Papel inmunorreguladora de las células NK en la

inflamación y regeneración tisular

Las células NK representan una importante primera línea de defensa contra la infección
viral y el cáncer, y también están involucradas en la homeostasis tisular. Los estudios de la
activación de las células NK en la última década han revelado que son capaces de responder
a los estímulos inflamatorios provocados por el daño tisular y contribuyen tanto a la
progresión como a la resolución de las enfermedades. La exacerbación de la respuesta
inflamatoria a través de las interacciones entre las células efectoras inmunitarias facilita la
progresión de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) en esteatosis, cirrosis
y carcinoma hepatocelular (HCC). Cuando se produce daño hepático, la activación de los
macrófagos es crucial para iniciar el diálogo cruzado con las células vecinas presentes en el
hígado, incluidos los hepatocitos y las células NK, y se reconoce cada vez más la importancia
de esta interacción para moldear la respuesta inmune en la enfermedad hepática. A
través del proceso de fibrosis autolimitada, aunque el daño hepático persistente dará lugar
a fibrosis crónica y pérdida de la organización y función del tejido. La actividad citotóxica
de las células NK juega un papel importante en la inducción de apoptosis de células
estrelladas hepáticas y, por lo tanto, limita la progresión de la fibrosis. Alternativamente,
en algunas enfermedades, como el HCC, las células NK pueden desregularse, promoviendo
un estado inmunosupresor en el que los tumores pueden escapar de la vigilancia
inmune. Esta revisión describe la comprensión actual de las contribuciones de las células
NK a la inflamación tisular y las enfermedades hepáticas metabólicas y el esfuerzo continuo
para desarrollar productos terapéuticos que se dirijan a la función inmunorreguladora de
las células NK.

Introducción
El hígado juega un papel crítico en el funcionamiento como un sitio metabólico e
inmunológico. Recibe un doble suministro de sangre; un cuarto es sangre rica en oxígeno entregada
por la arteria hepática, mientras que las tres cuartas partes restantes son sangre que drena del tracto
gastrointestinal y del bazo a través de la vena porta, enriquecida en antígeno dietético y ambiental
( 1 ). Las células endoteliales sinusoidales del hígado (LSEC) forman las paredes de los sinusoides
hepáticos y presentan numerosas fenestraciones, permitiendo que la sangre entre en contacto con
los hepatocitos subyacentes. El flujo sanguíneo lento en los sinusoides hepáticos permite una mejor
interacción entre los linfocitos circulantes, el endotelio sinusoidal hepático y los hepatocitos para
facilitar el aclaramiento de los antígenos derivados de las células hepáticas ( 2).) Para compensar la
alta exposición a los antígenos circulantes, el hígado debe mantener un microambiente tolerante en
el que haya una supresión constante de bajo nivel de las respuestas inmunes. Las células inmunes
hepáticas se educan para permitir la tolerancia inmunológica a antígenos autoantígenos,
ambientales y dietéticos, durante la homeostasis, pero pueden iniciar respuestas innatas tanto
innatas como adaptativas en el contexto de la infección ( 3 ). En humanos y ratones, el hígado está
compuesto principalmente de hepatocitos (80% de la masa hepática), mientras que el 20% restante
está formado por células no parenquimatosas que incluyen linfocitos, células mieloides, células de
Kupffer (macrófagos residentes en el hígado, KC) , HSC y LSEC ( 4 , 5)) Las células NK están
enriquecidas en el hígado, representando del 25 al 30% de los linfocitos hepáticos humanos en
comparación con el 10-20% de los linfocitos totales de células mononucleares de sangre periférica
(PBMC) ( 6 ). Sin embargo, durante las hepatitis B y C crónicas, el número de células NK aumenta
mediante el reclutamiento por quimioquinas secretadas por KC (7,8) y la supervivencia de las
células NK se potencia por la producción de citocinas de células de Kupffer, LSEC y células T (9)

. La alta carga inmunológica presente durante la infección, una gran proporción de los cuales son
células NK, da como resultado un entorno inmune único.

