HSE PLAN

Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

HSE PLAN
NAMA CONTRACTOR

NAMA KONTRAKTOR
CONTRACTOR’S NAME

NAMA PEKERJAAN SESUAI KONTRAK

TYPE OF SERVICE AS STIPULATED IN
THE CONTRACT

NOMOR KONTRAK
CONTRACT NUMBER

DURASI KONTRAK
CONTRACT PERIOD

PDC HSE CONTRACTOR CONTRACTOR HSE

PDC REPRESENTATIVE
REPRESENTATIVE REPRESENTATIVE REPRESENTATIVE

Pemilik kontrak dalam Pimpinan tertinggi K3LL Pimpinan tertinggi Pimpinan tertinggi K3LL
PDC PDC kontrator yang kontrator
Signed by the contract Signed by highest HSE bertanda-tangan dalam Signed by highest HSE
owner of PDC personnel in PDC kontrak personnel in contracting
Signed by highest company
officials in contracting
company

Date: Date: Date: Date:

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

1. INFORMASI UMUM
GENERAL INFORMATION

Nama Kontrak / Contract Name :

Nomer Kontrak / Contract Number :
Deskripsi Kegiatan / Scope of Work :
Area Kerja / Work Area :
Periode Kerja / Work Period :

Nama Kontraktor / Contractor :

Manajer Proyek Kontraktor / :
Project Manager
No Telepon / Phone Number :
Email Address :

Manajer Lapangan Kontraktor / :

Field Manager
No Telepon / Phone Number :
Alamat Email / Email Address :

Penanggung Jawab K3L Kontraktor/ :

Contractor HSE Reps
No Telepon / Phone Number :
Alamat Email / Email Address :

Pemilik Proyek (PDC) / :

Project Owner
Departemen / Department :
No Telepon / Phone Number :
Alamat Email / Email Address :

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 1 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

2. KEBIJAKAN DAN ORGANISASI

POLICIES & ORGANIZATION

Kontraktor akan menempatkan kebijakan K3L miliknya yang sudah ditanda tangani oleh pejabat
tertinggi di perusahaan kontraktor pada halaman ini.

The contractor shall place their SHE policy which has already signed by the highest officials in
contracting companies in this page.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 2 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

2.1 KEBIJAKAN K3LL

HSE POLICY

Sebutkan bagaimana cara Kontraktor menginformasikan dan memastikan bahwa seluruh

pekerjanya baik pekerja kontraktor maupun pekerja subkontraktor untuk proyek ini mengetahui
dan mengerti maksud dari kebijakan K3L milik kontraktor dan milik PDC?

Stipulate how will Contractor inform and ensure that all workers including subcontractor workers
for this project understand the intent of SHE policy both contractor's policy and PDC Policy?

2.2 TARGET & STRATEGI K3LL

HSE TARGET & STRATEGY

Sebutkan apa yang menjadi target Kontractor dalam pencapaian K3LL terutama dalam
pelaksanaan proyek ini? Isi table dibawah sebagai panduan.

Stipulate what are targets and strategies that Contractor plan to achieve during the duration of
contract? Use the following table for guidance.
EVALUASI PENCAPAIAN HSE PERFORMANCE INDICATOR

Nama Perusahaan : PT PATRA DRILLING CONTRACTOR

Jenis Pekerjaan : EPC
Lokasi Pekerjaan : Duri - Dumai
Tanggal Penilaian :

