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CURSO DE EPIDEMIOLOGIA

Julio Manuel Ruiz Olano. Médico Especialista en Epidemiología de Campo


Docente Contratado por UAP

2018- 2B
VI
II
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y
FORMAS DE EXPRESAR EL PRONÓSTICO
2018- 2B
VI
II
UNIDAD DIDÁCTICA II

Medición de Indicadores de Salud y Fundamentos de la Epidemiología.


Velocidad de dispersión con que la enfermedad se encuentra en la
comunidad. Historia natural de la enfermedad y las formas de expresar
el pronóstico.
CAPACIDADES A LOGRAR

Al finalizar la clase el estudiante conoce y aplica las nociones básicas y


conceptuales sobre la validez y fiabilidad de las pruebas diagnósticas y
de cribado o tamizaje; e indicadores poblacionales de dispersión de la
enfermedad en la comunidad, y la historia natural de la enfermedad y
las formas de expresar el pronóstico.
CONTENIDO ACTITUDINAL

 Participa activamente en el desarrollo de las clases de manera


individual y grupal.

 Evita llegar fuera de hora a clases, para no interrumpir al docente ni a


sus compañeros.
CONTENIDOS TEMÁTICOS

1. Introducción. 7. Ejemplo de utilización de tablas de

2. Tasa de letalidad. vida.

3. Indice personas – años. 8. Efectos aparentes sobre el

4. Supervivencia a 5 años. pronósticos de las mejoras


diagnosticas.
5. Supervivencia observada.
9. Mediana de la supervivencia.
6. Cálculo de una tabla de vida.
10. Supervivencia relativa.
7. Método de Kaplan –Meier.
11. Generalización de los datos de
8. Suposiciones empleadas para usar
supervivencia.
tablas de vida.
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD Y
FORMAS DE EXPRESAR EL PRONÓSTICO

Gordis L: Epidemiología, 5ta. Edición. España. Elservier, 2014.


By Leon Gordis, MD, MPH, DrPH, Professor, Department of Epidemiology, Johns Hopkins School of Hygiene and Public Health, Professor of Pediatrics, Johns Hopkins
School of Medicine, Baltimore, MD
INTRODUCCIÓN
CUANTIFICACIÓN DE LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Importancia
1. Describir la gravedad de una enfermedad:
 Establecer prioridades en los servicios clínicos.
 Establecer programas de salud pública.

2. Resolver preguntas acerca del pronóstico de los pacientes.


3. Establecer la línea basal de la historia natural:
 Comparar resultados de nuevos tratamientos con los antiguos.
CUANTIFICACIÓN EL TIEMPO DE SUPERVIVENCIA

Idealmente,
 Desde el comienzo de la enfermedad.
No es posible porque el momento del inicio biológico en un individuo es
desconocido.

 Contar desde el momento en el que comienzan los síntomas y signos


Tiene una gran variabilidad subjetiva al medir la duración de la supervivencia.
CUANTIFICACIÓN DEL TIEMPO DE SUPERVIVENCIA

Generalmente,
 Se cuenta desde el momento del diagnóstico.
 Fallecido antes de ser diagnosticado, es excluido del recuento.

 Debe tenerse en cuenta:


 No se cuenta con la prueba patognomónica para la enfermedad.
 El aislamiento de microorganismo, solo para enfermedades infecciosas.
 Enfermos subclínicos y enfermedades no transmisibles.
 Buscar la confirmación tisular.
 La cefalea, lumbalgia y dismenorrea, no tienen confirmación tisular específica.
LA HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD DE UN PACIENTE

Pre-clínica Clínica

Signos Comienzo Comienzan los


Búsqueda de
patológicos de biológico o signos y
asistencia Diagnóstico Tratamiento
la enfermedad. tisular de la síntomas de la
médica
Si se busca enfermedad enfermedad

RESULTADOS
 Curación.
Horizonte clínico  Control.
 Discapacidad.
 Muerte.

