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CONFERENCIA CLINICOPATOLÓGICA

Editor: J.M. Ribera


Editores asociados: A Urrutia y M.T. Fernández-Figueras

Caso: 55, 2006 149.882

Incapacidad motora en una paciente con artritis


Javier Ramos-Lázaro y Noelia de la Torre
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Clínic. Barcelona.
b
Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Mujer de 57 años, sin hábitos tóxicos y con antecedentes aparición de anticuerpos antinucleares (ANA) positivos a tí-
de alergia al contraste yodado. Asimismo tenía anteceden- tulo de 1/160. Se decidió iniciar tratamiento con 250 mg al
tes de hipertensión arterial tratada con 5 mg de torasemida día de cloroquina y dosis bajas de diclofenaco.
y 150 mg de irbersartán; cardiopatía isquémica en forma de La enferma mejoró de los dolores articulares y en el control
angina de esfuerzo desde 3 años antes, en tratamiento con anual refirió que habían desaparecido casi por completo, pero
diltiazem; hipercolesterolemia en tratamiento con 20 mg al que venía notando caídas frecuentes que atribuía a la dificul-
día de lovastatina, y litiasis renal con expulsión de cálculos tad para deambular, hasta el punto de que tenía que ayudarse
hacía 10 años. de un bastón. Notaba debilidad en las extremidades superio-
Acudió a la consulta de reumatología por dolor en ambas res, aunque admitía que podía peinarse sin problemas.
manos, fundamentalmente en las articulaciones metacar- En la exploración no se apreciaban signos flogóticos y la sen-
pianas e interfalángicas proximales, junto con tumefacción y sibilidad tanto superficial como profunda estaba conservada.
rigidez matutina. No refería dolor en otras articulaciones y Los reflejos osteotendinosos estaban abolidos y había dismi-
no presentaba erupciones cutáneas, fotosensibilidad ni sín- nución de la sensibilidad vibratoria en los dedos de los pies.
drome seco. Había notado aparición ocasional de aftas ora- El balance muscular del psoas y cuádriceps era de 3/5; de
les que atribuía a la prótesis dental. isquiopubianos y glúteos de 4/5, y del tibial anterior y tríceps
En la exploración física no se observaban lesiones cutáneas crural de 5/5. En la cintura escapular el balance muscular
ni se palpaban adenopatías ni bocio. El ritmo cardíaco era re- era prácticamente normal. La marcha presentaba discreto
gular a 70 lat/min y no se auscultaban soplos; en el tórax no recurvatum. En la analítica se apreciaba velocidad de sedi-
se apreciaban ruidos adventicios y en el abdomen no se pal- mentación globular de 19 mm/h, hemoglobina de 12,6 g/dl,
paban visceromegalias. Destacaban tumefacción y dolor en la leucocitos de 4,7 × 109/l, plaquetas de 284 × 109/l, asparta-
tercera y cuarta articulaciones metacarpofalángicas de la toaminotransferasa de 26 U/l, alaninaaminotransferasa de
mano derecha y en la segunda y tercera articulaciones inter- 30 U/l, CK de 114 U/l y creatinina de 0,71 mg/dl.
falángicas proximales de la mano izquierda. Además existía En el electromiograma (EMG) se evidenciaba neurografía
dolor a la movilización en las últimas articulaciones lumbares. sensitiva normal de ambos ciáticos poplíteos externos. En el
En la analítica se apreciaba hemoglobina de 12,7 g/dl, volu- estudio con aguja coaxial se observaba actividad espontá-
men corpuscular medio de 90 fl, plaquetas de 233 × 109/l, nea en tibial y cuádriceps con sumación temporal a la máxi-
leucocitos de 6,9 × 109/l (un 61% neutrófilos, un 26% linfo- ma contracción. En psoas, tibial y deltoides había un patrón
citos, un 9% monocitos y un 3% eosinófilos), velocidad de miopático sin actividad espontánea. Se realizó una prueba
sedimentación globular de 20 mm/h, glucemia de 94 mg/dl, diagnóstica.
creatinina de 0,95 mg/dl, fosfatasa alcalina de 49 U/l, as-
partatoaminotransferasa de 21 U/l, alaninoaminotansferasa
de 21 U/l y creatinfosfocinasa (CK) de 45 U/l. No había pro-
teinuria ni hematuria. La proteína C reactiva era de 8,22
mg/l (normal < 5 mg/l), el factor reumatoide (FR) de 10,38
U/ml (normal < 40 U/ml) y el HLA B-27 positivo.
En las radiografías palma-placa y planta-placa se observa-
ban en las manos unas dudosas erosiones de pequeño ta-
maño en el borde cubital de la base de la falange proximal
del cuarto dedo, así como una erosión en el margen cubital