No Item Target Actual Score Max Score Actual Indicator Notes

1 Jumlah Tenaga Kerja NON NON Absensi
2 Jam Kerja Aman SCORING SCORING Data Jam Kerja
Lagging Indicator
1 Fatality Angka total kasus Actual < Target
2 Lost Time Incident NON NON Angka total kasus Actual < Target
3 Pencemaran Lingkungan SCORING SCORING Angka total kasus Actual < Target
4 Property Damage Angka total kasus Actual < Target
5 First Aid 8 Angka total kasus Actual < Target
Leading Indicator
1 HSE Meeting 7 Notulen/daftar hadir Actual > Target
2 HSE Talk/Briefing 8 Daftar Hadir Actual > Target
3 HSE Reporting 8 Laporan yang diserahkan Actual > Target
4 HSE Management Visit 7 Dokumen pelaksanaan MWT Actual > Target
5 Closure Action 8 Dokumen tindak lanjut temuan Actual > Target
6 Inspection/Audit 8 Dokumen pelaksaaan Inspection/Audit Actual > Target
7 Kepatuhan terhadap Penggunaan APD 8 Dokumen pelaksanaan penggunaan APD Actual > Target
8 Kepatuhan terhadap pengelolaan limbah 7 Dokumen kepatuhan pengelolaan limbah Actual > Target
9 Kepatuhan terhadap pengelolaan hygiene industry 7 Dokumen kepatuhan pengelolaan HI Actual > Target
10 Kepatuhan terhadap pengelolaan good house keeping 8 Dokumen kepatuhan pengelolaan Housekeeping Actual > Target
11 Pelaporan Nearmiss 8 Laporan Nearmiss Actual > Target
Pelaporan Safety Non Conformity (Unsafe Act & Unsafe
12 Laporan Unsafe Act & Unsafe Condition Actual > Target
Condition 8
Total Nilai 100
% Total Nilai =

Untuk mencapai target diatas, kontraktor akan melampirkan program-program K3LL yang akan
dilaksanakan selama masa durasi kontrak (Lampiran 1).
To achieve the above target, contractor shall enclose HSE programs that will be implemented
within the duration of the contract (Enclosure 1).

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 3 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

2.3 STRUKTUR ORGANISASI

ORGANIZATION STRUCTURE

Kontraktor akan menempatkan struktur organisasi pelaksanaan proyek dan struktur organisasi
pusat, termasuk menyertakan peran dan tanggung jawab K3L dari masing-masing jabatan pada
halaman ini.

Contractor shall attach Project Organization Structure and Head Office Organization Chart,
including Roles and Responsibilities in SHE for each job position in this page.

Struktur organisasi yang dimasukan harus dilengkapi nama dari pemegang jabatannya disertai
nomor telepon dan alamat email dari nama tersebut.

Organization Structure shall be completed with person name of each job position held, phone
number and e-mail address.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 4 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

3. PERSYARATAN UMUM
GENERAL REQUIREMENTS

Setiap kontraktor yang bekerja di lingkungan PDC harus mematuhi peraturan-peraturan dibawah,
dan bersedia untuk memenuhi segala persyaratan yang timbul akibat adanya peraturan tersebut.
Kontraktor bertanggung jawab penuh dalam menyediakan sarana dan prasarana yang diperlukan,
sebagaimana diperhitungkan dalam biaya project/kontrak.

Any contractor who works in PDC premises must comply with the rules below, and willing to fulfill
all the requirements that arised because of these regulations. Contractor shall be fully responsible
in providing the necessary facilities and infrastructure, as calculated in the cost of project /
contract.

3.1 PERSYARATAN PERSONIL

PERSONNEL REQUIREMENTS

Pekerja yang bekerja dalam kontrak ini adalah pekerja yang memiliki kompetensi sesuai bidang
pekerjaannya termasuk didalamnya personil K3L kontraktor sesuai dengan yang tercantum dalam
kontrak. Untuk itu kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 2, persyaratan kompetensi
pekerja yang berisi sebagai berikut:

Field Personnel who work in this contract are employees who have competences related to their
job description, including the HSE personnel, as stipulated in the contract. Hence the contractor
shall submit in their enclosure 2, personnel competencies requirement list that consist of the
following:

a. Lokasi kerja / Work Location

b. Pendidikan Formal / Formal Education
c. Pelatihan dan Sertifikasi / Training and Certification
d. Pengalaman Kerja / Work Experiences

3.2 MATRIX PELATIHAN

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 5 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

TRAINING MATRIX

Kontraktor akan melampirkan matrix pelatihan serta jadwal rencana dilaksanakannya pelatihan
bagi personil yang akan bekerja dalam pekerjaan yang diberikan sesuai dengan struktur organisasi
pelaksanaan proyek.
Pelatihan meliputi pelatihan wajib serta pelatihan tambahan. Matrix pelatihan berikut jadwal
rencana pelatihan akan dilampirkan dalam lampiran 3.

