KETERANGAN TENTANG DIRI PESERTA DIDIK
1. Nama Peserta Didik (Lengkap)
2. Nomor Induk Siswa nasional
3. Tempat dan Tanggal Lahir
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Status dalam Keluarga
7. Anak ke
8. Alamat Peserta Didik
9. Sekolah Asal
10. Diterima di Sekolah ini
a. Di Kelas
b. PadaTanggal
11. Nama Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
12. Alamat Orang Tua
13. Pekerjaan Orang Tua
a. Ayah
b. Ibu
14. Nama Wali Peserta Didik
15. Alamat Wali Peserta Didik
16. Pekerjaan Wali Peserta Didik
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Telepon : ............................................................................
: ...........................................................................................
:
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
:
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
...........................................................................................
Telepon : ...........................................................................
:
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
: ...........................................................................................
...........................................................................................
Telepon : ...........................................................................
: ...........................................................................................
Tasikmalaya,.............................
Peserta Didik,
.....................................................
(Nama Jelas)
 SURAT PERNYATAAN PESERTA DDIDK BARU
SMP NEGERI 3 JATIWARAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ..............................................................................................
2. Tempat & Tanggal Lahir : ..............................................................................................
3. Jenis Kelamin : ..............................................................................................
4. Agama : ..............................................................................................
5. Nomor Pendaftaran : ..............................................................................................
6. Diterima di Kelas : ..............................................................................................
7. Nama Orang Tua : ..............................................................................................
8. Pekerjaan Orang Tua : ..............................................................................................
9. Agama Orang Tua : ..............................................................................................
10. Nama Wali : ..............................................................................................
11. Pekerjaan Wali : ..............................................................................................
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ..............................................................................................
13. Alamat Orang Tua / Wali : ..............................................................................................
14. Agama : ..............................................................................................
15. Nomor Telepon : ..............................................................................................

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMP Negeri 3 Jatiwaras, saya ..................................................................
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat;
2. Akan menjaga nama baik sendiri, keluarga dan sekolah;
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala termasuk Pakaian Seragam
Sekolah, OSIS dan Kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah;
4. Akan mengikuti kehiatan agama .......................................................................................................;
5. Tidak mentaati ketentuan yang diterapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima sanksi, yaitu :
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu;
b. Dikembalikan ke Orang Tua / Wali saya
6. Akan mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilasanakan oleh sekolah
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui
orang tua/wali *) saya.
Mengetahui / menyetujui : Tasikmalaya, ................................
Orang Tua / Wali *) Yang membuat pernyataan,

(......................................................) (.......................................................)
*) Coret yang tidak perlu
 KARTU OSIS

Nama Lengkap : .............................................................................

NISN : .............................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................................................................
Jenis Kelamin : .............................................................................
Agama : .............................................................................
Alamt Lengkap : .............................................................................
.............................................................................

Keterangan : Ditulis dengan huruf kapital

 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. No Telepon/HP :
d. Alamat :

Adalah orang tua / Wali dari :

a. Nama :
b. No Peserta :
c. Tempat, tanggal lahir :
d. Status Anak :
e. Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya, dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun bahwa
apabila anak saya tersebut di atas diterima sebagai siswa SMP Negeri 3 Jatiwaras maka saya bersedia
dan sanggup:

1. Mendukung semua program sekolah dalam upaya peningkatan keimanan, mutu, prestasi dan
budi pekerti anak saya maupun warga sekolah sesuai Visi dan Misi Sekolah

2. Mendukung pelaksanaan peraturan tata tertib bagi siswa diantaranya adalah TIDAK TERLIBAT
NARKOBA, MIRAS, ROKOK, PERKELAHIAN, PENCURIAN, PERJUDIAN, DAN SEJENISNYA,
BERPAKAIAN RAPI DAN SOPAN SESUAI KETENTUAN SEKOLAH, RAMBUT RAPI (UNTUK ANAK
LAKI-LAKI PENDEK) TIDAK DICAT/DISEMIR, dan bersedia menerima sanksi sampai dengan
yang terberat yaitu dikeluarkan dari sekolah / dikembalikan kepada orang tua.

3. Ikut bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kedisipinan sekolah khususnya anak tidak
terlambat datang / masuk sekolah, kejujuran dan sportifitas misalnya untuk tidak melakukan
kecurangan pada saat mengikuti Ulangan / Ujian / Tes.

4. Sanggup mengikuti Program Peningkatan Akademik dan Kemampuan Pengembangan Bakat

dan Minat.

5. Memantau dan turut bertanggung jawab terhadap semua kegiatan anak tersebut khususnya
pada kegiatan anak di luar sekolah.

6. Selama mengikuti pendidikan / sekolah tidak boleh menikah, dan atau dalam kondisi hamil.

Saya yang membuat pernyataan,

Orang tua / wali

.........................................................