PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

Hematemesis (Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas)

1. Pengertian Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan

(Definisi) yang berasal dari bagian proximal terhadap ligamentum
Treitz; yaitu dari esophagus, lambung, dan duodenum.
Hematemesis (coffee ground vomitus): muntah darah
berwarna coklat kehitaman yang berasal dari saluran
gastrointestinal bagian atas, atau yang setelah menelan
darah yang berasal dari nasofaring. Hematemesis yang
berwarna merah segar menandakan adanya perdarahan
aktif dari esophagus, lambung, atau duodenum.
Melena : feses berwarna hitam, biasanya berasal dari
peradrahan saluran cerna bagian atas.
2. Anamnesis 1. Muntah darah, BAB darah berwarna kehitaman
2. Jumlah, warna, perdarahan
3. Riwayat konsumsi obat NSAID jangka panjang
4. Riwayat merokok, pecandu alcohol
5. Riwayat penyakit liver
6. Keluhan lain seperti mual, kembung, nyeri ulu hati,
nyeri abdomen
- Ulcus esophageal : odinofagia, refluks
gastroesofageal, disfagia
- Mallory-Weiss tear : emesis, retching, batuk
sebelum hematemesis
- Variceal hemorrhage, hipertensi portal gastropati :
jaundice, distensi abdomen (acites)
- Malignancy : disfagia, cepat kenyang dan kembung,
penurunan berat badan, cachexia
7. Riwayat muntah darah sebelumnya
8. Mencari potensi sumber perdarahan :
- Varises, hipertensi portal gastropati pada pasien
dengan riwayat penyakit liver atau pecandu alcohol
- Fistula aorto-enteric pada pasien dengan riwayat
anorisma aorta abdominal atau graft aorta
- Angiodisplasia pada pasien dengan penyakit ginjal,
stenosis aorta, atau telangiectasia hemorhagis
- Ulcus Pepticum pada pasien dengan riwayat infeksi
H.pylori, penggunaan obat NSAIDs, atau merokok
- Malignansi pada pasien dengan riwayat merokok,
pecandu alcohol, infeksi H.pylori

3. Pemeriksaan Memeriksa status hemodinamik :

Fisik Adanya hypovolemia
1. Mild to moderate : Resting tachycardia
 2. Kehilangan blood volume >15% : hipertensi
orthostatic, penurunan tekanan darah sistolik >
20mmHg dengan atau tanpa peningkatan nadi
>20x/menit dari laju nadi istirahat ke berdiri
3. Kehilangan blood volume >40% : hipotensi supine
4. Ada tidaknya vasokontriksi perifer (akral dingin)
5. Kondisi pernapasan
6. Produksi urin
Pemeriksaan fisik lengkap
1. Adanya nyeri pada abdomen
2. Adanya Guarding involunter abdomen
3. Acites
4. Odema tungkai
5. Limfadenopati
4. Kriteria
Diagnosis
5. Diagnosis Hematemesis Melena ec Upper GI
Bleeding
6. Diagnosis Lower GI Bleeding
Banding
7. Pemeriksaan Pemeriksaan laboratorium
Penunjang  Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, golongan darah,
jumlah eritrosit, leukosit, trombosit, waktu perdarahan,
waktu pembekuan, PT, APTT, morfologi darah tepi,
fibrinogen, dan crossmatch jika diperlukan transfusi.
 Pemeriksaan ureum dan kreatinin
 Pemeriksaan fungsi hati : AST (SGOT), ALT (SGPT),
bilirubin, fosfatase alkali, gama GT, kolinesterase,
protein total, albumin, globulin, HBSAg, AntiHBS.
 Tes guaiac positif : pemeriksaan darah samar dari
feses masih dapat terdeteksi sampai seminggu atau
lebih setelah terjadi perdarahan.
 Pemeriksaan elektrolit : kadar Na+, Cl-, K+. K+ bisa
lebih tinggi dari normal akibat absorpsi dari darah di
usus halus. Alkalosis hipokloremik pada waktu masuk
rumah sakit menunjukan adanya episode perdarahan
atau muntah-muntah yang hebat.
Endoskopi
Endoskopi digunakan untuk membantu menegakkan
diagnosis, menentukan sumber perdarahan,
memungkinkan pengobatan endoskopik awal, informasi
prognostik (seperti identifikasi stigmata perdarahan baru).
Endoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan darurat
sewaktu perdarahan atau segera setelah hematemesis
berhenti.
 Pemeriksaan radiologis
- Barium meal
- Barium enema : untuk menyingkirkan kemungkinan
penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah.
- USG : untuk menunjang diagnosis
hematemesis/melena bila diduga penyebabnya
adalah pecahnya varises esofagus karena secara
tidak langsung memberi informasi tentang ada
tidaknya hepatitis kronik, sirosis hati dengan hipertensi
portal, keganasan hati, dengan cara yang non invasif
dan tak memerlukan persiapan sesudah perdarahan
akut berhenti.