Contractor shall attach training matrix and its schedule for personnel who work for the project as
mentioned in the Project Organization Structure.
Training shall consist of mandatory and recommendatory. Training matrix as well as training plan
and its schedule shall be attached in enclosure 3.

3.3 SEHAT UNTUK BEKERJA

FIT FOR WORK

Kontraktor harus memastikan bahwa seluruh pekerja yang terlibat dalam proyek ini adalah sehat
untuk bekerja. Sebagai bukti sehat untuk bekerja, setiap pekerja kontraktor wajib mengikuti
pemeriksaan kesehatan dari rumah sakit ataupun klinik kesehatan meliputi sebagai berikut:

Contractor shall ensure that all personnel involves in the project are fit for work. As evidence all
contractors’ personnel shall undergo medical examination from hospital/clinic for the following:

A. Umum / General
01. Anamnesis dan riwayat kesehatan
02. Pemeriksaan Fisik termasuk mata dan gigi
03. Pemeriksaan Chest X – Ray
04. Pemeriksaan EKG
05. Pemeriksaan Laboratorium, meliputi pemeriksaan darah lengkap, urine lengkap, fungsi
hati termasuk Hepatitis B, fungsi ginjal, fungsi lemak dan gula darah

B. Food Handler
01. Seluruh pemeriksaan umum, ditambah:
02. Pemeriksaan spesifik: stool culture dan resistance test, Anti HAV total dan IgM HAV.

3.4 ATURAN UMUM

GENERAL RULES

Kontraktor harus mempunyai aturan-aturan umum berkaitan dengan HSE yang meliputi:

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 6 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

Contractor shall provide its personnel with general HSE rules that consist as follow:

A. Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai kebijakan merokok / general rules for
its employee regarding smoking policy
B. Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai hal-hal yang dilarang termasuk senjata
tajam; alkohol; obat-obatan terlarang / general rules for its employee regarding prohibited
items such weapons; alcohol; drugs
C. Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai bercanda di area kerja / general rules
for its employee regarding horse playing
D. Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai aturan berkendara di jalanan padat
penduduk / general rules for its employee regarding driving in public area
E. Peraturan kontraktor bagi para pekerjanya mengenai aturan berkendara di jalanan padat
penduduk / general rules for its employee regarding driving in public area

3.5 ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT

Kontraktor bertanggung jawab menyediakan APD yang diperlukan pekerjanya, termasuk

persediaan untuk penggantian jika APD rusak atau hilang.

Contractor is responsible to provide required PPE for their workers, includes stock for replacement
of damaged or missing PPE.

Spesifikasi dari APD yang akan digunakan oleh kontraktor dalam proyek ini sebagaimana
disebutkan dibawah:

Detail specification of PPE used by contractor for the project as specified in the following list:

Jenis APD Spesifikasi/Standar Durasi Pemakaian

Type of PPE Specification/Standard Duration of use/distribution
Pelindung Kepala
sebutkan sebutkan
Head Protection

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 7 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

Pelindung Kaki
sebutkan sebutkan
Foot Protection
Pelindung Mata
sebutkan sebutkan
Eye Protection
Pelindung Tangan
sebutkan sebutkan
Hand Protection
Pelindung Pendengaran
sebutkan sebutkan
Hearing Protection
Pelindung Tubuh
sebutkan sebutkan
Body Protection
Pelindung Jatuh
sebutkan sebutkan
Fall Protection
APD lain (jika ada)
sebutkan sebutkan
Other PPE (if any)

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 8 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

4. PERSYARATAN KHUSUS
SPECIFIC REQUIREMENTS

Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi
standar yang berkaitan dengan aktivitas pekerjaannya sesuai dalam ruang lingkup kontrak untuk
disebutkan dalam dokumen rencana HSE ini.

