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2. Saúde Coletiva.
A Saúde Coletiva é um movimento que surgiu na década de 70 contestando os
atuais paradigmas de saúde existentes na América Latina e buscando uma forma de
superar a crise no campo da saúde. Ela surge devido à necessidade de construção de
um campo teórico-conceitual em saúde frente ao esgotamento do modelo científico
biologicista da saúde pública.
A saúde pública é entendida neste texto como vários movimentos que surgiram
tanto na Europa quanto nas Américas como forma de controlar, a priori, as endemias
que ameaçavam a ordem econômica vigente e depois como controle social, buscando a
erradicação da miséria, desnutrição e analfabetismo. Contudo os vários modelos de
saúde pública não conseguiram estabelecer uma política de saúde democrática efetiva
e que ultrapassasse os limites interdisciplinares, ou seja, ainda permanecia centrado na
figura hegemônica do médico.
Dessa forma, muitos programas de saúde pública, endossados pela Organização
Mundial de Saúde, ficaram reduzidos à assistência médica simplificada, isto é, aos
serviços básicos de saúde; resumindo: para uma população pobre um serviço pobre.
As definições de Winslow-Terris de saúde pública de que "a arte e a ciência de
prevenir a doença e a incapacidade, prolongar a vida e promover a saúde física e mental
mediante os esforços organizados da comunidade" (Terris apud PAIM p.12), não são
capazes de dar conta do essencial dos campos científicos e seus respectivos âmbitos
de prática.
Segundo PAIM (s/d), a Saúde Coletiva é um movimento complexo definível
apenas em sua configuração mais ampla, pois há várias formas de visualização e
nenhuma delas isoladamente define a complexidade teórica desse novo conceito.
Definição atual: Compreende um conjunto complexo de saberes e práticas
relacionados ao campo da saúde, envolvendo desde organizações que prestam
assistência à saúde da população até instituições de ensino e pesquisa e organizações
da sociedade civil. Compreende práticas técnicas, científicas, culturais, ideológicas,
políticas e econômicas (Carvalho, 2002).
Enfermagem em saúde Coletiva é o ramo da enfermagem que está direcionado a
saberes e práticas aplicados em prol da coletividade.
Não tem como falar em Saúde Coletiva sem falar do SUS, criado pela Lei Orgânica
da Saúde n.º 8.080/90 com o objetivo de alterar a circunstância de disparidade na
assistência à Saúde da população, tornando obrigatório a assistência de saúde, sem
ônus a qualquer cidadão, não sendo permitido qualquer cobrança de dinheiro sob
qualquer pretexto.
Assim, o SUS não é um serviço ou uma instituição, mas um Sistema que significa
um conjunto de unidades, de serviços e ações que interagem para um fim comum. Esses
elementos integrantes do sistema referem-se ao mesmo tempo, às atividades de
promoção, proteção e recuperação da saúde.
Do Sistema Único de Saúde fazem parte os centros e postos de saúde, hospitais
- incluindo os universitários, laboratórios, hemocentros (bancos de sangue), além de
fundações e institutos de pesquisa, como a FIOCRUZ (Fundação Oswaldo Cruz) e o
Instituto Vital Brazil.
(Benefícios para o cidadão). Por meio do Sistema Único de Saúde, todos os
cidadãos têm direito a consultas, exames, internações e tratamentos nas Unidades de
Saúde vinculadas ao SUS, sejam públicas ou privadas, contratadas pelo gestor público
de saúde.
Sendo destinado a todos os cidadãos, o SUS é financiado com recursos
arrecadados através de impostos e contribuições sociais pagos pela população em geral
e compõem os recursos do governo federal, estadual e municipal.
É interessante pontuar aqui o princípio da Complementariedade do Setor Privado.