Las células NK están ampliamente distribuidas en los órganos linfoides (médula ósea e hígado) y
no linfoides (sangre periférica, pulmón y útero) y cubren la brecha entre la respuesta inmune innata
y la adaptativa. Realizan inmunosurvencias al explorar células a través desus receptores
inhibidores [NKG2A y la familia Ly-49 en ratones, y el receptor killer-inmunoglobulina-like (KIR)
y NKG2A en humanos] para determinar si se expresa el complejo de histocompatibilidad auto
mayor (MHC) correcto y para garantizar la tolerancia contra células sanas . En humanos y ratones,
las células NK pueden detectar células infectadas, transformadas o estresadas con sus receptores
activadores (NKG2D y NKp46), lo que resulta en su activación. La activación de las células NK se
puede desencadenar de muchas maneras, incluida la reticulación de los receptores activadores
(NKG2D y NKp46) con la separación simultánea de los receptores inhibidores (NKG2A) o mediante
diversas citocinas tales como IFN tipo I, IL-2, IL-12, IL- 15 e IL-18. Adicionalmente,10 ). Tras la
activación, las células NK pueden volverse citotóxicas y liberar gránulos líticos (perforina,
granzimas) o inducir señales de muerte a través de la expresión de receptores de muerte (TRAIL /
TRAIL-R, FasL / Fas) ( 11 , 12 ). Mientras que las células NK son capaces de mediar en sus funciones
de manera innata e independiente del antígeno, investigaciones recientes han sugerido que las
células NK residentes en el hígado son capaces de adquirir memoria específica para el antígeno. En
estudios que utilizaron modelos murinos, se demostró que se genera una respuesta de memoria de
células NK persistente y transferible a haptenos y virus y que la retención de esta población de
memoria requiere la expresión de CXCR6 ( 13).) Esta memoria NK específica de antígeno se ha
estudiado aún más en primates no humanos, donde se ha mantenido hasta 5 años ( 14 ). Sin
embargo, los mecanismos subyacentes para la generación de respuestas de memoria NK aún no se
han dilucidado.

La interacción entre las células NK y sus tejidos circundantes y las células inmunes conforman la
maduración y la función de las células NK. En el hígado, el diálogo cruzado entre las células NK y
los macrófagos durante varias fases de la inflamación inducida por lesión hepática permite a las
células NK regular los macrófagos tanto inflamatorios como antiinflamatorios (Figura 1 ). Los
macrófagos hepáticos desempeñan un papel central en la patogénesis de la hepatopatía crónica
( 15 ). Pueden ejercer respuestas duales dependiendo de su origen, la fase de la respuesta inmune
del hígado, la etapa de desarrollo de una enfermedad o el perfil agudo / crónico de una
enfermedad. Los macrófagos pueden diferenciarse en un amplio rango de M1 proinflamatorio /
inmunorregulador / perfil de macrófago M2 alternativo en condiciones inflamatorias durante la
lesión hepática ( 16).) Los macrófagos M1 son activados por citoquinas proinflamatorias (IFN-γ, IL-
12 o TNF-α) y / o productos microbianos (LPS) y pueden fagocitar bacterias y virus, así como liberar
citocinas y quimiocinas proinflamatorias. Los macrófagos M2 son inducidos por IL-4, IL-10 e IL-
13 producidos por diversos tipos de células ( 16 ). Hay varios subtipos de macrófagos M2 cuyas
funciones varían entre la cicatrización de heridas (actividad fibrogénica y reparación tisular), la
función restaurativa (resolución de matriz y reparación tisular) o la actividad proinflamatoria
("respuesta inmune de desviación").

FIGURA 1

Figura 1. En el contexto de infección viral o

enfermedad de hígado graso, las células NK
pueden estimularse a través de sus receptores
activadores o por receptores tipo toll (TLR) que
reconocen patrones moleculares asociados a
patógenos y DAMP expresados por células
lesionadas . Durante la inflamación inducida por
lesión hepática, las células NK pueden regular los
macrófagos inflamatorios (M1) y antiinflamatorios (M2)
dependiendo de la fase de la respuesta inmune y el
estadio de la enfermedad.

Además, la función de las células NK puede estar formada por inflamasomas, que se desencadenan
en respuesta al daño celular. Los componentes inflamamasoma se expresan en hepatocitos, KC y
macrófagos y contribuyen a la inducción de la inflamación hepática a través de la muerte celular
piropéptica y la liberación de alarminas, así como la escisión y secreción de IL-1β e IL-18. El sensor
de inflamasoma NLRP3 responde al ATP extracelular liberado de las células moribundas y a las
especies de oxígeno reactivas desencadenadas por el daño del fagosoma por la absorción de
partículas ( 17 , 18 ). Los ratones deficientes en NLRP3 están protegidos en modelos de infección
hepática inducidos por la dieta y algunos de infección ( 19 - 24) El ADN bicatenario viral puede
desencadenar el inflamasoma uniéndose a AIM2 expresado en los hepatocitos ( 25 ). En el caso de la
infección por el virus de la hepatitis C (VHC), se ha demostrado que tanto los hepatocitos como KC
liberan IL-1β e IL-18. En particular, KC parece ser responsable de la activación de las células NK
a través de este mecanismo ( 25 - 27 ). Mientras que la muerte celular y la liberación de alarmin
exacerban la inflamación hepática, la IL-18 ejerce una función protectora para limitar la lesión
hepática. Esto puede deberse en parte a la activación mediada por células NK de otros mediadores
inmunes, que incluyen la inducción de PD-L1 y FasL, así como el papel esencial de la citocina en la
producción de memoria NK ( 28 - 31).) Estos hallazgos apoyan el papel fisiopatológico de los
inflamasomas en la inflamación hepática y la lesión hepática.