Elaborado por: Julio Manuel Ruiz Olano, Médico Epidemiólogo de Campo. Docente contratado. Universidad Alas Peruanas. Lima. Perú. 2017.
ESTIMACIÓN DEL PRONÓSTICO
Se expresa en función

De las muertes debidas a la enfermedad


Estimación del pronóstico
De los que sobreviven a la enfermedad

1. Es el intervalo desde:
 El diagnóstico hasta la recurrencia de la enfermedad o
 El diagnóstico hasta el momento en el que aparece la afección funcional,
discapacidad o cambios en la calidad de vida del paciente.
2. El punto final, del proceso de estimación del pronóstico es la muerte.
Elaborado por: Julio Manuel Ruiz Olano, Médico Epidemiólogo de Campo. Docente contratado. Universidad Alas Peruanas. Lima. Perú. 2017.
TASA DE LETALIDAD
LA TASA DE LETALIDAD

 Primera forma de expresar el pronóstico de una enfermedad.


 TL = N° número de personas que mueren por una enfermedad / N° de
personas que tienen la enfermedad.
 El tiempo, esta expresado implícitamente. Es diferente a la tasa de mortalidad.

 La historia natural habitual de la enfermedad y la tasa de letalidad; se


relacionan, al periodo tras el diagnóstico durante el que cabria esperar
que el paciente falleciera.
 Es apropiada para enfermedades agudas de corta duración.
INDICE PERSONAS - AÑOS
ÍNDICE PERSONAS - AÑOS

 Expresa mortalidad.
 Es N° de muertes dividido entre las personas-años que ha sido
observado el grupo.
 La unidad, es personas-años.
 Ejemplos:
1. El N° de personas-años para 02 personas, cada una de las cuales es observada durante 5 anos,
es igual al de 10 personas-años.
2. El N° de personas-años para 05 personas, cada una de las cuales es observada durante 2 años,
es igual a 10 personas-años.
EJEMPLOS
CUANTIFICACIÓN DEL ÍNDICE PERSONAS – AÑOS DE OBSERVACIÓN
1er. Ejemplo:
Dos personas, cada una de ellas observada durante 5 años = 10 p-a.



3° 2do. Ejemplo:

4° Cinco personas, cada una de ellas observada durante 2 años = 10 p-a.

Año del diagnóstico

¿Cuántas personas – año de observación se pueden cuantificar en el gráfico?


ÍNDICE PERSONAS - AÑOS

 Por tanto, al comparar los dos ejemplos:


 Cabria esperar más muertes en el ejemplo de las 05 personas
observadas durante 2 años que en el ejemplo de las dos personas
observadas durante 5 años, debido a la cercanía con el periodo de
mayor riesgo de la enfermedad.
EJEMPLOS
CUANTIFICACIÓN DEL ÍNDICE PERSONAS – AÑOS DE OBSERVACIÓN
1er. Ejemplo:
Dos personas, cada una de ellas observada durante 5 años = 10 p-a.



3° 2do. Ejemplo:
Cinco personas observadas, no llegan a cumplir 2 años = 05 p-a.
4° †
Periodo de mayor riesgo de la enfermedad, hasta 20 meses.
5° †
Pueden presentarse muertos.

Año del diagnóstico

¿Cuántas personas – años de observación se pueden cuantificar en el gráfico?


ÍNDICE PERSONAS - AÑOS

 El problema de utilizar el índice personas-años, es que se asume que


cada persona-año es equivalente al resto de personas-años (es decir,
que el riesgo es el mismo en cualquier personas-años observado).
 Sin embargo, esto no es siempre así.
 Resulta útil como denominador de tasas de acontecimientos en
muchas situaciones, como en ensayos clínicos aleatorizados y estudio
de cohortes.
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

 Es el porcentaje de pacientes que están vivos 5 años después del


comienzo del tratamiento o 5 años después del diagnóstico.
 En la historia natural de cualquier enfermedad, no se produce cambio
biológico significativo de forma abrupta a los 5 años del diagnóstico o
tratamiento.
 Se usa para evaluar tratamientos del cáncer. La mayoría de las muertes por
cáncer se producen durante este periodo tras el diagnóstico.
 Se ha utilizado como índice de éxito del tratamiento del cáncer.

 Es otra medida empleada para expresar el pronóstico.


