Fecha: febrero 8 del 2019 Hora: 2:34 p.

Historia clínica: 23658792

FECHA DE IDENTIFICACIÓN.

Paciente:

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 21 de octubre de 1957 (61 años)

Natural de Bogotá D.C.

Procedencia de Villavicencio, Meta

Domicilio en Villavicencio, Meta

Teléfono:

Raza: mestiza

Escolaridad: Doctorado

Ocupación: Docente - psicología

Estado civil: Casada

Religión: católica

Grupo sanguíneo: O RH: +

Régimen de seguridad social: Contributivo

Entidad: Sanitas

Viene sin acompañante

Motivo de consulta: Control

Antecedentes familiares:

La mamá falleció de CA de mama el 2009

El papá falleció por Infarto de miocardio en el 1994

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES

 Hábitos:

1. Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y carbohidratos hasta hace 3 años; actualmente
comenta seguir una dieta baja en grasas, sal y harinas.
2. Cigarrillo: Fuma desde los 15 años de edad, aproximadamente medio paquete semanal.
3. Alcohol: Niega consumir y/o haber consumido alcohol
 4. Drogas: Niega consumir y/o haber consumido drogas.
5. Café: Refiere toar café por la mañana todos los días

 ESTILO DE VIDA: La paciente es una persona amable y colaboradora, le agrada ver televisión y
departir con sus familiares
 MEDIO AMBIENTE: Favorable, habita en una casa de cemento, con 7 habitaciones, 6 baños,
sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado,
no poseen teléfono fijo, el núcleo familiar esta formado por 3 personas, con las que mantiene
buena comunicación y relaciones interpersonales, posee mascotas, como perros y aves, refiere
basureros cerca de la vivienda.
 HISTORIA LABORAL: Siempre se ha desempeñado como docente y/o psicoorientador en
distintos colegios.

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes patológicos:

Gastritis por H. pylori desde el 2008, colelitiasis en el 2010

Antecedentes Farmacológicos:

Esomeprazol 40mg cada 24h en ayunas

Antecedentes traumatológicos:

No refiere

Antecedentes quirúrgicos:

Colecistectomía laparoscópica en el 2011

Antecedentes transfusionales:

No refiere

Antecedentes toxicológicos:

Fuma cigarrillo, medio paquete desde hace más de cuarenta años.

Antecedentes alérgicos

Niega alergias a medicamentos

Enfermedades venéreas:

No refiere

Antecedentes ocupacionales:

No refiere

Antecedentes hospitalarios:

Hospitalizada en la clínica de servimedicos en el 2011 por colelitiasis

Antecedentes Gineco-Obstetricos:

Menopausia: Marzo del 2010

G: 2 A: 0 P: 2 C: 0 V: 2 M: 0 G:0

Fecha de la última citología: 23/11/2018

Fecha de la última mamografía: 21/12/2018

INTERROGATORIO POR SISTMEAS:

Síntomas generales: Refiere cansancio, refiere insomnio de conciliación, hace 3 día. Niega debilidad
generalizada, astenia, adinamia, fiebre, perdida de peso y apetito.

Ojos: Refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, dolor,
orzuelos, eritema, exoftalmos, enoftalmos.

Oídos: Refiere escuchar bien sonidos de alta y bajan intensidad. Niega paracusia, hipoacusia,
otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.

Nariz: Refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epistaxis, rinorrea, rinoliquia, dolor,
prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia.

Boca: Niega macroglosia, microglosia, caries, quelitis.

Sistema respiratorio: No se reporta cianosis, sudoración nocturna, no ronca, no a presentando

amigdalitis u otros.

Sistema cardiovascular: No se reporta cianosis, edemas, palpitaciones, dolor precordial u otros.

Sistema digestivo: Niega anorexia, distensión abdominal, vomito, náuseas, diarrea, tenesmo,
prurito nasal. Habito intestinal: 1 vez/día

Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, incontinencia urinaria, cambios en el color y
el olor de la orina. Niega dificultas para la micción.

Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar alteraciones de la marca, niega mialgias,

artralgias, crujido artículos, distonía.