Características de las células NK hepáticas

Las células NK hepáticas son una población celular única en términos de frecuencia, fenotipo y
función ( 32 ). Debido a su estructura anatómica, suministro de sangre, repertorio de células
residentes inmunes y la exposición constante a antígenos derivados de la dieta y del intestino, el
microambiente tolerogénico del hígado puede ser propicio para el enriquecimiento y las
características de las células NK hepáticas ( 33 ). Mientras que la mayoría de las células NK se
originan en la médula ósea a partir de células NK progenitoras (NKP), algunas células NK
evolucionan en otros tejidos linfoides como el timo y los ganglios linfáticos ( 34 , 35 ). En comparación
con las células NK derivadas de médula ósea, las células NK que se desarrollan a partir del timo
demuestran una mayor expresión de GATA-3 y CD127 y requieren señales de IL-7 para su desarrollo
( 34).) Los primeros NKP comprometidos en médula ósea de ratón se identifican como
DX5 - CD161 - CD122 + y dependen del factor de transcripción Id2 ( 36 ). Los NKP adquieren entonces
la expresión de marcadores fenotípicos NK1.1, NKp46, receptores CD94 / NKG2, receptores Ly49
y DX5 para convertirse en células NK maduras. La expresión de CD11b y CD27 se usa para definir
el estado de maduración de las células NK de ratón. La maduración de las células NK se clasifica en
cuatro etapas en función de la adquisición de la expresión de CD11b y la pérdida de CD27. Las
células NK más inmaduras se definen como CD11b - CD27 - , y estas progresan a CD11b - CD27 + ,
luego a CD11b + CD27.+ , y finalmente convertirse en las células NK más maduras mediante la
expresión de CD11b + CD27 - . Las células CD11b + CD27 - NK maduras predominan en el bazo y las
células inmaduras CD11b - CD27 + NK son más prevalentes en el hígado ( 37 ).

El hígado está poblado por células convencionales NK (cNK) y células residentes NK que se
distinguen por la expresión mutuamente exclusiva de las integrinas DX5 y CD49a,
respectivamente. Las células NK de ratón generalmente se identifican por el fenotipo de superficie
celular de CD3 - DX5 + . La expresión del receptor activador de NK, NKp46, también se usa como un
marcador fenotípico en ratones y humanos, con células cNK definidas por el fenotipo de CD49a -
NKp46 + DX5 + CD3 - , y células NK residentes en hígado identificadas por
CD49a + NKp46 + DX5 - CD3 - , con baja expresión de CD11b y Ly49, y alta expresión de TRAIL
( 38) Durante la homeostasis, las células cNK son altamente migratorias, circulan por todo el cuerpo
y se encuentran principalmente en la médula ósea, la sangre y el bazo. Las células cNK activadas
producen una gran cantidad de citoquinas, pero muestran una baja actividad
citolítica. Recientemente, las células NK residentes de hígado se han identificado como miembros
de células linfoides innatas (ILC) y constituyen las ILC del grupo 1, junto con las ILC1 ( 39 - 42 ). Tanto
las células NK como las ILC1 se caracterizan por su expresión del factor de transcripción T-bet, pero
las células NK son distintivas en su expresión de EOMES. Aunque no está en el alcance de esta
revisión, hay muchos otros que cubren la biología de la ILC, la nomenclatura y las grandes
diferencias en la regulación transcripcional, la expresión del receptor y la localización que pueden
ser útiles ( 43 -45 ). Las células NK residentes de hígado tienen más citotoxicidad, pero menos
producción de IFN-γ después de la estimulación de IL-12 / IL-18 que las células NK en la sangre y
el bazo en condiciones homeostáticas ( 31 ). Por el contrario, un informe reciente demuestra que los
ILC1 pueden producir niveles más altos de citocinas (IFN-γ) que las células cNK después de la
estimulación con PMA / ionomicina ( 46 ). Dentro del hígado, las células CD49a + DX5 - NK se
encuentran a una frecuencia significativamente más alta en comparación con otros sitios (médula
ósea, bazo, sangre) y residen selectivamente en sinusoides hepáticos. Liver CD49a + DX5 - Las células
NK expresan altos niveles de TRAIL y tienen actividad citotóxica contra las células
tumorales. TRAIL +Las células NK predominan en los ratones fetales y neonatales, y en la edad
adulta están presentes en el hígado, pero no en el bazo. Tissue-residente CD49a + DX5 - también se
encuentran las células NK en el útero y la piel ( 46 ).