A CF/88 definiu que, quando por insuficiência do setor público, for necessário a
contratação de serviços privados, isso deve se dar sob três condições:
1ª - a celebração de contrato, conforme as normas de direito público, ou seja,
interesse público prevalecendo sobre o particular;
2ª - a instituição privada deverá estar de acordo com os princípios básicos e
normas técnicas do SUS. Prevalecem, assim, os princípios da universalidade, equidade,
etc., como se o serviço privado fosse público, uma vez que, quando contratado, atua em
nome deste;
3ª - a integração dos serviços privados deverá se dar na mesma lógica
organizativa do SUS, em termos de posição definida na rede regionalizada e
hierarquizada dos serviços. Dessa forma, em cada região, deverá estar claramente
estabelecido, considerando-se os serviços públicos e privados contratados, quem vai
fazer o que, em que nível e em que lugar.
2.1. Modelos Assistenciais de Saúde.
Modelo assistencial refere-se ao modo como são organizadas em uma
determinada sociedade as ações de atenção à saúde, envolvendo aspectos assistenciais
e tecnológicos. Nada mais é do que uma forma de organização e articulação entre os
recursos físicos, humanos e tecnológicos disponíveis, utilizados para o enfrentamento
das dificuldades relacionadas à saúde de uma coletividade.
Quando abordamos aspectos referentes à compreensão da saúde e da doença,
observamos que existem diversos modelos assistenciais, no entanto é necessário
pontuar que não existem modelos certos ou errados. Nossa busca gira em torno de um
modelo que priorize os problemas a serem enfrentados pela sociedade através de
políticas de saúde capazes de garantir que os princípios doutrinários do modelo
assistencial vigente sejam assegurados contemplando a comunidade.
A exemplo do que ocorreu em diversos países do mundo Ocidental, no Brasil o
movimento relacionado aos hospitais, profissionais de saúde e sistemas de saúde não
foi diferente. Teve suas peculiaridades considerando a realidade política, social de cada
período.
No Império a preocupação com a saúde se restringia ao saneamento dos portos,
das cidades, do controle de epidemias e endêmicas. Os hospitais próprios eram
basicamente militares, os demais eram filantrópicos, a exemplo das Santas Casas de
Misericórdia, que construíam e faziam a manutenção. A Medicina privada se restringia
as famílias abastadas.
No início do século XX as campanhas sanitárias são frequentes e as ações
realizadas de forma autoritária, revoltam a população que se insurge no movimento que
se denominou a Revolta da Vacina. É um período denominado, também de Sanitarismo
Campanhista, tendo destaque as ações do Dr. Oswaldo Cruz. A assistência hospitalar
estatal se dirige especificamente a uma parcela da população cujas doenças infecciosas
poderiam impactar a sociedade como um todo. Nesse período que as doenças
hanseníase, tuberculose e saúde mental são mais estudadas.
A assistência médica individual para os pobres era de responsabilidade da
filantropia e aos que podiam pagar se dirigiam a assistência particular, ou as associações
entre organismos de espécies diferentes e no qual há benefícios para uns e outros
(mutualistas), ou seja, sindicatos e comunidades de imigrantes.
Temos aqui, primeiro um período Médico-Assistencialista, seguido pela
predominância da fase Hospitalocêntrica.
Observa-se dois tipos de arranjos hospitalares, o estatal no nível federal (doenças
infecciosas e saúde mental) e nível estadual/municipal (pequenos hospitais que
atendiam urgências e emergências), e o filantrópico e setor privado esses que vieram a
se transformar na seguridade social, pois a compra e financiamento de serviços, se
constituíram num mercado promissor através dos Institutos de Aposentadorias e
Pensões (IAP).
Em meados da década de 60, ocorre a fusão dos diversos IAP’S originando o
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Na década de 80, iniciam-se os
questionamentos sobre o modelo existente da previdência privada, que denominou-se
da “crise da previdência brasileira”, decorrente, principalmente do aumento do número
de aposentados em relação ao número de contribuintes, bem como da descrença na
capacidade hospitalar e dos sistemas de atuarem com eficácia nos níveis de saúde da
população.
O movimento ocorre paralelo aos vários Programas da área de Saúde, que vieram
a ser precursores do Sistema Único de Saúde – SUS, como: Programa de Interiorização
de Ações e Saneamento em Saúde (PIASS), Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde (PREVSAÚDE), Programa de Ações Integradas de Saúde (PAIS), Ações
Integradas de Saúde (AIS), Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), que
procuravam fomentar a atenção ambulatorial e racionalizar a assistência, o investimento
nos hospitais públicos das diversas esferas de governo.