EJEMPLO
USO DEL ÍNDICE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
COMO MEDIDA DE ÉXITO TERAPÉUTICO
Paciente con cáncer de mama sintomático Diagnóstico y
Inicio biológico tratamiento por inicio
de la de signos y síntomas Muerte
enfermedad

¿Debe ser considerado como un éxito el tratamiento sobre el cáncer?


Supervivencia de 2 años
NO

Porque, la supervivencia de la paciente después del diagnóstico, fue 2 años.


EJEMPLO
USO DEL ÍNDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
COMO MEDIDA DE ÉXITO TERAPÉUTICO
DDTT por inicio
Paciente con cáncer de mama asintomático.
de
Comienzo biológico Detección, Diagnóstico y Tratamiento Temprano (DDTT)
sintomatología
de la enfermedad mediante una Prueba de Cribado Muerte

Adelanto del momento del


diagnóstico

¿Debe ser considerado como éxito terapéutico


del tratamiento para el cáncer? Supervivencia de 5 años

NO. Porque, sólo hubo un incremento del intervalo entre la detección, diagnóstico y tratamiento y su
muerte debido al diagnóstico precoz realizado en el 2005, el tratamiento no retrasó la fecha de
muerte de la paciente.
EXPLICACIÓN DEL EJEMPLO
ÍNDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

 El intervalo entre la DDT temprano o precoz en 2005 y el momento habitual del diagnóstico
tardío que fue en 2008; se denomina “adelanto en el momento del diagnostico”.
 Es engañoso concluir que, teniendo en cuenta la supervivencia a 5 años de la paciente, el
resultado del segundo escenario es mejor que el del primero, porque no se ha producido un
cambio en la historia natural de la enfermedad, como refleja el año en el que se produjo la
muerte.
 Este tipo de sesgo: “adelanto en el momento del diagnóstico”; debe tenerse en cuenta al
evaluar programas de cribado antes de concluir que este es beneficioso para aumentar la
supervivencia.
EJEMPLO
ÍNDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

Para un grupo de pacientes que fueron diagnosticados hace menos de 5


años, el índice de supervivencia a 5 años, no es una medida apropiada;
porque se necesitan que los pacientes hayan sido observados 5 años
para calcular la supervivencia a 5 anos.
EJEMPLO
ÍNDICE DE SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS
Los índices de supervivencia a 5
años de ambas poblaciones son
idénticas, las culminan en 10%;
pero se observa que la
supervivencia para los pacientes
El 65% fallecen entre el 3er y 4to año.
3er año = 35%
4to año = 30%
de la población A durante los 5
años, es mejor debido que los
El 70% han
fallecido en el fallecimiento se presentan hacia
1er año.
El 10% llega a los 5 años
el 5to año de observación.
SUPERVIVENCIA OBSERVADA
ESTUDIO HIPOTÉTICO
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DE PACIENTES DEL 2000 AL 2004 Y
SEGUIDOS HASTA EL 2005 (NINGUNA PÉRDIDA DE SEGUIMIENTO)
REESTRUCTURACIÓN DE LOS DATOS DE SUPERVIVENCIA TABULADA POR
AÑOS DESDE EL INICIO DEL TRATAMIENTO
(NINGUNA PÉRDIDA DE SEGUIMIENTO)

Análisis de la probabilidad de
supervivencia en cada año de
estudio:
Px1 = 197 / 375 = 0,525 * 100 = 52,5%

Px2 = 71 / (197 – 43) = 0,461 * 100 = 46,1%

Px3 = 36 / (71 – 16) = 0,655 * 100 = 65,5%

Px4 = 16 / (36 – 13) = 0,696 * 100 = 69,6%

Px5 = 8 / (16 – 6) = 0,800 * 100 = 80,0%

375 197 71 36 16 8
PROBABILIDAD ACUMULADA DE SOBREVIVIR
DIFERENTES PERIODOS DE TIEMPO

Probabilidad de sobrevivir 1 año = Px1 = 0,525 * 100 = 52,5%

Probabilidad de sobrevivir 2 años = Px1 * Px2 = 0,525 * 0,461 = 0,242 * 100 = 24,2%

Probabilidad de sobrevivir 3 años = Px1 * Px2 * Px3 = 0,525 * 0,461 * 0,655 = 0,159 * 100 = 15,9%