8. Terapi / Stabilisasi Hemodinamik

Tindakan a. Jaga patensi jalan napas
b. Suplementasi Oksigen
c. Akses intravena 2 line dengan indikasi,
pemberian cairan Normal Saline atau Ringer
Laktat
d. Evaluasi laboratorium : waktu koagulasi, Hb,
Ht, serum elektrolit, ratio Blood Urea Nitrogen
(BUN) : serum kreatinin
e. Pertimbangkan transfusi Packed Red Cell
(PRC) apabila kekurangan darah sirkulasi > 30
%, Hb <9g/dL, atau Ht < 18 % (atau menurun
> 6 %) sampai target Ht 20-25 % pada dewasa
muda atau 30% pada dewasa tua
f. Pertimbangkan transfusi Fresh Frozen Plasma
(FFP) atau trombosit apabila INR > 1,5 atau
trombositopeni
g. Pertimbangkan Intensive Care Unit (ICU)
apabila ditemukan:
h. Pasien dengan hemodinamis tidak stabil
i. Pasien dengan perdarahan aktif yang
berlanjut
j. Pasien dengan penyakit komorbid serius,
yang membutuhkan transfusi darah multipel,
atau dengan akut abdomen
Farmakologis
a. Transfusi darah PRC (sesuai perdarahan yang
terjadi dan Hb). Pada kasus varises transfusi
sampai dengan Hb 10 gr%, pada kasus non
varisestransfusi sampai dengan Hb 12gr%.
Bila perdarahan berat (25-30%), boleh
dipertimbangkan transfusi whole blood.
 b. Untuk penyebab non varises
c. Penghambat pompa proton dalam bentuk
bolus maupun drip tergantung kondisi pasien
jika tidak ada dapat diberikan Antagonis H2
reseptor.
d. Sitoprotektor : Sukralfat 3-4 x 1 gram atau
Teprenon 3 x 1 tab atau Rebamipide 3 x 100
mg
e. Injeksi vitamin K 3x1ampul, untuk pasien
dengan penyakit hati kronis atau sirosis hati.
f. Untuk penyebab varises
g. Somatostatin bolus 250 µg + drip 250 mcg/jam
intravena atau okreotide (sandostatin) 0,1 mg/
2 jam.
h. Vasopressin : sediaan vasopressin 50 unit
diencerkan dalam 100 ml Dekstrosa 5 %,
diberikan 0,5 – 1 mg /menit IV selama 20-60
menitdan dapat diulang tiap 3-6 jam; atau
setelah pemberian pertama dilanjutkan
perinfuse 0,1-0,5 U/menit. Pemberian
vasopressin disarankan bersamaan dengan
preparat nitrat misalnya nitrogliserin Ivdengan
dosis awal 40 mcg/menit lalu titrasi dinaikkan
sampaimaksimal 400 mcg/menit. Hal ini unuk
mencegah insufisiensi aorta mendadak.
i. Propanolol, dimulai dosis 2 x 10 mg, dosis
dapat ditingkatkan hingga tekanan diastolik
turun 20 mmHg atau denyut nadi turun 20%
j. Isosorbid dinitrat/mononitrat 2x1 tablet/hari
hingga keadaan umum stabil
k. Metoclopramid 3 x 10 mg
l. Bila ada gangguan hemostatis obati sesuai
kelainan
m. Pada pasien dengan pecah varises/penyakit
hati kronik /sirosis hati dapat ditambahkan :
laktulosa 4x1 sendok makan, antibiotik
ciprofloksasin atau sefalosporin generasi
ketiga
n. Asam Tranexamat
Non Farmakologis :
1. Endoskopi management
Terapi ini ditujukan untuk perdarahan tukak yang
masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang
tampak. Metode terapi meliputi : 1) Contact thermal
 (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe),
2) Noncontact thermal (laser), dan 3) Nonthermal
(misalnya suntikan adrenalin, polidokanol, alcohol,
cyanoacrylate, atau pemakaian klip).
Terapi endoskopis yang relatif mudah dan tanpa
banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan
submukosa sekitar titik perdarahan menggunakan
adrenalin 1:10000 sebanyak 0.5-1 ml tiap kali suntik
dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak
melebihi1 ml. Keberhasilan terapi endoskopis mencapai
di atas 95% dan tanpa terapi tambahan, perdarahan ulang
frekuensinya sekitar 15-20%.
Pilihan pertama untuk mengatasi varises esofagus
adalah ligasi varises. Terapi pilihan adalah hemostasis
endoskopi. Ligasi varises mengurangi efek samping dari
pemakaian sklerosan, serta lebih menurunkan frekuensi
terjadinya ulserasi dan striktur. Bila ligasi sulit dilakukan,
skeloterapi dapat digunakan sebagai terapi alternatif
2. Terapi Radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila
perdarahan tetap berlansung dan belum bisa ditentukan
asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal
dan pembedahan sangat berisiko. Tindakan hemostasis
yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin
atau embolisasi arterial. Bila dinilai tidak ada
kontraindikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada
perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS
(Transjugular Intrahepatic Portosystemic shunt).
3. Pembedahan
Pembedahan dasarnya dilakukan bila terapi
medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah
seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim
multidisipliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA
untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan
bedah sebaiknya dilakukan.