Estes programas de combate às doenças eram organizados com base nos
saberes tradicionais da biologia e da epidemiologia que determinavam o que seria
atacado e a forma com que esse ataque seria realizado, sem levar em conta os aspectos
sociais ou mesmo as variedades de manifestações do estado de saúde de uma pessoa,
relacionado aos fatores regionais que a mesma poderia estar exposta, o que chamamos
de programa vertical.
O modelo de medicina voltado para a assistência à doença em seus aspectos
individuais e biológicos, centrado na atenção terciária, nas especialidades médicas e no
uso intensivo de tecnologias chamado de modelo de formação neoliberal-capitalista,
encontrou sólido alicerce no já estruturado modelo flexneriano-biologicista-privatista,
que contempla o tecnicismo em detrimento das preocupações sociais e se fundamentou
nos princípios da fragmentação, da especialidade e da cura (PAIM, 2003).
Neste contexto podemos observar que o sistema de saúde brasileiro precisava
ser reformulado através de mudanças profundas e radicais, uma vez que o modelo
vigente mostrava-se insuficiente para a resolução dos problemas da assistência à saúde
no Brasil, pois os modelos que havia privilegiavam a assistência médica em detrimento
da promoção de saúde.
A reflexão sobre modelos assistenciais no Brasil desenvolve-se com a crítica
elaborada sobre a organização dos serviços de saúde, a partir da década de setenta e,
especialmente, com a formulação do projeto da Reforma Sanitária Brasileira que
possibilitou a definição de um conceito ampliado de saúde, inscrito na Constituição de
1988.
O projeto da Reforma Sanitária, inspirado na questão da radicalização da
democracia, propunha uma totalidade de mudanças que passava pela democratização
da sociedade, do Estado, dos seus aparelhos, burocracias e práticas, implicando, em
última análise, a reorganização das práticas de saúde. A compreensão de que a saúde
da população é resultante da forma com que a sociedade se organiza, considerando as
suas dimensões econômica, política e cultural, estimulava a pensar propostas menos
parciais para os problemas e necessidades de saúde. Desse modo, incorporou-se à
Constituição da República a seguinte definição de saúde:
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante
políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença
e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e
serviços para sua promoção, proteção e recuperação (Art. 196)”.
Nessa perspectiva, caberia pensar um conjunto articulado de intervenções sociais
e econômicas voltadas para a redução de riscos, além da implantação de um sistema
único de saúde no qual as ações e serviços públicos de saúde integrariam uma rede
regionalizada e hierarquizada e que obedeceria às seguintes diretrizes:
descentralização, com direção única em cada esfera de governo, atendimento integral,
com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais
e participação da comunidade.
A construção de um sistema de serviço de saúde democrático, universal,
igualitário e integral constitui um processo social e político, em que a reorientação do
modelo assistencial vigente e hegemônico se faz necessário para viabilizar a
implantação de um novo sistema, o qual será construído através da formulação de
políticas públicas voltadas para a saúde, mas também essencial no cotidiano dos
serviços de saúde.
Segundo Paim (2003), o modelo assistencial é uma das áreas nas quais se
concentram os mais relevantes entraves de um sistema de saúde e durante a VIII
Conferência Nacional de Saúde, em 1986, apontou: “Desigualdade no acesso ao sistema
de saúde, inadequação dos serviços às necessidades, qualidade insatisfatória dos
serviços e ausência de integralidade das ações” (PAIM, 2003a, p.576).
O momento, no entanto, apontava não apenas a necessidade da reorientação do
modelo assistencial, mas também sinalizava a direção que essa reorganização precisava
assumir para que a reforma do setor saúde pudesse contemplar as deficiências
vivenciadas.
