No.

RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
(mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP ANAK

(Dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Ruang :
Tanggal :
Jam :
IDENTITAS
PASIEN ORANG TUA
Nama Lengkap : Nama Ayah :
Tempat / Tgl lahir : Umur :
Agama : Agama :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Anak ke : Nama ibu :
Pendidikan : Umur :
Data diperoleh dari : Anak sebagian Agama :
Orangtua / wali Pekerjaan :

Alamat Rumah :

ALERGI / REAKSI
Tidak ada alergi
Alergi obat, sebutkan Reaksi
Alergi makanan, sebutkan Reaksi
Alergi lainnya, sebutkan Reaksi
RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan utama :
Diagnosa Medis :
Tanggal berobat terakhir :
Dokter yang merawat :
Imunisasi : BCG DPT Campak
Hepatitis I/II/III Polio Imunisasi lainnya, _________________
RIWAYAT KESEHATAN/ PENGOBATAN/ PERAWATAN SEBELUMNYA
Pernah dirawat Tidak Ya, kapan Di
Diagnosis Alat implant yang terpasang, sebutkan :
Riwayat penyakit keluarga (lingkari penyakit yang sesuai):
Asma / DM/ Kardiovaskuler/ Kanker / Talasemia / Lain – Lain, Sebutkan
(lingkari penyakit yang sesuai)
RIWAYAT PRENATAL DAN PERSALINAN
Riwayat Kehamilan : Ibu pernah sakit Tidak Ya, Jelaskan
Perdarahan Tidak Ya, Jelaskan
Kebiasaan minum obat / jamu/ rokok Tidak Ya, Jelaskan
Persalinan : Cukup bulan Kurang
Kelahiran : Spontan Tindakan, Jelaskan
Ketuban : Normal Tidak, Jelaskan
Trauma Kelahiran : Tidak Ada, Jelaskan
Kelainan Bawaan : Tidak Ada, Jelaskan
Partus Lama : Tidak Ya, Jelaskan
Segera Menangis : Ya Tidak, Jelaskan

RSP.RM.AAKRIA.010.2019
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG
BB Lahir : gram PB Lahir : cm TB sekarang : cm
BB Sekarang : gram PB Sekarang : cm Membalik Badan : bulan
Miring : bulan Tengkurep : bulan Berdiri : bulan
Duduk : bulan Merangkak : bulan
Tumbuh gigi : bulan Berbicara : bulan

RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL
1. Status Psikososial
Cemas Takut Depresi Tempertantrum Lain – lain, Sebutkan :
2. Status Mental
Sadar dan Orientasi Baik
Ada Masalah Perilaku, Sebutkan :
Perilaku Kekerasan yang Dialami Pasien Sebelumnya :
3. Status Sosial
a. Hubungan Pasien Dengan Anggota Keluarga Baik Tidak Baik
Anggota keluarga paling dekat : Ibu Ayah Lainnya,
b. Tempat Tinggal : Rumah/ Apartemen/ Panti/ Lainnya :
c. Kerabat Terdekat yang Dapat Dihubungi :
Nama : Hubungan : Telepon :
4. Kebutuhan Privasi Khusus
Tidak Ada Hanya Menerima Kunjungan Keluarga
Tidak Bersedia Dipublikasi Media Massa Lain – Lain :
5. Kegiatan Ibadah :
Kepercayaan Atau Budaya/ Nilai – Nilai Khusus Yang Perlu Diperhatikan
Tidak Ada Ada, Sebutkan :

PEMERIKSAAN FISIK
Tekanan darah : / mmHg Nadi : x/mnt
o
RR : x / mnt Suhu : C

Neurologi
a. Kesadaran : GCS: E: M: V:

Sirkulasi
a. Sianosis : Tidak Ada Ada c. CRT : < 3 detik > 3 detik
b. Pucat : Tidak Ada Ada d. Akral : Hangat Dingin
Pernapasan
a. Pola Nafas : Normal Nafas Cepat Sesak Nafas Cheyne Stokes
b. Alat Bantu Napas : Tidak Ada Nasal canule / RB Mask / NRB Mask dengan O2 L/ mnt
Ventilator, Setting
Penginderaan
Mata : Pupil : Isokor Anisokor Lain – Lain, Jelaskan
Konjungtiva : Normal Anemis
Sklera : Normal Ikterik
Pendengaran : Gangguan pendengaran Tidak Ya, Jelaskan
Gangguan penciuman Tidak Ya, Jelaskan
Perabaan : Kulit, Turgor Elastis Kurang Tidak Elastis
Ikterik Sianosis Kemerahan Pucat
Gastro Intestinal
a. Mulut : Mukosa Lembab/ Kering Stomatis Labio/ Palatoschizis Perdarahan Gusi
b. Asites : Ada Tidak Ada Lingkar Perut: cm
Eliminasi
a. Defekasi : Via Anus, frekuensi , Konsistensi Stoma, sebutkan
Karakteristik Feses : Hijau Terdapat Darah Cair Dempul Lain – Lain
b. Urin : Spontan Kateter Urine Cystostomy

RSP.RM.AAKRIA.010.2019
Integumen (Lampirkan Formulir Pengkajian Skala Norton)
a. Luka : Tidak Ada Ada
b. Lokasi Luka/ Lesi Lain (Beri tanda arsir pada area luka / lesi di gambar anatomi )