Las células NK humanas son linfocitos CD3 - CD56 + y se pueden dividir en dos subconjuntos en
función del nivel de expresión de CD56 y CD16. Las células CD16 + CD56 dim NK representan el 90%
de las células NK de la sangre y el bazo y demuestran una actividad citotóxica mayor que las células
NK brillantes CD16 - CD56 al producir altos niveles de granzimas y
perforina. Las células CD16 + CD56 dim NK tienen una alta expresión de KIR y expresan un receptor
de IL-2 de afinidad intermedia que da como resultado una baja capacidad de expansión bajo
estimulación con IL-2. Representa solo el 10% de las células sanguíneas NK, CD16 - CD56 brillanteLas
células NK predominan en los órganos linfoides secundarios, como los ganglios linfáticos. En el
hígado, ambas poblaciones están presentes con la misma frecuencia. Las células
NK brillantesCD16 - CD56 exhiben menos actividad citolítica que las células NK CD16 + CD56 dim pero
demuestran la misma citotoxicidad después de la activación prolongada. CD16 - Las células
NK brillantes CD56 expresan receptores de IL2 de afinidad alta e intermedia facilitando su in vivo e in
vitroexpansión bajo dosis bajas de IL-2. Además, son más receptivos a la estimulación por
citoquinas proinflamatorias. Tras la activación, producen citocinas (IFN-γ, IL-10, GM-CSF y TNF-
α) y quimiocinas. Un estudio reciente sugirió que las células NK brillantes CD16 - CD56 podrían
representar células NK residentes de hígado con alta expresión de CD69, un marcador de activación
y expresión de CXCR6 y CCR5 para retenerlas en el hígado ( 47 ). El desarrollo y la diferenciación de
las células NK humanas que residen en el hígado aún no están definidas. Como efecto antiviral, las
células NK secretan granzima B y perforina para lisar las células infectadas por virus e inducir su
apoptosis y secretar citocinas tales como TNF-α e IFN-γ para promover la respuesta inmune
( 48).) En particular, la producción de NK IFN-γ tiene efectos citotóxicos directos sobre las células
infectadas por virus, provoca un estado antiviral en las células no infectadas e induce la quimiotaxis
para reclutar células inmunes adaptativas ( 6 , 49 , 50). Los pacientes con VHC con infección crónica
muestran respuestas pobres de células NK en comparación con los pacientes con infección por VHC
resuelta. Los estudios in vitro sobre cocultivos de células NK con PBMC CD33 +condicionadas con
VHC demostraron un nivel reducido de producción de IFN-γ pero ningún efecto sobre la liberación
de granzima B. Se ha demostrado que esta supresión de la producción de IFN-γ derivada de células
NK está mediada por CD33 + CD11b lo HLA-DR locélulas supresoras derivadas de mieloides (MDSCs)
a través de una inhibición dependiente de arginasa-1 de la activación de mTOR (Figura 2 )
( 51 ). Estos resultados identifican la inducción de MDSC en la infección por VHC como una potente
estrategia de evasión inmune que suprime las respuestas de células NK antivirales.
 Figura 2. La supresión de la producción de
IFN-γ derivada de células NK está mediada
por células supresoras derivadas de
mieloides CD33 + CD11b lo HLA-
DR lo (MDSCs) después de una reducción en
la arginina disponible a través de un
mecanismo Arg-
1. Durante la infección del VHC, la proteína del
núcleo del VHC induce el desarrollo de
MDSC. Después de la pérdida de arginina, la ruta de
mTOR es incapaz de traducir eficazmente el ARNm
de IFN-γ y la posterior pérdida de producción de
proteína de IFN-γ y de células NK en el hígado da
como resultado la evasión inmune por el VHC.