Atualmente, existe no Brasil o prover de serviços médicos/hospitalares privado no
Modelo Liberal Privatista e no estatal o SUS concebido como um Sistema Nacional e
Público de Saúde. Nessa convivência os serviços da atenção primária e a urgência são
prestados pelo SUS e os serviços hospitalares e maior complexidade são comprados de
organizações privadas. O que representa em nosso País uma forte ligação com médicos
e hospitais.
Como política de Estado o Programa Saúde da Família tem o desafio de
remodelar a atenção a saúde, modificando o jeito de trabalhar, construindo novas bases
para o desenvolvimento de práticas de saúde mais integrais e humanizadas, segundo
Costa et all (2009).
2.2. As Redes de Atenção à Saúde (RAS)
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e
serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de
sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do
cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde,
melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui
para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um
sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela
construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma
proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde.
A grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período de 2011
a 2014 foi a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as
“Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da
Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento
havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam
ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade
de recursos.
2.2.1. Elementos constitutivos da Rede de Atenção â Saúde.
A operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos
constitutivos: população/região de saúde definidas, estrutura operacional e por um
sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde.
A. População e Região de Saúde.
Para preservar, recuperar e melhorar a saúde das pessoas e da comunidade, as
RAS devem ser capazes de identificar claramente a população e a área geográfica sob
sua responsabilidade. A região de saúde deve ser bem definida, baseada em parâmetros
espaciais e temporais que permitam assegurar que as estruturas estejam bem
distribuídas territorialmente, garantindo o tempo/resposta necessário ao atendimento,
melhor proporção de estrutura/população/território e viabilidade operacional sustentável.
B. Estrutura Operacional.
A estrutura operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de atenção
à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de saúde e pelas
ligações que os comunicam.
Os componentes que estruturam as RAS incluem: Atenção Básica à Saúde –
centro de comunicação; os pontos de atenção secundária e terciária (Média e Alta
Complexidade); os sistemas de apoio; os sistemas logísticos e o sistema de governança.
C. Modelo de Atenção à Saúde.
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento
das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas
subpopulações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de
atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da
visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos
determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada
sociedade. Para a implantação das RAS, é necessária uma mudança no atual modelo
de atenção hegemônico no SUS, ou seja, exige uma intervenção concomitante sobre as
condições agudas e crônicas.
3. A demanda por serviços de saúde.
3.1. Antecedentes e Conceituação.
Os primeiros conceitos de promoção da saúde foram definidos pelos autores
Winslow, em 1920, e Sigerist, em 1946. Este definiu como as quatro tarefas essenciais
da medicina: a promoção da saúde, a prevenção das doenças, a recuperação e a
reabilitação. Posteriormente, Leavell e Clark, em 1965, delinearam o modelo da história
natural das doenças, que apresenta três níveis de prevenção: primária, secundária e
terciária. As medidas para a promoção da saúde, em nível de prevenção primário, não
são voltadas para determinada doença, mas destinadas a aumentar a saúde e o bem-
estar gerais (BUSS, 2003).
3.1.1. Promoção da Saúde.
Saúde é um direito humano fundamental reconhecido por todos os foros mundiais
e em todas as sociedades. Como tal, a saúde se encontra em pé de igualdade com
outros direitos garantidos pela Declaração Universal dos Direitos Humanos, de 1948:
liberdade, alimentação, educação, segurança, nacionalidade etc. A saúde é amplamente
reconhecida como o maior e o melhor recurso para os desenvolvimentos social,
econômico e pessoal, assim como uma das mais importantes dimensões da qualidade
de vida.
Saúde e qualidade de vida são dois temas estreitamente relacionados, fato que
podemos reconhecer no nosso cotidiano, com o qual pesquisadores e cientistas
concordam inteiramente. Isto é, a saúde contribui para melhorar a qualidade de vida e
esta é fundamental para que um indivíduo ou comunidade tenha saúde. Em síntese,
promover a saúde é promover a qualidade de vida.
A Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, no
Canadá, em 1986 conceituou promoção da saúde como o “processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria da sua qualidade de vida e saúde, incluindo maior
participação no controle desse processo”.