Gambar Anatomis
Muskuloskeletal
a. Kelainan Tulang : Tidak Ada Ada, Sebutkan :
b. Gerakan Anak : Bebas Terbatas, Sebutkan :
Genitalia
Normal Kelainan, sebutkan :

SKRINING GIZI

Langkah Pertanyaan Jawaban Skor

Step 1 Apakah ada penyakit yang mendasari Tidak 0
dengan risiko malnutrisi atau apakah ada
Ya 1
pembedahan ?
Step 2 Apakah pasien dalam status gizi buruk Tidak 0
berdasarkan pemeriksaaan klinis secara
Ya 1
subjektif ?
Step 3 Adakah anak mengalami hal hal berikut Tidak 0
Diare > 5x/hari atau muntah >
1
3x/hari
Diare + muntah 1
Penurunan asupan makan
1
selama beberapa hari terkhir
Step 4 Apakah ada penurunan berat badan selama Tidak 0
beberapaa hari/ minggu/ bulan terkhir ? Ya 1
Step 5 Jumlah skor keseluruhan (total dari step 1
hingga step 4)
Catatan :
Skor 0 : Risiko malnutrisi rendah (Tidak diperlukan pemantauan gizi lanjut dan lakukan skrining ulang 1
minggu kemudian
Skor 1 – 3 : Risiko malnutrisi sedang (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut)
Skor 4 – 5 : Risiko malnutri tinggi (diperlukan pemantauan gizi lebih lanjut/terapi gizi)

RSP.RM.AAKRIA.010.2019
 SKRINING NYERI

Lebih Dari 3 Tahun (Wong Baker’s Combined Numeric Scale)

0 (Tidak Nyeri)
1 – 3 (Ringan)
4 – 6 (Sedang)
7 – 10 (Berat)

Tidak Ya Bila Ya, Isi formulir pemantauan nyeri sesuai usia (Anak/ Dewasa)
Karakteristik : Lokasi :
Durasi : Frekuensi :
Rencana Tindakan :
RISIKO JATUH
(HUMPTY-DUMPTY)

Tgl

SKOR
No PARAMETER KRITERIA
Jam

1 Umur Kurang dari 3 tahun 4

3 tahun - 7 tahun 3
7 tahun - 13 tahun 2
> 13 tahun 1
2 Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
3 Diagnosa Diagnosis Neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosa respiratorik, dehidrasi, 3
anemia, anoreksia, sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Diagnosis lainnya 1
4 Gangguan Tidak menyadari keterbatasan dirinya 3
Kognitif Lupa akan keterbatasan 2
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
5 Faktor Riwayat jatuh atau bayi/balita yang ditempatkan di 4
Lingkungan tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam 3
tempat tidur bayi/perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur 2
Area rawat jalan 1
6 Respon Dalam 24 jam 3
terhadap Dalam 48 jam 2
Pembedahan/ >48 jam atau tidak menjalani 1
Sedasi/Anestesi Pembedahan/Sedasi/Anestesi
7 Penggunaan Penggunaan multiple: sedative, obat hypnosis, 3
Medikamentosa barbiturate, Fenotiazin, antidepresan, pencahar, diuretic,
narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1
TOTAL NILAI
Beri tanda “ √” pada kolom tanggal sesuai dengan tindakan yang dilakukan setiap hari
Skor : 7-11 (Risiko Rendah) ≥12 (Risiko Tinggi)

Nama perawat dan Tanda Tangan

RSP.RM.AAKRIA.010.2019
Asesmen Ulang :
1. Setelah intervensi obat/lainnya bisa menimbulkan risiko jatuh
2. Pindah ruangan/unit
3. Terjadi perubahan status klinis (perubahan kondisi fisik, fisiologis, dan psikologis)
4. 1 x/ shift bila risiko rendah
5. Setiap 3 jam bila risiko tinggi

STATUS FUNGSIONAL
Mandiri Ketergantungan Total Perlu Bantuan, Sebutkan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium

2. Pemeriksaan Radiologi

TERAPI

MASALAH KEPERAWATAN

RENCANA TINDAK LANJUT

KEBUTUHAN EDUKASI (untuk pasien dan atau keluarga)

1. Terdapat hambatan dalam pembelajaran
Tidak
Ya : Pendengaran/ Penglihatan/ Kognitif/ Fisik/ Budaya/ Agama/ Emosi/ Bahasa/ Lainnya :
2. Dibutuhkan Penerjemah
Tidak Ya Jika Ya, Sebutkan
3. Kebutuhan pembelajaran (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Manajemen Nyeri Obat – Obatan Rehabilitasi Perawatan Luka
Stimulasi Tumbuh Kembang Diet dan Nutrisi Lain – Lain, Sebutkan :
PERENCANAAN PULANG/ DISCHARGE PLANNING (dilengkapi dalam 48 jam pertama pasien masuk ruang rawat)

Komponen Penilaian Ya Tidak Keterangan

Perlu pelayanan home care
Penggunaan alat bantu
Dirujuk ke komunitas tertentu
Dirujuk ke tim terapis
Dirujuk ke ahli gizi
Lain-lain:
Jakarta, , 20 Jam : WIB

Perawat yang Melakukan Pengkajian

( )
Nama Lengkap dan Tanda Tangan
RSP.RM.AAKRIA.010.2019