All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to specific
job as stipulated in their contract to be placed in this HSE plan.

4.1 SISTEM PENGAMATAN K3L

HSE OBSERVATION SYSTEM

Sebutkan bagaimana sistem pengamatan K3L yang dimiliki kontraktor serta cara penggunaannya
termasuk bagaimana strategi agar seluruh pekerja terlibat aktif dalam sistem tersebut.

Explain what is the HSE observation system that is applied by contractors, how to use it as well as
strategy to have all personnel to buy into the system.

4.2 IDENTIFIKASI BAHAYA DAN PENILAIAN RESIKO

HIRADC (HAZARD IDENTIFICATION, RISK ASSESSMENT & DETERMINING CONTROL)

Kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 4, catatan atau daftar identifikasi bahaya, penilaian
resiko serta bagaimana upaya untuk membatasinya, spesifik terhadap pekerjaan yang akan
dilakukan sesuai dengan ruang lingkup pekerjaan sebagaimana disebutkan dalam kontrak.

Contractor shall attach in the enclosure 4, register or record of hazard identification, risk
assessment and determining control related to the scope of work as stipulated in the contract.

4.3 PERSYARATAN TEKNIS OPERASIONAL

OPERATIONAL REQUIREMENTS

Sebutkan persyaratan-persyaratan teknis operasional berkaitan dengan aspek K3L yang akan
digunakan oleh kontraktor dalam proyek ini ini meliputi (sebutkan hanya yang berkaitan saja):

Stipulate the technical and operational requirements related to HSE that will be applied by
contractor during the execution of project (mention only that apply for contractor’s services):

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 9 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

A. Persyaratan pekerjaan mengenai sistem ijin kerja termasuk LOTO / work permit system
including Lock Out & Tag Out
B. Persyaratan pekerjaan di ketinggian / working at height requirements
C. Persyaratan kegiatan pengangkatan / lifting activity requirements
D. Persyaratan pekerjaan dengan bahan kimia / chemical related work requirements
Khusus untuk bahan kimia, kontraktor wajib melampirkan dalam lampiran 5, MSDS dari
bahan kimia yang akan digunakan dalam proyek ini
Specific to chemical substances, contractor shall attach in enclosure 5, MSDS of chemical
substances to be applied for the project
E. Persyaratan pekerjaan pengelasan dan pemotongan / welding and cutting requirements
F. Persyaratan pekerjaan dengan radioaktif / radioactive requirements
G. Persyaratan pekerjaan dengan bahan peledak / explosive requirements
H. Persyaratan pekerjaan di ruang terbatas / confined space entry requirements
I. Persyaratan pencegahan kebakaran / fire prevention requirements
J. Persyaratan pengaturan transportasi darat / land transport arrangement requirements
K. Persyaratan pengaturan transportasi laut / sea transport arrangement requirements
L. Persyaratan pengaturan transportasi udara / air transport arrangement requirements
M. Persyaratan peralatan mekanis dan permesinan / mechanical equipment and machinery
requirements
N. Persyaratan peralatan kelistrikan / electrical equipment requirements
O. Persyaratan peralatan perancah / scaffold equipment requirements
P. Persyaratan menggunakan silinder gas / gas cylinder requirements
Q. Persyaratan lainnya (jika ada) / other requirements (if any)

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 10 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

5. PERSYARATAN LINGKUNGAN
ENVIRONMENTAL REQUIREMENTS

5.1 MANAJEMEN LIMBAH

WASTE MANAGEMENT

Sebutkan bagaimana cara Kontraktor dalam menangani limbah yang dihasilkan dari pekerjaan
yang dilakukan dalam proyek ini ini.

Stipulate hot the contractor manage waste produced from its work during the service of project.