Papel de las células NK en la enfermedad hepática

Como resultado de controles reguladores estrictos, la pérdida de tejido hepático se puede regenerar
a través del proceso de fibrosis autolimitada ( 3 ). De hecho, el hígado puede recuperarse
completamente estructural y funcionalmente incluso después de una pérdida del 50% de sus
hepatocitos. Mientras que la fibrosis puede ser beneficiosa en un sentido agudo, los daños hepáticos
repetidos debido a una inflamación o infección persistente pueden conducir a la fibrosis crónica, lo
que resulta en la pérdida de la función y organización del tejido hepático y, finalmente, la cirrosis
( 3) En esta etapa, si la cirrosis no regresa al estadio inicial de fibrosis, existe un alto riesgo de
desarrollar carcinoma hepatocelular irreversible (HCC). Las causas más comunes de fibrosis son
las infecciones virales crónicas (VHB, VHC), el uso frecuente de medicamentos hepatotóxicos
(paracetamol, ibuprofeno) o los síndromes metabólicos [hígado graso no alcohólico (NAFLD)] que
desencadenan la inflamación crónica. La fibrosis da como resultado la activación de HSCs y
macrófagos que producen matriz extracelular (ECM), formando tejido cicatricial. Como resultado
del daño hepático, los hepatocitos moribundos son eliminados por los macrófagos del hígado, lo
que desencadena una respuesta inflamatoria secretando citoquinas y quimiocinas para reclutar
otras células en el sitio de la herida e iniciar el proceso de reparación del tejido. En un
microambiente hepático inflamado, Las HSCs se activan y se diferencian en miofibroblastos que
producen una gran cantidad de proteínas fibrosas (colágeno, elastina, laminina, fibronectina). La
progresión de la fibrosis depende del equilibrio entre la producción de componentes de ECM y su
degradación por la metaloproteinasa producida por los macrófagos M2 restauradores. En esta
revisión, nos centraremos en el papel doble de las células NK en el inicio, la progresión y la
resolución de la fibrosis hepática y cómo está regulada por la conversación cruzada de las células
NK con los macrófagos circundantes y las células estrelladas.

Papel de las células NK en la fibrosis

Las células NK juegan un papel paradójico en el desarrollo de la fibrosis hepática. La actividad
citotóxica de las células NK puede reducir el desarrollo de fibrosis al matar los miofibroblastos
derivados de HSC a través del acoplamiento del receptor NKG2D con su ligando, RAE-1 (en el ratón)
expresado por las HSC activadas temprano ( 52 , 53 ). En humanos, las células NK matan
preferencialmente las HSC activadas senescentes que expresan MICA después del reconocimiento
por el receptor NKG2D en las células NK ( 54 , 55 ). Además, la expresión del ligando NKp46 en
HSC activadas por humanos y por ratón también puede activar la actividad citotóxica mediada por
células NK, mejorando la fibrosis hepática ( 56).) La capacidad de las células NK para destruir las
HSC parece depender de la etapa de activación de las HSC y la expresión de moléculas
específicas; las HSC quiescentes y las HSC activadas que expresan Timp-1 son resistentes a las
señales apoptóticas ( 57 ) (Figura 3 ). Las HSCs son las más sensibles a la citotoxicidad de NK
durante la activación temprana y las etapas de senescencia.

Figura 3. La etapa de activación de

las HSCs puede influir en la
capacidad de las células NK para
ejercer actividad citotóxica .
Mientras que las HSC quiescentes son
resistentes a las señales apoptóticas, su
activación conduce a una expresión
superficial aumentada de TRAIL-
R. Después del acoplamiento de sus
receptores activadores, las células NK
pueden llevar a cabo actividad
citotóxica liberando gránulos líticos o
mediante la transducción de señales de
muerte a través de interacciones
receptor / ligando de muerte (es decir, TRAIL / TRAIL-R, FasL / Fas). Las HSC totalmente
activadas que expresan Timp-1 están protegidas contra la apoptosis. Estas HSCs se pueden
diferenciar en miofibroblastos que producen grandes cantidades de proteínas fibrosas, que
pueden provocar fibrosis cuando no se restringen. ECM, matriz extracelular.

En humanos y ratones, se ha demostrado que las células NK productoras de IFN-γ regulan

negativamente la fibrosis. Losestudios in vitro e in vivo en ratones han mostrado un efecto
antifibrótico de IFN-γ derivado de células NK, que induce apoptosis de HSC y detención del ciclo
celular. Sin embargo, los ensayos clínicos con IFN-γ resultaron ineficaces; la acción antifibrótica de
IFN-γ podría depender de su administración dirigida a HSC ( 58 , 59 ). Además,

las células DX5 +NKp46 + cNK productoras de IFN-γ aumentan durante la esteatohepatitis no
alcohólica (NASH), una causa de fibrosis, y sesgan la polarización del KC activado y los macrófagos
del hígado hacia un perfil M1, en lugar de hacia una fibrosis- inducir el perfil de macrófagos M2
( 60) Además, las células NK liberan IL-22 tras la activación, que puede ser anti-fibrogénica ( 61 - 63 ).

