ACTA DE ENTREGA DE EPPS

REMOCION DE SUELOS PAD A

AREA: SSOMA CODIGO: AEEPP-F014-SG
Fecha: 25/02/19 Revisión: Pagina: 1 de 1

DATOS DE LA EMPRESA
RAZON SOCIAL: NRO RUC:
DOMICILIO: ACTIVIDAD ECONOMICA:
Direccion, Dist ., Prov., Dep.
LUGAR DE ENTREGA DE LOS EPPs:
ACTIVIDAD A REALIZAR : Revejetacion

NRO TRABAJADORES: ___ de ___

PROYECTO:
NOTA: Este formato debera ser llenado Sin
remarcaciones, sin correcciones, sin borraduras
UNID FECHA DE FECHA DE
NRO CONCEPTO DESCRIPCION DEL EPP CANT OBSERVACION
MEDID ENTREGA RENOVACION
1 Casco
2 CABEZA Cortabiento
3 Barbiquejo
4 Protector facial
5 Bloqueador
ROSTRO
6 Careta de soldador
7 Otros
8 Tipo Tapon
OIDOS
9 Tipo Copa
10 OJOS Lentes (claro/oscuro)
11 Respirador anti gases/humos
12 BOCA Respirador anti polvo
13 Respirador facial
14 Polo manga larga
15 Camisa manga larga
16 Pantalon
17 Poncho de jeve
CUERPO
18 Capotin
19 Pantalon de cuero/gamuza Soldador
20 Mandil de cuero/gamuza
21 Saco de cuero/gamuza Soldador
22 Guantes de Badana/cuero simp/refor
23 Guantes de nitrilo
MANOS
24 Guantes de jebe
25 Guantes para soldar
26 Escarpines de cuero/gamuza
27 Zapatos punta de acero
28 PIES Botas de cuero punta de acero
29 Botas de jebe punta de acero
30 Rodilleras
COLABORADOR:
Yo...................................................…....…………………….......................….., identificado con DNI N°
.......………............. con cargo......................................……………………...….......…, declaro haber recibido los
siguientes Equipos de Protección Personal, haber sido informado de los trabajos y zonas en los que debo
utilizar dicho equipo y haber recibido las instrucciones para su correcto uso.
FIRMA: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A ceptando el co mpro miso , se so licita que:
a. Utilizar este equipo durante la jo rnada de trabajo en las áreas cuya
o bligato riedad de uso se encuentra señalizada.
b. Co nsultar cualquier duda so bre su co rrecta utilizació n, cuidando de su RESPONSABLE DEL REGISTRO
perfecto estado y co nservació n.
c. So licitar un nuevo equipo en caso de pérdida o deterio ro del mismo .
d. A l mo mento de so licitar un equipo de reemplazo , debe entregar el equipo
dañado .