Algortima terlampir
9. Edukasi 1. Edukasi diagnosa, diagnosa banding, pemeriksaan
penunjang
2. Edukasi rencana tindakan, lama tindakan, resiko dan
komplikasi
3. Edukasi alternatif tindakan
4. Edukasi perkiraan lama rawat
5. Prognosis Quo ad vitam : dubia
Quo ad sanam : dubia
Quo ad functionam : dubia
6. Tingkat Evidens I

7. Tingkat A
Rekomendasi
8. Penelaah Kritis SMF Penyakit Dalam

9. Indikator Medis 1. Keadaan umum membaik

2. Tidak ada perdarahan aktif
3. Hemodinamik stabil
4. Tidak ada komplikasi penyakit
10. Kepustakaan 1. Adi P. Pengelolaan Perdarahan Saluran Cerna Bagian
Atas. Dalam Alwi I, Setiati S, Setiyohadi B, Simadibrata
M, Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I
Edisi V. Jakarta : Interna Publishing: 2010:447-452
2. Cirrhosis and its Complications. Peptic Ulcer Disease and
Related Disorders. Dalam Fauci A, Kasper D, Longo D,
Braunwald E, Hauser S, Jameson J, LoscalzoJ, editors.
Harrison’s Principleof Internal Medicine. 18th ed. . United
States of America: The Mc Graw-Hill Companies. 2011.
3. John R Ssaltzman, Approach to acute upper
gastrointestinal bleeding in adults. 2019
4. Management of acute upper gastrointestinal bleeding: an
update for the general physician. Department of
Gatroenteroloy, Universioty Hospital Birmingham. 2017
5. Management of Patients with ulcer bleeding. American
College of Gastroenterology
6. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Adults: Triage
and Management, 2008