MEMO INTERNAL

Kepada : Seluruh Pejabat Struktural Rumah Sakit Royal

Dari :Sugeng Ristanto.Wakil Direktur Rumah Sakit Royal
Nomor :001.MI-DIR.12.13
Tanggal :24 Desember 2013
Prioritas :BIASA / SEGERA
Sifat :BIASA / PENTING / RAHASIA

Penyeragaman Tata Naskah Di Lingkungan Rumah Sakit Royal

Melalui memo internal ini diberitahukan bahwa untuk mewujudkan tertib administrasi dan
penyeragaman sistem administrasi perkantoran, perlu diatur Tata Naskahdi lingkungan Rumah Sakit
Royal.

Sambil menunggu selesainya Surat Keputusan Direksi RS Royal tentang Tata Naskah di Lingkungan
RS Royal, melalui memo internal ini diatur Tata Naskah yang digunakan di lingkungan RS Royal.
Pada tahap awal, naskah yang diatur adalah :

1. Surat Dinas
2. Memo Internal
3. Lembar Disposisi
4. Daftar Hadir
5. Notulensi

Adapun contoh dan ketentuan tentang naskah tersebut diatas dapat dilihat dalam lampiran memo
internal ini.

Dengan demikian sejak dikeluarkannya memo internal ini,format lama tata naskah di lingkungan RS
Royal dinyatakan tidak berlaku lagi dan seluruh Unit Kerja dan jajaran Pejabat Struktural di
lingkungan RS Royal agar melaksanakannya dengan penuh tanggung jawab.
Bila membutuhkan keterangan lebih lanjut, silahkan menghubungiSaudari Dina di extension 1114.

Sugeng Ristanto
Wakil Direktur
Lampiran Memo Internal Direktur RS Royal
Nomor:001.MI-DIR.11.13, Tanggal:28 November2013

1. Surat Dinas
Surat Dinas adalah surat resmi Rumah Sakit Royal untuk pihak di luar organisasi Rumah Sakit
Royal.Surat Dinas hanya dikeluarkan oleh Sekretariat Rumah Sakit Royal dan hanya boleh
ditandatangani oleh Direksi. Adapun bentuk dan susunan surat Dinasadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop surat dinas terdiri dari logo RS Royal dibagian tengah atas, dan tulisan “Royal Care,
Personal Touch” serta alamat Rumah Sakit Royal dibagian tengah bawah. Kertas surat
yang digunakan adalah kertas HVS putih dengan ukuran A4 berat 80g;
b) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kiri atas;
c) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;

Penomoran naskah Surat Dinas

001.RS-R.11.2013

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan Rumah Sakit Royal

Nomor urut penerbitan surat

d) Kata Yang terhormatditulis tegak lurus di bawah kata Perihal.

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas
a) Kalimat pembuka, merupakan kalimat pembuka surat
b) Isi Pokok, merupakan inti surat
c) Kalimat penutup, merupakan kalimat yang mengakhiri isi surat

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) nama lengkap;
b) tanda tangan;
c) nama jabatan di bawah nama lengkap dengan huruf italic;
d) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
e) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
f) Inisial: xxx/yyy, terdiri dari 2-3 huruf inisial dari pembuat konsep surat (xxx) dan pengetik
surat (yyy)
Format Naskah Surat Dinas
2. Memo Internal
Bentuk dan susunan Memo Internaladalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Kop Memo Internal terdiri atas logo RS Royal di sisi kiri atas kertas surat, TANPA Tagline
ataupun alamat di bagian bawah kertas surat;
b) Kata Memo Internalditulis di kiri dengan hurufkapital dan jenis Font Arial 16, Bold;
c) Kata Kepadadan Dariditulis di sebelah kiri, Nama Pejabat penerima mau pun penulis
Memo Internal ditulis dengan huruf tebal diikuti Nama Jabatan yang dipisahkan dengan
titik tanpa spasi diantara nama pejabat dan nama jabatan (contoh = Kepada : Sugeng
Ristanto.Wakil Direktur, atau Dari : Dwi Putri.Manajer Keuangan);
d) Penomoran Memo Internal
001.MI-DIR.12.13

Tahun penerbitan surat

Bulan penerbitan surat

Singkatan untuk jenis

memo internal

Nomor urut penerbitan surat

Untuk Memo Internal, kodesingkatan masing-masing Unit Kerja :

- Direksi : MI-DIR
- SDM : MI-SDM
- Umum : MI-GA
- Marketing & Hubungan Pelanggan : MI-MCR
- Keuangan : MI-KEU
- Rekam Medis : MI-RM
- Instalasi Farmasi : MI-FAR
- Instalasi Gawat Darurat : MI-IGD
- Instalasi Kamar Bedah : MI-IKB
- Kamar Bersalin : MI-VK
- Kamar Bayi : MI-NEO
- Rawat Inap : MI-RI
- Rawat Jalan : MI-RJ

e) Tanggal ditulis disebelah kiri;

f) Prioritas dan Sifat ditulis disebelah kiri;

2) Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.

3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tanda tangan pejabat,
b) nama lengkap,
c) nama jabatan, huruf italic
d) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
Format Naskah Memo Internal
3. Lembar Disposisi
Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Agenda Nomor;
2) Tanggal diterimanya surat;
3) Surat dari;
4) Nomor surat;
5) Tanggal surat;
6) Catatan.

