Nomor :-

Lamp : 1 (satu) lembar

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada
Yth. Kepala Dinas Sosial
Kabupaten Sumbawa
Di-
Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ABDUL RAHMAN
Tempat /tgl. Lahir : Seteluk, 15-5-1969
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wira usaha
Agama : Islam
Alamat : RT.002 RW.006 Dsn. Sering Ai Mata Ds. Kerato Kec. Unter
Iwes Kab. Sumbawa
Dengan ini mengajukan permohonan untuk memperoleh rekomendasi dari Bapak sebagai bahan
persyaratan pengangkatan (adopsi) pada pengadilan Agama.

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terimakasih.

Sumbawa Besar, .......,........... 2019

Pemohon,

ABDUL RAHMAN
 PERNYATAAN PENYERAHAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : HERMANTO
Tempat / tgl.lahir : Sumbawa,
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Sering Ai Mata RT 001 RW 005
Pekerjaan : Sopir

Ayah kandung dari :

Nama : anak angkat M. RIZAL TRIYANTO
Tempat / tgl.lahir : 24-07-2006
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Ds. Kerato Kec. Unter Iwes
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

2. Nama : Calon Orang Tua Angkat ABDUL RAHMAN

Tempat / tgl.lahir : Seteluk, 05-05-1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Dusun Sering Ai Mata RT. 01 RW. 06
Pekerjaan : Perdagangan

Nama : Calon Ibu Angkat SITIARA

Tempat / tgl.lahir : Rhee, 10-15-1976
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Perdagangan
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Pihak Pertama menyatakan dengan ini menyerahkan anak kandungnya yang bernama :
(Anak Angkat) yang disertai penyerahan hak dan tanggungjawabnya sebagai keluarga kepada
Pihaka Kedua yang selanjutnya agar dapat diangkat sebagai anak oleh Pihak Kedua.

Demikian surat pernyataan penyerahan anak ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani
dan rohani dan tanpa adanya paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Sumbawa Besar, 17 Januari 2019

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

1. Calon Ayah Angkat ABDUL RAHMAN

2. Calon Ibu Angkat SITIARA Ortu Kandung

Saksi – Saksi :
1. Usman S
2. Sumiati
3. Mukhsen