5.2 PENANGANAN MATERIAL B3

HAZARDOUS MATERIAL HANDLING

Sebutkan bagaimana cara Kontraktor dalam menangani material B3 yang dihasilkan dari
pekerjaan yang dilakukan dalam proyek ini ini.

Stipulate hot the contractor manage hazardous material produced from its work during the service
of project.

5.3 PROGRAM PENGELOLAAN LINGKUNGAN

ENVIRONMENTAL MONITORING PROGRAM

Kontraktor akan melampirkan dalam lampiran 6, program berkaitan dengan pemantauan

lingkungan termasuk yang telah disebutkan dalam poin 5.1 dan 5.2.

Contractor shall attach in the enclosure 6, environmental monitoring program including all aspect
that have been mentioned in the section 5.1 and 5.2.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 11 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

6. KESEHATAN KERJA DAN INDUSTRI

OCCUPATIONAL HEALTH & INDUSTRIAL HYGIENE

6.1 KESEHATAN KERJA

OCCUPATIONAL HEALTH

Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi
standar yang berkaitan dengan kesehatan kerja, termasuk di dalamnya jadwal pemeriksaan
kesehatan secara berkala.

All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to
occupational health including regular medical examination schedule.

6.2 KESEHATAN INDUSTRI

INDUSTRIAL HYGIENE

Setiap kontraktor wajib menyediakan bagi pekerjanya peraturan mengenai prosedur operasi
standar yang berkaitan dengan kerapihan dan pengaturan tempat kerja termasuk tempat
penyimpanan material.

All contractors shall provide its employee with standard operating procedures related to
housekeeping and workplace arrangement including material storage.

6.3 KESEHATAN MAKANAN

FOOD SAFETY

Khusus bagi kontraktor yang menangani penyediaan makanan, sebutkan prosedur mengenai
penyajian makanan yang aman, sejak dimulai dari proses pengiriman bahan, penyimbanan bahan,
pengaturan dan pengolahan serta penyajian.

Specific to food service contractor, stipulate the procedure applied for food service since the
delivery process, storage, food processing and servicing.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 12 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

7. KOMUNIKASI K3L
HSE COMMUNICATION

7.1 RENCANA KUNJUNGAN MANAJEMEN

MANAGEMENT VISIT PLAN

Sebutkan rencana kontraktor berkaitan dengan kunjungan manajemen kontraktor ke lapangan,

termasuk di dalamnya rencana berkaitan dengan informasi apa saja yang akan disampaikan oleh
manajemen kontraktor terhadap pekerjanya di lapangan. PDC mensyaratkan sekurang-kurangnya
setiap 6 bulan sekali manajemen kontraktor melakukan kunjungan ke lapangan untuk proyek ini.

Stipulate the contractor’s plan regarding contractor’s management visit to drilling field including
type of information to be shared by the management to all field personnel. PDC requires the
management visit to be conducted at minimum every 6 months.

7.2 PERTEMUAN REGULAR K3L

HSE REGULAR MEETING

Sebutkan jenis-jenis pertemuan K3L apa saja yang akan dijalankan oleh kontraktor berikut periode
pertemuan, termasuk di dalamnya pertemuan K3L harian, pertemuan K3L pra-pekerjaan,
pertemuan K3L bulanan, dll.

Stipulate types and period of HSE meeting carried out by the contractor such as daily HSE meeting,
toolbox HSE meeting, monthly HSE meeting, etc.

7.3 PENYEBARAN INFORMASI K3L

DISTRIBUTION HSE INFORMATION

Sebutkan metode apa saja yang akan digunakan oleh kontraktor dalam menyampaikan informasi
kepada para pekerjanya selama pekerjaan ini, seperti memo K3L, papan pengumuman, majalah,
dll.

Stipulate kind of method applied by the contractor in distributing information related to HSE
during the project, such as through HSE memo, notice board, HSE news, etc.

