de la anestesia espinal:
• Rechazo del paciente
• Sepsis en el sitio de inyección
• Hipovolemia
• Coagulopatia
• Enfermedad neurológica indeterminada
• Incremento de la presión intracraneal

Contraindicaciones relativas:
• Infección en un lugar diferente del sitio de inyección
• Desconocimiento de la duración de la operación
Los tres factores más importantes para determinar la distribución de los anestésicos locales son:
• Baricidad de la solución de anestésico local.
• Posición del paciente durante la inyección e inmediatamente después.
• Dosis del anestésico inyectado.

Las embarazadas requieren de menos anestésico local para alcanzar el mismo nivel de
anestesia que las no embarazadas.

Para cesarea suele requerirse un bloqueo nivel T4 por la tracción del peritoneo y la
exteriorización del útero.
 BLOQUEO CAUDAL

Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de anestésicos locales en el

componente sacro del espacio epidural.
Se accede a este a través del hiato sacro, puncionando el ligamento sacrococcígeo.
La anestesia caudal está indicada para procedimientos quirúrgicos que afectan al periné y a
la región ano-rectal.
Las indicaciones para bloqueo epidural caudal son las mismas que para el lumbar.

El bloqueo epidural caudal podría ser preferible al lumbar cuando conviene que la
propagación de los anestésicos y adyuvantes sea por nervios sacros, y no lumbares.

Como la verificación de la propagación constante, en dirección cefálica, de los anestésicos

administrados a través del conducto caudal es impredecible, se limita la utilidad de esta
técnica cuando no es esencial para el bloqueo neuroaxial torácico bajo y abdominal
superior.
Puntos de referencia: triángulo formado por espinas ilíacas póstero-superiores y la punta de
coxis, en el sitio de la punción se percibe una depresión que constituye la bisectriz del ángulo
inferior, palpando los cuernos sacros a los lados (ver figura 2).
Tecnica:
Una vez anestesiados los tejidos que están por arriba del hiato, se inserta en la línea media una
aguja tipo Touhy, calibre 17 o 18, o por una vía de acceso lateral, en el conducto caudal.
Se siente un “chasquido” leve cuando la aguja perfora el ligamento sacro coccígeo; al llegar a
la pared ventral del conducto sacro, se extrae suavemente y se reorienta, dirigiéndola en
dirección mas craneal (oprimiendo el cono y haciéndolo avanzar) para insertarlo aun mas en
el conducto.
Se fija a la aguja una jeringa cargada con aire o con solución salina y una pequeña burbuja de
aire, de modo de definir la entrada al espacio epidural con la técnica de perdida de resistencia.
• El conducto sacro contiene la cola de caballo (incluido el filamento terminal
[filum terminale]), las meninges espinales, tejido adiposo y el plexo venoso
sacro.

• Las indicaciones para efectuar un bloqueo epidural caudal son esencialmente

las mismas que para el bloqueo epidural lumbar.

• Normalmente, los adultos se colocan en posición prona para el bloqueo,

mientras que en pediatría se prefiere la posición de decúbito lateral.

• El bloqueo caudal en pediatría se aplica principalmente al control del dolor

perioperatorio,