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Eventos Individuales -Cara A Id Evento

Información General

Fecha Notificación Semana Epidemiológica Año Nombre Entidad

Identificación del Paciente

Tipo Doc Identificación Fecha Nacimiento Edad Medida Edad Sexo

Primer Nombre Segundo Nombre Primer Apellido Segundo Apellido

Dirección Residencia Localidad Barrio Teléfono

Pertenencia Étnica Grupo Poblacional Ocupación Tipo Aseguramiento

Entidad Administradora Estado Civil Nivel Educativo

Tipo Doc Pertenencia Étnica Grupo Poblacional Tipo Aseguramiento Estado Civil Nivel Educativo

1. CNV 1. Indígena 1. Desplazado 1. Contributivo 1. Soltero (a) 1. No fue a la escuela 10. Universidad completa
2. RC 2. ROM 2. Responsabilidad penal 2. Subsidiado 2. Casado (a) 2. Preescolar 11. Postgrado incompleto
3. TI 3. Raizal 3. Menor con medida de protección 3. Vinculado 3. Divorciado (a) 3. Primaria incompleta 12. Postgrado completo
4. CC 4. Palenquero 4. Habitante de la calle 4. Régimen Especial 4. Separado (a) 4. Primaria completa 99. Sin dato
5. CE 5. Mulato 5. Otros grupos poblacionales 5. Particular 5. Viudo (a) 5. Secundaria incompleta
6. PA 6. Afro colombiano 6. En condición de desplazamiento 6. Medicina Prepagada 6. Unión Libre 6. Secundaria completa
7. MSI 7. Ninguno 7. Reinsertado 99. Sin dato 7. Técnico post-secundaria incompleto
8. ASI 8. Persona en condición de discapacidad 8. Técnico post-secundaria completo
9. Situación de desplazamiento 9. Universidad incompleta
Notificación

Municipio Área Proc. Fecha Notificación Fecha Consulta Clasif. Caso

Hospitalizado Condición Final Fecha Defunción Nombre Profesional Ajustado

Datos básicos adicionales Eventos Individuales - Cara B

Tipo Afiliado SED Nivel Sisben Atención

Conformación Familiar Situaciones Especiales Mujer Gestante

Solo(a) Madre Madrastra Pareja Abuelos Discapacidad

Padre Padrastro Hermanos Hijos Otros Identidad Género

Tipo Afiliado Nivel Sisben Atención

A. Adicional D. Afiliado 1. Nivel I 4. Nivel IV 1. Consulta directa 4. Búsqueda


B. Beneficiario E. Asegurado 2. Nivel II 5. No Aplica 2. Consulta indirecta
C. Cotizante F. Cabeza de familia 3. Nivel III 3. Remisión

Situación de Violencia

Emocional Fisica Sexual Económica Negligencia Abandono


Lugar de Ocurrencia
¿Ocurrio Antes?
Explotación Sexual

Sexo Edad
1er Agresor
Relación
Drogas

2do Agresor
Relación
Drogas

3er Agresor
Relación
Drogas

4to Agresor
Relación
Drogas

5to Agresor
Relación
Drogas

Lugar de Ocurrencia Relación

1. Hogar 1. Padre 9. Otro familiar


2. Vía Pública 2. Madre 10. Conocido
3. Establecimiento Público 3. Padrastro 11. Desconocido
4. Sitio de Trabajo 4. Madrastra 12. Docentes
5. Sitio de Estudio 5. Hermano (a) 13. Administrativos
6. Otro 6. Pareja 14. Estudiantes
7. Hijo (a) 15. Mujer gestante
8. Abuelo (a)
En el momento de la atención presenta: Manejo en la institución:
Hematomas o moretones Atención médica

Dolores corporales Asesora psicológica

Fracturas Asesória legal

Tristeza o llanto Protección

Angustia nerviosismo Orientación

Problemas para dormir


Remisión
Otros problemas
Otra atención

Seguimiento del caso


Donde se Detecto el Caso Valoración Riesgo Vital

Empresa responsable del seguimiento

Fecha de inicio seguimiento


¿Se programó Visita domiciliaria?
Fecha programación visita
¿Se realizó visita domiciliaria?
Fecha visita domiciliaria

Donde se detectó el caso? Valoración Riesgo Vital

1. Consulta Externa 1. Alto


2. Urgencias 2. Medio
3. Línea 106 3. Bajo
4.Centro Educativo 4. Ninguno
5. Reporte Comunitario
6. Otro
¿Se realizó Remisión Inicial? Donde Remisión Inicial - Centro Zonal ICBF

- Comisaría de Familia

- CURN

- Medicina Legal

- Paquete de Salud Mental

- Otra Institución

Actividad de Seguimiento Caso Cerrado en

- No Aplica - Cumplimiento en atencion integral en salud

- Seguimiento Telefónico - Inicio de judicialización

- Visita Domiciliaria - Atención integral en curso

- Monitoreo a la Entidad - Cumplimiento en taencion integral en salud e Inicio de judicializacion

Caso Fallido Fecha cierre de caso

Observaciones