Mientras que IL-22 juega un papel beneficioso durante los episodios inflamatorios agudos, la
producción prolongada y excesiva de IL-22 puede tener el efecto opuesto ( 62 ). La exposición
continua a señales proliferativas y antiapoptóticas puede hacer que las células cambien de fenotipo
y se vuelvan cancerosas, como se demuestra en ratones transgénicos IL-22 donde la IL-22 prepara
al hígado para que sea más susceptible al desarrollo tumoral ( 64 ). Además, en pacientes infectados
con HBV y en ratones transgénicos de HBV, IL-22 exacerba la inflamación crónica y el desarrollo
de fibrosis promoviendo respuestas de células Th17 en el hígado ( 65 - 68) La naturaleza dual de la IL-
22 y, por extensión, las células NK, entre la protección y la inflamación puede depender del tejido
y de las afecciones inflamatorias. Debido a los desafíos técnicos, es difícil evaluar qué subconjunto
específico de células NK (es decir, células NK convencionales o que residen en el hígado) tiene
efectos anti-fibrogénicos. La mayoría de los estudios in vitro usan células cNK de sangre humana o
bazos de ratones y los experimentos de agotamiento in vivo utilizando anticuerpos no eliminan de
manera eficiente todas las células NK residentes de hígado. Pocas células NK residentes de hígado
se pueden purificar a partir de un hígado de ratón, lo que prohibe significativamente la
transferencia adoptiva.

A diferencia de las propiedades anti-fibrogénicas de algunas células NK, otros estudios han
demostrado que las células NK pueden mejorar la lesión hepática al matar los hepatocitos
estresados mediante el compromiso de NKG2D, NKp30 y / o TRAIL. Además, pueden lograr esto
a través de la apoptosis inducida por IFN-γ, lo que lleva al desarrollo de la fibrosis ( 69 - 74 ). Por

ejemplo, los pacientes con NASH muestran un aumento en la expresión de Fas de hepatocitos y
apoptosis, que se correlaciona con la gravedad de la enfermedad ( 75 ). Este papel patogénico de las
células NK también se ha identificado en las enfermedades hepáticas autoinmunes humanas, como
la cirrosis biliar primaria, donde las células NK promueven la muerte de las células epiteliales
biliares a través deTRAIL y liberando citocinas que promueven la inmunidad adaptativa ( 76 , 77 ). En
paralelo, las células NK productoras de IL-10 retrasan la cirrosis biliar primaria aniquilando la
respuesta inmune adaptativa en la muerte de CD autólogas y células T ( 78 ).

Papel de las células NK en la regeneración tisular

Como muchos estudios han demostrado ahora la función reguladora de las células NK en la fibrosis,
una evidencia convincente también apunta a un papel de las células NK en la regeneración tisular
( 79 , 80 ). Las células hepáticas NK pueden interactuar con las células parenquimáticas y no
parenquimáticas circundantes para influir en la liberación de hormonas de crecimiento, citoquinas
y quimiocinas dentro de los tejidos hepáticos en proliferación. Las células hepáticas NK
promovieron la regeneración hepática después de la hepatectomía parcial ( 81 ). Las células NK
pueden tener un efecto beneficioso sobre la regeneración del tejido hepático mediante la secreción
de TNF-α e IL-22 durante la inflamación, que estimulan la proliferación de hepatocitos para
reemplazar a los hepatocitos moribundos ( 64 , 82).) Las células NK también podrían desempeñar
un papel en la regeneración hepática mediante el diálogo cruzado con los macrófagos hepáticos que
regulan la diferenciación de las células progenitoras hepáticas en hepatocitos ( 83 ). Todos los
efectos regeneradores de las células NK dependen de la activación óptima de las células NK, ya que
la sobreactivación en realidad impide la regeneración hepática ( 84 ). De hecho, cuando se activan
fuertemente, las células NK producen cantidades excesivas de IFN-γ y pierden auto-tolerancia,
comprometiendo la reparación del hígado ( 85 ). Para mantener la auto tolerancia durante la
hiperplasia regenerativa, los hepatocitos regulan positivamente el receptor de poliovirus (PVR /
CD155) después de la hepatectomía parcial, que activa la molécula reguladora de las células T Ig y
el dominio ITIM (TIGIT) en las células NK ( 84) Las funciones efectoras de células NK utilizadas
para resolver la inflamación también dan forma al reclutamiento y la diferenciación de las células
madre para la regeneración tisular. Las células NK mejoran el reclutamiento de células madre
mesenquimales (MSC) al producir una variedad de quimioquinas, como NAP-2 (CXCL7), GRO-b
(CXCL2), GRO-g (CXCL3), IL-8 y RANTES ( 86) Las MSC tienen la capacidad de diferenciarse en
linajes específicos que promueven la reparación de tejidos. El diálogo cruzado entre las células NK
y las MSC se ha demostrado en varios estudios, en particular, durante la reparación ósea donde las
células NK median el reclutamiento de MSC. Tomados en conjunto, la doble función de las células
NK en la fibrosis y la regeneración tisular podría explicarse por su diferenciación de células
citotóxicas activas a células reguladoras que producen citocinas que apoyan la reparación de
tejidos. Las células NK reguladoras pueden ser inducidas como resultado de las interacciones de las
células NK con las células circundantes, tales como las células inmunes (KC y macrófagos
hepáticos), las células efectoras del tejido conectivo (fibroblastos, HSC) o las células madre.