Sistema endocrino: niega perdida de vello, piel seca, irritabilidad, bocio, exoftalmos, piel fría,
intolerancia la frio o al calor, edema duro, hirsutismo, estrías violáceas.

Sistema nervioso: Presenta insomnio, niega parestesias, temblor, convulsiones, tics nerviosos,
somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, lipotimias, desmayos.

EXAMEN FISICO

Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad
aparente concuerda con la edad cronológica; sin alteración en el estado musculo nutricional y
esquelético, con lenguaje coherente y fluido, facie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de
olores desagradable.
TA: 110/70 mph

FC: 82 lpm

FR: 17 resp/min

T°: 37°C

Talla: 1.57 m

Peso: 61Kg

IMC: 24,74 kg/m2

Cráneo: a la inspección no se ven deformidades y hematomas, al palpar no se sienten

hundimientos o crepitancias.

Ojos: pestañas normo implantadas, parpados simétricos, no se presenta estrabismo, reflejo

pupilar presente, conjuntivas normocrómicas, color normal de la esclerótica. Campimetría normal.
Fondo de ojo: retina sin desprendimientos o alteraciones aparentes, no se presencia derrames,
arterias y venas se distingue.

Oídos: ambas orejas normo implantas, color normal, no se presencian secreciones, al momento de
palpar no presenta dolor. Prueba de Rinne +. Otoscopia: no se presencia enrojecimiento y
ulceraciones, no hay presencia de sangrados, secreciones u objetos extraños. Tímpano de color
perla (ambos oídos)

Nariz: no se presencia deformaciones en la nariz, narinas simétricas, al momento de la palpación

no hay presencia de dolor. En la exploración no hay presencia de pólipos o ulceraciones en la
mucosa nasal; mucosa húmeda.

Boca: no se percibe halitosis, no hay presencia de ulceraciones, sangrados en las encías, aspecto
de la lengua normocrómica, no presenta lesiones en ella.

Garganta: no se aprecia enrojecimiento, o lesiones, amígdalas de aspecto normal. Reflejo

nauseoso presente.

Cuello: a la inspección encontramos la tráquea en una posición central, un cuello alto, sin masas o
pigmentaciones que nos llame la atención; al auscultar se escucha pulsos fuertes sin ninguna
anormalidad; no presenta adenopatías, la tiroides no se encuentra inflamada.

Tórax y pulmón: hemitórax simétrico, no se presentan tirajes, nevus aracniformes o pulsaciones

aparentes. En la auscultación se percibe una respiración vesicular, no presencia de ruidos
agregados; percusión resonante. Cirtometría de 6 cm.

Corazón: no hay presencia de soplos, galopes o reforzamientos. ápex del corazón en el quinto
espacio intercostal con línea medio clavicular indica que no presenta cardiomegalia.

Senos: tamaños medianos, son simétricos, pezones normales, color café rojizo, no se palpan
masas, no hay dolor a la palpación, no se perciben adenopatías.
Gastrointestinal: se halla distendido, una cicatriz en el hipocondrio derecho, movimientos
peristálticos 6 por minuto, hígado y bazo de tamaño normal, presencia de dolor al tacto en la
región epigástrica, percusión timpánica.

Genitales: no se examina.

Examen rectal: no se realiza

Neuromuscular: estado de conciencia: consiente, Glasgow 15/15 (O 4, V 5, M 6), orientada en

tiempo y espacio, funciones neurológicas superiores normales. Reflejos 2/4, fuerza 5/5.

ANALISIS: paciente de 61 años de edad con buen estado general, con presencia de síntomas y
signos con posible diagnóstico de gastritis a evaluar.

PARACLINICOS:

 Endoscopia con sedación

 Biopsia de la mucosa gástrica
 Hemograma
 Glicemia (control)

PLAN DE MANEJO:

Mylanta susp 360 ml frasco #1 vía oral durante 2 semanas cada día tomar 1 cucharada antes de las
comidas y una antes de acostarse.

Próxima cita al tener los resultados de los exámenes.