Probabilidad de sobrevivir 4 años = Px1 * Px2 * Px3 * Px4 = 0,525 * 0,461 * 0,655 * 0,696 = 0,110 * 100 = 11,0%

Probabilidad de sobrevivir 5 años = Px1 * Px2 * Px3 * Px4 * Px5 = 0,525 * 0,461 * 0,655 * 0,696 * 0,800 = 0,088 * 100 =
8,8%

Conclusión: La probabilidad de sobrevivir al cabo de 5 años de


tratamiento es 8,8%.
CÁLCULO DE UNA TABLA DE VIDA
ELABORACIÓN Y CÁLCULO DE UNA TABLA DE VIDA
MÉTDO DE KAPLAN - MEIER
EL MÉTODO DE KAPLAN-MEIER
(ELABORACIÓN Y CÁLCULO)
EL MÉTODO DE KAPLAN-MEIER

Es útil, cuando se dispone de información acerca del momento exacto


de la muerte.

Aunque el método es adecuado para estudios con pocos pacientes, hoy


día es usado y aplicable a grupos de datos extensos con el uso de
programas estadístico computarizados.
SUPOSICIONES EMPLEADAS AL USAR TABLAS DE
VIDA
1RA. SUPOSICIÓN EMPLEADAS AL USAR TABLAS DE VIDA

Se supone que en estudios de corta duración, en los que no se han


producido cambios seculares o en el tiempo en la:
 Mejoras en la eficacia del tratamiento.
 Supervivencia a lo largo del tiempo (meses / años).

En estudios de muchos años, esta suposición puede no ser valida, porque los
tratamientos y los métodos de diagnóstico pueden haber mejorado.
2DA. SUPOSICIÓN EMPLEADAS AL USAR TABLAS DE VIDA

 Se refiere al seguimiento de las personas incorporadas al estudio y


que se pierden a lo largo del tiempo.
 Entonces, suponemos que la experiencia de supervivencia de las
personas que se perdieron en el seguimiento es la misma que la
experiencia de los que continuaron en el estudio.
 Cuando esta perdida de la población de estudio es grande, los
resultados pueden perder validez.
2DA. SUPOSICIÓN EMPLEADAS AL USAR TABLAS DE VIDA

Motivos de la perdida de pacientes durante el estudio:


 Pueden morir.
 Cambio de residencia.
 Búsqueda de asistencia médica en otro CS.
 Curación de la enfermedad y desaparece.
 Sensación de bienestar o sentirse bien.
 En general, se desconocen los motivos reales de las perdidas en los pacientes en
seguimiento u observación.
EJEMPLO DE UTILIZACIÓN DE UNA TABLA DE VIDA
SUPERVIVENCIA DE NIÑOS DE 0 A 19 AÑOS CON LEUCEMIA
LINFOCÍTICA AGUDA POR RAZA ÁREA METROPOLITANA DE BALTIMORE,
1960-1975

Fuente: Szklo M, Gordis L, Tonasda J, et al: The changing survivorship of white and black children with leukemia. Cancer 42:59-66, 1978. Copyright © 1978 American
Cancer Sodety. Reproducido con autorizad6n de Wiley-Liss, Inc., una filial de John Wiley & Sons, Inc.
SUPERVIVENCIA DE NIÑOS DE 0 A 19 AÑOS CON LEUCEMIA
LINFOCÍTICA AGUDA POR RAZA ÁREA METROPOLITANA DE BALTIMORE,
1960-1975

Niños blancos Niños negros


SUPERVIVENCIA DE NIÑOS DE 0 A 19 AÑOS CON LEUCEMIA
LINFOCÍTICA AGUDA POR RAZA ÁREA METROPOLITANA DE BALTIMORE,
1960-1975
La leucemia aguda es mas grave en los negros debido a:
 El diagnóstico puede ser realizado tardíamente, la enfermedad se
encuentra mas avanzada.
 La diferencia racial (genética), una forma mas agresiva y rápidamente
progresiva de la enfermedad.
 Motivos económicos.
 La explicación definitiva no esta clara todavía.
EFECTOS APARENTES SOBRE EL PRONÓSTICO DE
LAS MEJORAS DIAGNOSTICAS
EFECTOS APARENTES SOBRE EL PRONÓSTICO DE LAS
MEJORAS DIAGNÓSTICAS

Uso de tablas de vida del cálculo e interpretación:


1. En la que No se ha producido mejora en la eficacia del tratamiento a
lo largo el tiempo que duró el estudio.
2. Es el posible efecto de las mejoras en los métodos de diagnóstico a
lo largo del tiempo.
EFECTOS APARENTES SOBRE EL PRONÓSTICO DE LAS
MEJORAS DE LA TÉCNICA DIAGNÓSTICA

 Como resultado de las mejoras recientes en las técnicas diagnósticas.