Papel de las células NK en HCC

En modelos de ratones con cáncer y pacientes con cáncer humano, las células NK a menudo son
disfuncionales, con actividad citotóxica reducida, producción alterada de citocinas y una
incapacidad para matar de manera eficiente las células anormales ( 87 - 90 ). En los pacientes con
HCC, también hay una reducción significativa tanto en el porcentaje como en el número de células
NK hepáticas totales, así como en los subconjuntos de CD166 CD56 dim pos ( 91 , 92 ). En todas las
etapas del HCC, estas células CD56 dim CD16 pos tienen una capacidad reducida para producir
citocina, con producción de IFN-γ después de una estimulación con PMA / ionomicina que
disminuye del 50 al 5% entre donantes sanos y con CHC ( 93).) Las células NK totales muestran
una producción reducida de Granzyme A, Granzyme B y perforina una vez que el HCC ha
progresado más allá de la etapa I ( 93 ). Las células NK cultivadas con fibroblastos asociados a
cáncer de HCC (H-CAF) regulan negativamente NKG2D y NKp46 y disminuyen la expresión de
Granzyme B, perforina, TNF-α e INF-γ ( 94 ). Después del bloqueo de PGE2 por el inhibidor
NS398, estas células NK aumentaron la producción de TNF-α e IFN-γ, un efecto que se amplificó
adicionalmente con la adición del inhibidor de 2,3-dioxigenasa de indol (IDO), 1-MT ( 94) Se
necesita más investigación sobre las interacciones que contribuyen a las células NK desreguladas y,
por extensión, el estado inmunosupresor que facilita la progresión del HCC, para comprender
completamente el microambiente tumoral y cómo dirigir las terapias a estas interacciones.

Terapéutica dirigida a las células NK

La función inmunorreguladora de las células NK en la infección y las enfermedades inflamatorias
hace que estas células sean buenas dianas terapéuticas para controlar la infección y prevenir el
desarrollo de enfermedades inflamatorias crónicas ( 88 ). Se han usado varios enfoques preclínicos
terapéuticos para dirigir las células NK para tratar el HCC. Las terapias incluyeron la inducción de
la activación de células NK (con citocinas tales como IL-2, IL-12, IL-15, IL-21, IFN-α e IFN-γ) o la
realización de transferencias adoptivas de células NK activadas. Se ha demostrado que los IFN tipo
I tienen efectos antivirales, antifibróticos y antitumorales, probablemente debido a su capacidad
para estimular la actividad citolítica de NK ( 37 ). IL-12 e IL-18 también son potentes activadores
de células NK que producen IFN-γ y TNF-α y tienen efectos antivirales ( 95) La activación también
se puede lograr bloqueando los receptores inhibidores de células NK con anticuerpos monoclonales
(mAb) (anti-NKG2A o anti-KIR), o activando los receptores de activación de NK para potenciar la
ADCC de células NK contra las células tumorales.