Format Lembar Disposisi

4. Daftar Hadir
Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
a) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar naskah;
b) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan Daftar Hadir sebelah kiri.
2) Isi Daftar Hadir terdiri atas :
a) Kolom nomor urut;
b) Kolom nama;
c) Kolom jabatan;
d) Kolom tanda tangan/paraf;
Format Daftar Hadir
5. Notulensi
Bentuk dan susunan notulensi adalah sebagai berikut.
1) Kepala
a) Pada bagian tengah kertas berisi kata notulensiyang ditulis dengan huruf kapital;
b) Sebelah kiri di bawah kata risalah berisi jenis rapat, hari / tanggal, waktu, dan tempat;
2) Notulen berisi uraian tentang pokok bahasan, usulan / keputusan rapat, target waktu
penyelesaian, PIC (person in charge/penanggungjawab) dan keterangan.
3) Kaki notulen memuat :
a) nama jabatan dan nama jelas pimpinan rapat,
b) nama jabatan dan nama jelas pembuat notulen.

Format Notulensi
6. Surat Perintah Perjalanan Dinas
Bentuk dan susunan surat perintah perjalanan dinasadalah sebagai berikut.
1) Kepala
a. Kop surat dinas terdiri atas logo RS Royal;
b. Kata Surat Perintah Perjalanan Dinasditulis dengan huruf kapital diletakkan ditengah
margin.
c. Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah perjalanan dinas.
d. Penomoran Surat Perintah Perjalanan Dinas
001.02.SPPD.2013

Tahun penerbitan surat

Singkatan surat perintah perjalanan dinas

Bulan penerbitan surat

Nomor urut penerbitan

surat berdasarkan jenis

2) Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kalimat Direktur RSRoyal, menugaskan kepada :diletakkan di
sebelah kiri, diikuti :
- Nama lengkap pegawai yang mendapat tugas/perintah
- Jabatan pegawai yang mendapat perintah
- Tujuan
- Keperluan
- Berangkat (Tanggal)
- Kembali (Tanggal)
- Lama perjalanan dinas
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas :
a) Tanda tangan instansi yang dituju diletakkan sebelah kiri,
b) Nama lengkap dibawah tanda tangan instansi yang dituju,
c) Tempat dan Tanggal surat perintah perjalanan dinas diletakkan disebelah kanan,
d) Tanda tangan pejabat yang memerintahkan disebelah kanan dibawah Tempat dan
Tanggal
e) Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat
f) Stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan
 Format Naskah Surat Perintah Perjalanan Dinas

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 002.10.SPPD.2013

Direktur RS Royal, menugaskan kepada :

1. Nama : Siti Mariyah,SE

Jabatan : Manager SDM

2. Tujuan HOTEL SAHID SURABAYA

Jl. Sumatera 1-7 Surabaya

3. Keperluan PERTEMUAN KOORDINASI LINTAS PROGRAM &

LINTAS SEKTOR DALAM UPAYA PENINGKATAN
MUTU SDM RUMAH SAKIT DI BAKORWIL IV

4. Berangkat 15 Oktober 2013

5. Kembali 16 Oktober 2013

6. Lama perjalanan dinas 2 (dua) hari

7. Rincian biaya : ----

Surabaya, 14 Oktober 2013

Mengetahui : Direktur RS Royal

Instansi yang dituju :

Dr. dr. Tahan P. Hutapea, SpP, DTCE, MARS

( )
 LAPORAN TUGAS PERJALANAN DINAS
RS ROYAL

Surat Perintah Perjalanan Dinas Direktur

I Dasar RSRoyal tanggal 14 Oktober 2013,
No.002.10.SPPD.2013

II. Maksud & Tujuan

III Waktu Pelaksanaan

IV. Nama Petugas

V. Alamat Tujuan

Materi yang diterima /

VI.
kegiatan yang dilakukan

VII. Saran Bagi RS Royal

VIII. Lain-lain

Catatan:
1. Bila kolom isian tidak cukup, silakan ditulis dalam lembar tambahan tersendiri dan dilampirkan bersama formulir
laporan ini.
2. Setelah diisi lengkap, formulir ini dikembalikan kepada Manager SDM untuk dijadwalkan presentasi dihadapan
rapat manager dan unit kerja terkait

Surabaya, ……………………………….……

Pelapor,

( …………………………………)
 BIAYA PERJALANAN DINAS
Atas SPPD No : 002.10.SPPD.2013

I Pejabat yang berwenang memberi Dr. dr. Tahan P Hutapea, SpP, DTCE, MARS
perintah Direktur RS Royal
II Karyawan yang mendapat perintah

III. Tingkat Perjalanan Dinas A B C

IV. Maksud Perjalanan Dinas

Tempat Berangkat
Tempat Tujuan
Tanggal Berangkat s/d Kembali
Transportasi yang digunakan
Fasilitas Penginapan yang Paket Panitia Biaya Sendiri
digunakan/lama menginap
V Biaya-biaya: Prakiraan Realisasi Sisa/Kekurangan
1. Biaya Transportasi PP
2. Biaya Transportasi Dalam Kota
Tujuan
3. Biaya Penginapan
4. Biaya Makan
5. Uang Saku Harian
6. Biaya Gangguan Kesehatan Darurat*)
7. Biaya lain-lain*)
TOTAL
JUMLAH DANA YANG DIBAWA
JUMLAH DANA YANG DIKEMBALIKAN