 Ejemplo: se pueden detectar precoz o tardíamente micro metástasis en los
pacientes con un cáncer.
 Situación que lleva a:
 Cambiar los criterios de clasificación de los estadios para los pacientes con micro
metástasis (están en estadio II), además del pronóstico de los pacientes con micro
metástasis es peor que el de los otros pacientes del estadio I.
 La tasa de letalidad de los pacientes del estadio I parece haber disminuido.
MEDIANA DE LA SUPERVIVENCIA
MEDIANA DE LA SUPERVIVENCIA

 Es otra forma de expresar el pronóstico.


 Se define como el periodo de tiempo en el que sobrevive la mitad de
la población del estudio.
 Se debe usar la mediana de supervivencia en vez del tiempo medio de
supervivencia.
MEDIANA DE LA SUPERVIVENCIA

 La mediana de supervivencia ofrece dos ventajas sobre la


supervivencia media.
I. Se ve menos afectada por los extremos.
La media se ve muy afectada incluso por un solo valor extremo. Una o dos
personas con un tiempo de supervivencia muy prolongado podrían afectar
significativamente a la media, incluso aunque todos los otros tiempos de
supervivencia fuesen mucho mas cortos.
MEDIANA DE LA SUPERVIVENCIA

 La mediana de supervivencia ofrece dos ventajas sobre la


supervivencia media.
II. Si se utiliza la supervivencia media, se debe observar todas las muertes del
estudio antes de poder calcular la media.
Sin embargo, para calcular la mediana de supervivencia, sólo debemos
observar las muertes de la mitad del grupo.
SUPERVIVENCIA RELATIVA
LA SUPERVIVENCIA RELATIVA

 Se define, como el cociente entre la supervivencia observada y la supervivencia


esperada:
Fórmula:
Supervivencia relativa = Supervivencia observada en personas con la enfermedad “Z” /
Supervivencia esperada si la enfermedad “Z” no estuviese presente * 100

 Sirve para comparar la supervivencia observada en personas con una enfermedad


“Z” con la supervivencia esperada en personas sin la enfermedad “Z”.
 Es mayor que la supervivencia observada.
LA SUPERVIVENCIA RELATIVA

¿Podría hallar la supervivencia esperada por cada grupo de edad?


GENERALIZACIÓN DE LOS DATOS DE
SUPERVIVENCIA
CINCO FORMAS DE EXPRESAR EL PRONÓSTICO

1. Tasa de letalidad
2. Supervivencia a los 5 años
3. Tasa de supervivencia observada
4. Mediana de supervivencia
5. Tasa de supervivencia relativa
GENERALIDADES DE LOS DATOS DE SUPERVIVENCIA

 La historia natural y el pronóstico de la enfermedad se relacionan con


la selección de los pacientes para un estudio.
 Para tomar una decisión lógica acerca del tratamiento a usar.
 Los resultados procedentes de clínicas, difieren uno a otros debido a
la selección de la población de estudio.
 GENERALIDADES DE LOS DATOS DE SUPERVIVENCIA

 En los estudios poblacionales, este tipo de variación con respecto a


los resultados se ve reducida por la selección de la población.
 Los estudios realizados en un sólo hospital o clínica, pueden carecer
de valor debido a los sesgos de selección, y esta posibilidad siempre
debe tenerse en cuenta cuando se interpretan los hallazgos y su
potencial generalización (inferencia) de sus resultados.
MUCHAS GRACIAS
JULIO MANUEL RUIZ OLANO.
Médico Especialista en Epidemiología de Campo.
Prevención y Control de IAAS.
Control de Enfermedades Infecciosas

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