Para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos
e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar
favoravelmente o ambiente natural, político e social. A saúde é, portanto, um conceito
positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas.
Assim, não é responsabilidade exclusiva do setor saúde e vai além de um estilo de vida
saudável, na direção de um bem-estar global.
A carta afirma que são recursos indispensáveis para ter saúde: paz, renda,
habitação, educação, alimentação adequada, ambiente saudável, recursos sustentáveis,
equidade e justiça social, com toda a complexidade que implicam alguns desses
conceitos. A promoção da saúde é o resultado de um conjunto de fatores sociais,
econômicos, políticos e culturais, coletivos e individuais, que se combinam de forma
particular em cada sociedade e em conjunturas específicas, resultando em sociedades
mais ou menos saudáveis.
3.1.2. Prevenção das Doenças.
O termo Prevenção está relacionado a medidas tomadas antes do surgimento ou
agravamento de uma condição mórbida ou de um conjunto dessas (LEFEVRE, 2004).
Portanto, prevenir também significa agir para que a doença manifeste-se de forma mais
branda no indivíduo ou no ambiente coletivo.
O movimento da medicina preventiva surgiu, entre o período de 1920 e 1950 na
Inglaterra, EUA e Canadá, em um contexto de crítica à medicina curativa. Este
movimento propôs uma mudança da prática médica através de reforma no ensino
médico, buscando a formação de profissionais médicos com uma nova atitude nas
relações com os órgãos de atenção à saúde; ressaltou a responsabilidade dos médicos
com a promoção da saúde e a prevenção de doenças; introduziu a epidemiologia dos
fatores de risco, privilegiando a estatística como critério científico de causalidade
(Czeresnia, 2003, p.04).
Segundo Arouca (1975 apud Czeresnia, 2003), o discurso da medicina preventiva
emergiu em um campo formado por três vertentes: a Higiene, que surgiu no século XIX;
a discussão dos custos da assistência médica; a redefinição das responsabilidades
médicas que aparece no interior da educação médica.
Antes de detalhar sobre a prevenção dos agravos e doenças, tem-se que
conceituar a “história natural das doenças”, já que a partir desse conceito é que veio a
classificação da prevenção em primária, secundária e terciária.
História natural da doença ou agravo é o conjunto de processos interativos
decorrentes da ação de fatores causais na produção da doença ou do agravo. No caso
das doenças transmissíveis, ou naquelas em se possa identificar um agente,
compreendem as inter-relações do agente, do susceptível e do meio. Este processo
global é afetado desde ações que criam o estímulo patológico, passando pela resposta
do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um agravo, invalidez, recuperação
ou morte.
Prevenção primária, secundária e terciária.
Período pré-patogênico:
Prevenção primária. Nesse nível, encontram-se agrupadas as medidas ou ações
especialmente destinadas ao período que antecede a ocorrência da doença. Dentre elas,
destacam-se o saneamento básico, a vacinação e o controle de vetores, por exemplo.
"Significa evitar a ocorrência de uma doença, eliminando fatores de risco ou tratamento
de lesões precursoras. Ela é definida como promoção de saúde e a prevenção de
enfermidades ou profilaxia."
Alguns Exemplos: • Uso de preservativos para evitar a infecção por DST; • Uso
de cinto de segurança, air bag, capacetes e outros dispositivos de segurança para
ciclistas e motociclistas; • Uso de luvas para manipular material biológico; • Controle de
vetores e as vacinas; • Ginástica Laboral e Exercício Físico para aqueles que nunca
tiveram tendinite, diminuirá as possibilidades de que os mesmos desenvolvam a doença.
A. Período patogênico:
Prevenção secundária. Incorpora uma série de medidas que visam a impedir a
evolução de doenças já existentes e, em consequência, suas complicações. Os exames
periódicos e o autoexame de mama, entre outros, são procedimentos de reconhecida
eficácia para o diagnóstico precoce, que permite o início imediato do tratamento e evita,
muitas vezes, o agravamento da enfermidade. "Prevenção secundária significa
prevenção da evolução das enfermidades através da execução de procedimentos
diagnósticos ou terapêuticos."
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