FICHA ANAMESE-CORPORAL São Paulo, _ de de

DADOS PESSOAIS

NOME:
DATA DE NASCIMENTO: / / SEXO: FEMININO ( ) MASCULINO ( )
PROFISSÃO FILHOS
ENDEREÇO
E-MAIL:
TELEFONE ( ) CELULAR( ) ___
QUEIXA PRINCIPAL

HISTÓRICO

Tratamentos estéticos anteriores SIM ( ) NÃO ( ) Quais?

Fuma SIM ( ) NÃO ( ) Já fumou? Quantos anos?
É gestante SIM ( ) NÃO ( )
Sono: mais de 8 horas ( ) menos de 8 horas ( )
Qualidade do sono: ( ) pouca ( ) regular ( ) péssima
Tem Varizes? SIM ( ) NÃO ( )
Usa ou já usou COSMÉTICOS no corpo? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Usa Hidratante? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Quantas vezes ao dia? __
Fica exposto ao sol? SIM ( ) NÃO ( ) De que forma?
Já fez alguma cirurgia? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Pratica Esportes ? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Possui marcapasso? SIM ( ) NÃO ( ) Quais? __
Algum antecedente oncológico? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Já fez Tratamento Ortomolecular? SIM ( ) NÃO ( )
Tem alergia a algum material ou substância? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Próteses metálica SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Faz algum tratamento médico? SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Qual a quantidade de água ingerida por dia? _
Uso de anticoncepcional SIM ( ) NÃO ( ) Quais? __
Métodos contraceptivos SIM ( ) NÃO ( ) Quais? _
Alteração hormonal SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Funcionamento intestinal SIM ( ) NÃO ( ) Quais?
Medicamentos em uso ou utilizados nos últimos 6 meses SIM ( ) NÃO ( ) Quais?

Alterações Psicológicas e/ou Psiquiatricas SIM ( ) NÃO ( ) Quais?

Alguma doença crônica? SIM ( ) NÃO ( ) Quais? __
( ) Diabetes ( ) Hipotensão ( ) Fobia ( ) Cardíaco ( ) Hipertireoidismo
( ) Renal ( ) Hipertensão ( ) Labirintite ( ) Endócrino ( ) Hipotireoidismo
( ) Asma ( ) Respiratório ( ) Ortopédico ( )Ginecológico ( ) Gastrointestinal
( ) Epilepsia ( ) Estress ( ) Ansiedade ( ) Varizes ( ) Síndrome do pânico

TERMO DE RESPONSABILIDADE
As declarações acima da FICHA DE ANAMNESE, são expressão da verdade, não cabendo ao
Profissional a responsabilidade por fatos omitidos ou falsos.

São Paulo de de

CPF: __

__ ____
ASSINATURA DO CLIENTE ASSINATURA DO PROFISSIONAL
EXAME FÍSICO

FOTOTIPO ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV ( ) V ( ) VI
GRAU DE HIDRATAÇÃO
UNIFORMIDADE DA PELE ( ) ÁSPERA ( ) LISA
FLACIDEZ TISSULAR SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
FLACIDEZ MUSCULAR SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
ESTRIAS SIM ( ) NÃO ( ) Localização
CELULITE Localização
( ) GRAU I ( ) GRAU II ( ) GRAU III ( ) GRAU IV
CICATRIZES SIM ( ) NÃO ( ) Localização?
GORDURA LOCALIZADA ( )SIM ( ) NÃO Localização
TERMO DE RESPONSABILIDADE

Declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os riscos, as
indicações, contra indicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais
relacionados ao tratamento de
Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos contidos
nas
minhas prescrições domiciliares.

São Paulo de de

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