7.4 PELAPORAN RUTIN K3L

HSE REGULAR REPORTING

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 13 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

Kontraktor wajib membuat laporan rutin K3L setiap bulan selama durasi proyek yang meliputi:

Contractor shall submit monthly HSE report during the duration of project that consist of:

01. Jumlah pekerja dan komposisinya (lokal, nasional dan ekspatriat) / total number of employee
(local, national, expatriate)
02. Jumlah jam kerja per bulan / monthly manhours
03. Jumlah km untuk kendaraan ringan maupun berat yang digunakan / monthly km driven for
light vehicle
04. Jumlah kasus kecelakaan yang terjadi yang melibatkan pekerjanya / number of incident case
that involve its personnel
05. Catatan pelaksanaan program K3L sesuai rencana yang terlampir pada lampiran 1 / HSE
program records as specified in enclosure 1

Rencana format laporan dilampirkan dalam lampiran 7 dokumen ini. Laporan dibuat dengan
mengacu pada format laporan bulanan PDC untuk proyek ini. Format laporan PDC sebagaimana
terlampir.

Proposed report form shall be attached in enclosure 7 in this document. Report shall be developed
align with PDC monthly report specific for the project, as guideline.

7.5 HADIAH DAN PROMOSI BUDAYA K3L

HSE CAMPAIGN AND REWARD

Sebutkan komitmen kontraktor dalam mempromosikan budaya K3L terutama dalam

meningkatkan peran serta, serta motivasi para pekerjanya, terutama dalam program pemberian
penghargaan K3L.

Stipulate commitment of contractor in promoting HSE culture especially in improving the

motivation and participation of employee through the HSE reward program.

Penghargaan yang diberikan kepada kontraktor untuk pekerjanya masing-masing dapat

dikelompokkan dalam 2 hal :

HSE reward to be distributed by contractor to each personnel shall be classified into two
categories:

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 14 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

A. Penghargaan terhadap partisipasi dalam pelaksanaan program K3L / reward to participation

of the HSE program implementation
Penghargaan ini dapat berupa / this type of reward can be distributed for:
 Partisipasi atas penulisan kartu PEKA terbaik di setiap minggunya / participation to the
best PEKA submission within a week
 Partisipasi atas penulisan kartu PEKA terbanyak / participation to the most PEKA
submission within a week

Penghargaan terhadap partisipasi dalam pelaksanaan program K3L

Reward to participation of the HSE program implementation
Jumlah nilai hadiah per sekali pemberian
Rp. XXXXX
Total value per event
Frekuensi pemberian hadiah
1 minggu sekali / once a week
Frequency of reward distributed
Jumlah penerima hadiah per sekali pemberian 2 orang (PEKA terbanyak dan terbaik) / 2
Total rewarded personnel persons (best and most HOC submitted)

Jumlah total nilai hadiah selama kontrak Rp. XXXXX

Total value during contract

B. Penghargaan terhadap prestasi K3L / reward to HSE performance

Penghargaan ini dapat berupa / this type of reward can be distributed for:
 Setiap pencapaian 100 hari tanpa kecelakaan yang mengakibatkan hilangnya waktu
kerja / in each 100 days without LTI achievement

Penghargaan terhadap prestasi K3L

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 15 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

Reward to HSE performance

Jumlah nilai hadiah per sekali pemberian
Total value per event
Frekuensi pemberian hadiah
Frequency of reward distributed
Jumlah penerima hadiah per sekali pemberian Seluruh personnel kontraktor yang terlibat /
Total rewarded personnel
Rp. XXXXX
100 DWLTI (days without LTI)
200 DWLTI (days without LTI)
300 DWLTI (days without LTI)
Completion of project without LTI
Catatan / note:
disesuaikan dengan durasi kontrak / as per
contract duration
All involved contractor’s personnel

Jumlah total nilai hadiah selama kontrak Rp. XXXXX

Total value during contract

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 16 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

8. INSPEKSI DAN AUDIT

INSPECTION AND AUDIT

8.1 INSPEKSI RUTIN

ROUTINE INSPECTION

Sebutkan jenis-jenis inspeksi rutin berikut periode pelaksanaan yang dilakukan oleh kontraktor
selama pelaksanaan proyek ini.

