STIKER PASIEN

APPENDICTOMY INTEGRATED CARE PATHWAY

Indikasi inklusi: Appendisitis akut pada pasien dewasa tanpa komplikasi

Diagnosis : Berdasarkan Skor Alvarado ≥ 8, Darah rutin : Leukositosis 10.000 – 18.000/mm3,
hitung jenis bergeser ke kiri (jumlah leukosit immature meningkat). Neutrofil
meningkat sampai 75%.

CARA PENGGUNAAN

1. Seluruh staf yang akan menggunakan ICP harus menuliskan nama, jabatan, no. telepon, dan
tanda tangan.
2. Jika anda akan mencatat intervensi yang sesuai dengan ICP cukup menuliskan initial pada
kolom yang tersedia
3. Jika intervensi diluar dari ICP tulis pada kolom khusus “Catatan Tambahan”
4. Harap mencatat apa yang telah anda kerjakan & berikan ke pasien ke dalam kolom “Catatan”
dan jangan lupa selalu menuliskan inisial, ttd dan jam
5. Seluruh proses harus ditulis secara berurutan untuk mempermudah pekerjaan

Lembar tanda tangan

Semua staf yang menggunakan pathways disarankan untuk mengisi data di bawah ini dengan
lengkap

Nama Jabatan No telepon Tanda tangan

PRA RAWAT Tanggal: ...........................

Page 1 of 7
 STIKER PASIEN

Jam :...........................

Pengkajian Awal
Kesadaran/GCS : .......................... Tensi : …………………………….
Nadi : …………………………
Suhu : ……………………........ BB/TB : ………… kg ……………..cm
Nafas :…………………………. VAS : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Alergi : ..................................................................................................
Riwayat Operasi : ..................................................................................
Keluhan : ..................................................................................................................................................................

Inisial &tanda
tangan
Penjelasan kegiatan perawatan/Dokter Catatan
Waktu

Penjelasan operasi
(Formulir persetujuan operasi)
Penjelaskan prosedur pre dan post op

- Puasa
- Infus
- Anastesi
- Jelaskan rasa nyeri yang dialami
setelah operasi
Konsul dokter anastesi

Cek darah preop lengkap

(DL ,PT,APTT,Gol.darah,Urin lengkap)
Catatan terintegrasi

Page 2 of 7
 STIKER PASIEN

SAAT MASUK RAWAT Tanggal : …………………….

Persiapan Operasi/Dokter
Inisial & TTD /Waktu
Catatan
Spesialis/Perawat/Gizi
Penerimaan pasien baru
Pengkajian Awal Rawat Inap
Checklist formulir pre dan post
operasi

Menghubungi dokter anestesi

Informasi perkiraan jam operasi
Kunjungan dokter ruangan
Formulir Catatan Terintegrasi

Informed Concent Anestesi

Formulir KIE

HARI SAAT OPERASI DILAKUKAN

KAMAR BEDAH
Tanggal :……………….. Jam :………………………

Kamar Bedah/ Perawat Inisial tt/

Catatan
Waktu
Ceklist pre operasi
Pengkajian perawatan bedah
Sign In Surgical Safety Ceklist
Menganjurkan Pasien berdoa
Pasien pindah ke ruang Operasi
Posisikan pasien
Pasang Monitor
Kamar Bedah/ Perawat Inisial tt/
Catatan
Waktu
Pasang Kateter atas indikasi
Cukur
Time Out
Kamar Bedah/ Dokter Inisial tt/
Catatan
Waktu
Anastesi
Pembedahan
Pengambilan sample jaringan
untuk pemeriksaan PA
Kamar Bedah/ Perawat Inisial tt/
Waktu
Catatan
Sign Out
Rapikan pasien
Pemulihan
Pengirim sample jaringan untuk
pemeriksaan PA
Ceklist post operasi

Page 3 of 7
 STIKER PASIEN

PEMULIHAN Tanggal : …………………….

