Purwokerto, 1 November 2016

Yth. Kepala DIKLIT Rumah Sakit Margono Soekarjo

di Purwokerto

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayu Aji Pamungkas

NIM : : G4A016017

Bermaksud meminta izin untuk tidak mengikuti stase anastesi yang dilaksanakan pada tanggal 5
Desember – 6 Januari 2017 dengan alasan akan melaksanakan ibadah umrah yang akan dilaksanakan
pada :

Tanggal : 21 – 31 Desember 2016

Tempat : Makkah, Arab Saudi

Demikian surat izin ini saya sampaikan dan dibuat dengan sebenarnya, atas perhatian dan
kebijaksanaanya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Orang tua Hormat saya,

Tuti Pratnawati Bayu Aji Pamungkas

Tembusan :

1. Kepala PPDTP Fakultas Kedokteran UNSOED