PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
Jl. Pulau Moyo No. 63 A Denpasar. Telp. (0361) 722475

PEMANTAUAN PELAPORAN HASIL KRITIS

Bulan :………………………………………….

Waktu Waktu Nama yang Dokter yang

Tgl/ Tanda
Nama Pasien penyelesaian Penyampaian menyerahkan menangani
No. Tangan
hasil (wita) Hasil ( wita ) hasil tindakan

32
 33
34
35
36
37
38
39
40

Mengetahui, Ditetapkan di Denpasar

Kepala Puskesmas IV Denpasar Selatan Pada tanggal Maret 2016
Kepala Tata Usaha

dr. AA. Ayu Anjani Dewi I Ketut Kertayasa, S.Sos

NIP.19670420 199703 2 003 NIP. 196512311987031170