Stipulate types of regular inspection including its period during the project.

8.2 AUDIT TERJADWAL

SCHEDULED AUDIT

Sebutkan jenis-jenis audit rutin berikut periode pelaksanaan yang dilakukan oleh kontraktor
selama pelaksanaan proyek ini.

Stipulate types of regular audit including its period during the project.

Dalam hal audit terhadap pelaksanaan HSE Plan masing-masing kontraktor, PDC akan melakukan
audit kepada kontraktor di lapangan setiap 6 bulan sekali selama pelaksanaan proyek ini.

In the case of HSE Plan audit onto each contractor’s HSE Plan, PDC will carry field audit to
contractor every 6 months during the duration of project.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 17 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

9. TANGGAP DARURAT
EMERGENCY RESPONSE

9.1 PELAPORAN DAN INVESTIGASI KECELAKAAN

INCIDENT REPORTING AND INVESTIGATION

Sebutkan bagaimana cara pelaporan dan investigasi terhadap kecelakaan yang akan digunakan
oleh kontraktor selama pelaksanaan proyek ini.

Stipulate how contractor conduct investigation and reporting to incident involved during the
execution of project.

9.2 PROSEDUR TANGGAP DARURAT

EMERGENCY RESPONSE PROCEDURE

Sebutkan bagaimana prosedur tanggap darurat yang akan digunakan oleh kontraktor selama
pelaksanaan proyek ini. Lampirkan dalam lampiran 8 mengenai bagan alir komunikasi selama
terjadinya kejadian darurat serta dalam lampiran 9 mengenai informasi kontak yang digunakan
untuk tanggap darurat termasuk rujukan rumah sakit serta rencana evakuasi.

Stipulate how contractor will response to emergency case during the execution of project. Attach
in the enclosure 8 regarding emergency response flowcharts in case of emergency as well as
enclosure 9 regarding emergency response contact number including the referral hospital and
evacuation plan proposed.

(Contractor’s name) HSE Plan – PDC Project Page 18 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s logo

JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 1
PROGRAM K3L / HSE PROGRAM

Tahun / year: Bulan / month:

No Jenis Program Frequency
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Pertemuan K3L
1
Safety Meeting
Induksi K3L
2
HSE Induction
Pengenalan K3L Lapangan
3
HSE Worksite Orientation
Pengamatan K3L
4
HSE Observation
Inspeksi K3L
5 HSE Inspection
1
2
3
Audit K3L
6
HSE Audit
Pemeriksaan Kesehatan Berkala
7
Periodical Medical Check Up
Kunjungan Manajemen
8
Management Visit
Pembagian APD
9
PPE Distribution
Pelaksanaan Pelatihan
10
On-site Training

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 19 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s logo

JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 2
PERSYARATAN KOMPETENSI PEKERJA / PERSONNEL COMPETENCIES REQUIREMENT

Kompetensi Pekerja / Personnel Competencies

No Nama / Name Pendidikan / Keterangan / Remark
Pengalaman / Experience Sertifikasi / Certification
Education

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 20 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s logo

JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 3
MATRIX PELATIHAN / TRAINING MATRIX

Training 1 Training 2 Training 3 Training 4 Training 5 Keterangan /

No Nama / Name
HSE Induction HSE Observation HIRADC Wellsite PTW Etc Remark

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 21 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s logo

JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 4
DAFTAR IDENTIFIKASI BAHAYA / HIRADC

Resiko Potensial Resiko Sisa

Potential Risk Residual Risk
Pencegahan / Ukuran Pengawasan /
Kegiatan Bahaya Mitigasi Keterangan

Tingkat Resiko

Tingkat Resiko
Kemungkinan

Kemungkinan
Consequence

Consequence
No

Konsekuensi

Konsekuensi
Probability

Probability
Risk Level

Risk Level
Activities Hazards Prevention / Control Measures / Remark
Mitigations

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 22 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 5
MSDS

Lampirkan list MSDS dari bahan kimia yang akan digunakan selama proyek ini dan sertakan salinannya
setelah lembar berikut.