Penilaian klinik/Perawat Inisial &tt/Waktu

Catatan
Oksigenisasi
Penilaian balutan
Kateter dipasang bila ada retensi urin/atas
indikasi di ruangan
Analgesic sesuai dr.Anestesi
Tanda – tanda perdarahan
Keseimbangan cairan
Kriteria pemindahan pasien post
anaesthesia/Dokter Anestesi Inisial &tt/Waktu Catatan

Formulir Kriteria Pulih/Sadar

Cek list setelah operasi

Cek list post operasi/Perawat Inisial &tt/Waktu Catatan

Ceklist Post Operasi

Balance
Rontgen atas indikasi
Catatan

KEMBALI KE RUANGAN Tanggal : …………………….

Inisial &tt/Waktu
Penilaian klinik/Perawat Catatan

Observasi Khusus
Tanda2 vital
Oksigenisasi
Mual atau muntah Ada / Tidak*
Pengkajian Ulang Nyeri
Pengkajian Resiko Jatuh
Balance cairan
Personal hygine setelah operasi
Kateter dipasang bila ada retensi
urin/atas indikasi di ruangan
FARMASI *
Cairan RL 1500cc/24jam
Antibiotik: Ceftriaxon 2x500 mg
Obat Analgetik tergantung
dr.Anestesi

Page 4 of 7
 STIKER PASIEN

KEMBALI KE RUANGAN Tanggal : …………………….

CATATAN TAMBAHAN
PERAWAT DOKTER

POST OPERASI HARI I Tanggal : …………………….

Observasi/Dokter Inisial tt/Waktu Catatan

Resiko Jatuh
Bising usus
Vital sign
Mual/muntah
Urine yang keluar
Observasi perdarahan
Istirahat & tidur cukup
Makan Biasa
Inisial &tt/Waktu
Treatment/Perawat Catatan

Observasi Nyeri
Balance Cairan
Flatus *Ya/Tidak
Tanda2 vital
Personal Hygine
Mobilisasi ringan
Inisial &tt/Waktu
Diit/Ahli gizi Catatan

Makan biasa

FARMASI
Aff Infus di ganti IV Plug
Antibiotik injeksi
Analgetik di ganti oral
Page 5 of 7
 STIKER PASIEN

POST OPERASI HARI KE-2 Tanggal : ……….…..……..

Observasi/Dokter Inisial &tt/Waktu Catatan

Penilaian Nyeri
Vital sign
Mual/muntah
Urine yang keluar
Observasi perdarahan
Istirahat & tidur cukup
Inisial &tt/Waktu
Treatment/Perawat Catatan
Observasi Nyeri
Observasi Resiko Jatuh
Tanda2 vital
Mual/muntah
Personal Hygiene Mandiri/dibantu
Support untuk mobilisasi
Diit/Ahli gizi Inisial &tt/Waktu Catatan

Minum dan makan biasa

FARMASI
IV Plug
Antibiotik injeksi
Analgetik di ganti oral

POST OPERASI HARI KE 3 Tanggal : …………………

Observasi/Dokter Inisial &tt/Waktu Catatan

Penilaian nyeri
Resiko Jatuh
Vital sign
Mual/muntah
Urine yang keluar
Observasi perdarahan
Istirahat & tidur cukup
Rencana kepulangan
pasien/Dokter
Keadaan umum membaik Ya / Tidak
Waktu control hari ke 5
Resume Medis
Penilaian klinik/Perawat Inisial &tt/Waktu Catatan

GV di poli saat kontrol Evaluasi :

Persiapan Pasien Pulang

Resume Keperwatan
Kartu Kontrol
Inisial &tt/Waktu
Diit/Ahli gizi Catatan

Page 6 of 7
 STIKER PASIEN

Diit Makan Biasa

FARMASI
Cefixime tablet 2x100mg
Asam Mefenamat 3x500mg
Penyerahan obat pulang oleh
Farmasi

Page 7 of 7