Los enfoques terapéuticos se han diseñado para usar mAb específico para dirigirse a moléculas
coinhibitorias (es decir, inhibidores del punto de control inmunitario) que detienen las respuestas
inmunitarias contra las células tumorales ( 96 ). El bloqueo de estos inhibidores del punto de
control inmunitario liberaría las células inmunitarias, incluidas las células NK, de los mecanismos
inhibidores para restaurar su actividad inmunitaria completa. Estos inhibidores del punto de
control inmune están bien descritos en el contexto del agotamiento de las células T ( 97 , 98).) Incluyen
el antígeno 4 de linfocitos T citotóxicos (CTLA-4), la muerte programada 1 (PD-1), el gen 3 de
activación de linfocitos (LAG-3), la inmunoglobulina de células T y el dominio de mucina 3 (TIM-3
), y atenuador de linfocitos B y T (BTLA). La expresión de PD-1 y Tim-3 en las células NK hepáticas
de pacientes con HCC relacionado con el VHB aumenta y también se asocia con el agotamiento de
las células inmunes ( 99 , 100 ). Los resultados prometedores de los ensayos clínicos que usan mAb
contra los inhibidores del punto de control inmune también podrían ser una estrategia terapéutica
probable para la enfermedad hepática, especialmente en combinación con fármacos que mejoran
la activación de las células NK. Estudios recientes han demostrado que la expresión de Tim-3 en
periféricos CD56 +Las células NK se correlacionan con la expresión de marcadores serológicos de
fibrosis hepática en pacientes con esquistosomiasis avanzada ( 101 ). El bloqueo de la ruta PD-1,
CTLA-4 o Tim-3 con mAb podría proteger a los pacientes de la fibrosis, la cirrosis y el CHC mediante
la restauración de la función de las células NK. Varios mAbs contra PD-1 (ipilimumab,
pembrolizumab, nivolumab), PD-L1 (atezolizumab, durvalumab) o CTLA-4 (tremelimumab / CP-
675,206) se están probando actualmente en ensayos clínicos contra el HCC.

La activación de células NK también se puede lograr bloqueando los receptores inhibidores de NK

tales como KIR, NKG2A / CD94 o TIGIT. Las células cancerosas o las células infectadas con virus
regulan positivamente la expresión de moléculas de MHC de clase I (HLA en humanos) como un
mecanismo de escape inmune con el fin de evadir la muerte por NK y células T. Las moléculas de
MHC I en ratones y las moléculas de HLA en humanos, activan los receptores inhibidores de NK
como Ly49 y NKG2A y KIR, respectivamente, para prevenir la activación de células NK. Los
anticuerpos anti-NKG2A ya se están investigando en varios ensayos clínicos solos, o en
combinación con otros fármacos anticancerosos (ibrutninb), anti-EGFR tipo-mAb (cetuximab) o
anti-PD-L1 (duvalumab). Se están realizando nuevos estudios clínicos para evaluar el efecto
antitumoral del anticuerpo monoclonal anti-KIR en combinación con otros fármacos.

En conjunto, la combinación de terapia basada en células NK con terapias convencionales podría

convertirse en un enfoque eficiente para curar o disminuir la carga de cánceres de hígado. Se
necesitan más ensayos clínicos para evaluar la seguridad y la eficiencia de estos enfoques
combinados. Además, las células NK desempeñan diferentes roles dependiendo de la etapa de
desarrollo de una enfermedad específica, lo que enfatiza la importancia de investigar el papel
espaciotemporal de las células NK en el cáncer y la fibrosis. Vale la pena señalar que la mayoría de
los estudios de células NK se realizan con células NK periféricas y esplénicas, no con células NK
residentes en tejido. Se requieren más investigaciones para determinar el papel específico de cada
subconjunto de células NK, cómo estos subconjuntos contribuyen al desarrollo de enfermedades
específicas de tejidos y las estrategias terapéuticas más efectivas para cada enfermedad.

Resumen y conclusión
Las células NK desempeñan papeles cruciales en la regulación de enfermedades inflamatorias
crónicas como la fibrosis tisular y el cáncer. Por lo tanto, la comprensión de la inmunorregulación
mediada por NK proporcionaría información sobre el diseño de productos terapéuticos contra la
infección viral y las enfermedades inflamatorias. Las células NK tienen un papel protector en el
desarrollo de la fibrosis hepática en el modelo de desarrollo NAFLD donde regulan el estrecho
equilibrio entre la inflamación del hígado y la reparación a través de la polarización de los
macrófagos. Por lo tanto, la identificación de las células NK como reguladores aguas arriba de la
función de los macrófagos proporciona un nuevo objetivo celular para modular la inflamación
mediada por macrófagos en las enfermedades hepáticas crónicas. La exploración adicional de la
interacción entre las células mieloides y las células NK puede ayudar a identificar los reguladores
moleculares clave que pueden resolver la inflamación crónica y restaurar la homeostasis inmune.