Please attach MSDS of chemical being used for the project as well as enclosed copy of MSDS after this
page.

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 23 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s logo

JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 6
PROGRAM PEMANTAUAN LINGKUNGAN / ENVIRONMENTAL MONITORING PROGRAM

Durasi
Cara Pemantauan
Indikator Lingkungan / Sumber / Pemantauan Pemantauan 1 Pemantauan 2 Pemantauan 3
No Method of
Environmental Indicator Source Duration of 1st Monitoring 2nd Monitoring 3rd Monitoring
Monitoring
Monitoring
Sampah Organik
Organic Waste
Sampah In-organik
In-organic Waste
Limbah B3
Hazardous Waste
Limbah cair
Waste water
Kebisingan
Noise
Emisi Udara
Emission

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 24 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 7
FORMAT LAPORAN K3L BULANAN / MONTHLY HSE REPORT

INFORMASI PROYEK / PROJECT INFORMATION

Pengawas Lapangan
Nama Kontraktor
Contractor Site
Contractor’s Name
Supervisor
Laporan Bulan Penanggung Jawab K3L
Reported Month Contractor HSE Rep.

DATA STATISTIK K3L / HSE STATISTICAL DATA

PRESTASI K3LL / HSE PERFORMANCE CATATAN PEKERJAAN / ACTIVITIES RECORD
Jumlah Kejadian Nyaris Jumlah Pekerja Lokal
Nearmiss case Local Personnel
Jumlah Pekerja Non-
Jumlah Kejadian FAT
Lokal
FAT case
National Personnel
Jumlah Kejadian MTI Jumlah Pekerja Asing
MTI case Expatriate
Jumlah Kejadian LTI Jumlah Jam Kerja
LTI case Monthly Man-hours
Jumlah Kecelakaan
KM kendaraan ringan
Motor
KM driven – light vehicle
Vehicular Accident case
Jumlah Kasus Tumpahan KM kendaraan berat
Spill case KM driven – HD vehicle

PELAKSANAAN PROGRAM K3L / HSE PROGRAM IMPLEMENTATION

Pertemuan K3L Inspeksi K3L (1):
Safety Meeting
Induksi K3L Inspeksi K3L (2):
HSE Induction
Pertemuan Pra-Kerja Inspeksi K3L (3):
Pre-Job Meeting
Jumlah Pengamatan K3L Inspeksi K3L (4):
HSE Observation
Jumlah JSA Inspeksi K3L (5):
JSA Issued
Jumlah Ijin Kerja Audit K3L
PTW Issued HSE Audit
Jumlah Pelatihan Kunjungan Manajemen
On-site Training Management Visit

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 25 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 26 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 8
BAGAN ALIR TANGGAP DARURAT / EMERGENCY RESPONSE FLOW CHART

Incident,
Person injured

Is accident NO Complete Preliminary

serious? Incident Report form as
per client’s standard

YES

Medical Treatment to stabilize

IP (Injured Person) Report to Site Spv,
Company Man & Rig
Manager

Report to Site Spv,

Company Man & Rig
Manager
Assess situation for hazards

NO
Medivac required?

YES

Continue to client’s Complete Final Report as per client’s

medevac procedure standard form

Diagram diatas ini hanya contoh / the above flowchart is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 27 of 28

 HSE PLAN
Insert Contractor’s
logo
JUDUL PROJECT

LAMPIRAN 9
KONTAK TANGGAP DARURAT / EMERGENCY CONTACT

NAMA / NAME POSISI / TITLE TELP / PHONE EMAIL

Tabel diatas ini hanya contoh / the above table is sample only

(Contractor’s name) HSE Plan – Project Page 28 of 28