de la base de la primera falange de la mano derecha y del
tercer y cuarto dedos izquierdos (fig. 1). En los pies no se
apreciaban lesiones. La columna lumbar y las articulaciones
sacroilíacas eran normales. Se le prescribió tratamiento con
antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
En el control siguiente la paciente admitió haber abandona-
do los AINE por mala tolerancia gástrica y se observó la per-
sistencia de signos inflamatorios en las manos y los pies. En
la analítica se comprobó la normalidad del FR, junto con la Fig. 1. Radiografías palma-placa en las que se observan unas dudosas ero-
siones de pequeño tamaño en el borde cubital de la base de la falange proxi-
mal del cuarto dedo y una erosión en el margen cubital de la base de la pri-
Conferencia celebrada en el Hospital Universitari Germans Trias i Pujol mera falange de la mano derecha y del tercer y cuarto dedos de la mano
(Badalona) el 24 de noviembre de 2005. izquierda.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Otro dato que puede ser importante tener en cuenta es el
Dr. Javier Ramos-Lázaro. Se trata de una mujer de 57 años hecho de que una paciente con artritis y positividad para el
con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, car- HLA-B27 presente lumbalgia. Estas 3 características deben
diopatía isquémica y litiasis renal. Consulta por dolor de ca- hacer pensar en la existencia de una posible espondiloartro-
racterísticas inflamatorias y tumefacción en las articulacio- patía, cuyo diagnóstico se basa también en una serie de cri-
nes metacarpofalángicas e interfalángicas proximales de terios clínicos. En el caso de la espondiloartropatía, se re-
ambas manos, con la aparición ocasional de aftas orales, quiere que el dolor lumbar sea de características
así como lumbalgia de características mecánicas. Las prue- inflamatorias, así como la presencia de lesiones radiológicas
bas de laboratorio son normales y destaca la positividad del indicativas, entre otros criterios, por lo que quedaría en un
HLA-B27 y la negatividad del FR. El estudio radiológico principio descartada4. Y digo en un principio porque hay 2
muestra unas dudosas erosiones en la base de la falange entidades que podrían producir síntomas similares, como
proximal del cuarto dedo y una erosión en el margen cubital son la artritis psoriásica, que en ocasiones precede a la apa-
de la base de la primera falange de la mano derecha, así rición de las lesiones cutáneas características, pero cuyo
como erosiones en el margen cubital del tercer y cuarto de- diagnóstico exige la coexistencia de ambos tipos de
dos de la mano izquierda (fig. 1); el resto de las exploracio- lesiones5, y la artritis asociada a enfermedades inflamatorias
nes radiológicas es normal. intestinales, como la enfermedad de Crohn y la colitis ulce-
Tras abandonar el tratamiento pautado con AINE por intole- rosa4, que también pueden descartarse razonablemente
rancia gástrica, y ante la aparición de ANA positivos a título dada la ausencia de síntomas digestivos.
de 1/160, se inicia tratamiento con cloroquina asociada a Si bien se han descrito casos de espondiloartropatía inclasi-
diclofenaco, con mejoría prácticamente completa de los sín- ficable asociada a positividad de HLA-B27 que posterior-
tomas. Posteriormente, durante el año siguiente, aparece mente evoluciona a formas concretas de artropatía estable-
debilidad progresiva en las extremidades inferiores, de predo- cida, los pacientes afectados de oligoartritis seronegativa
minio proximal y, en menor grado, en las extremidades supe- asociada a HLA-B27 por lo general son diagnosticados final-
riores. En la exploración física se constata dicha debilidad, así mente de artritis reactiva y en menor porcentaje desarrollan
como la abolición de los reflejos osteotendinosos e hipostesia otro tipo de artropatías6. Dado que nuestra paciente no pre-
vibratoria en los dedos de los pies; nuevamente, las pruebas senta síntomas infecciosos aparentes, no se contempla la
de laboratorio no aportan datos positivos. El EMG pone de posibilidad de una artritis reactiva en el diagnóstico diferen-
manifiesto un patrón asimétrico, con signos miopáticos, sin cial del cuadro articular, incluso teniendo en cuenta la pre-
denervación en psoas, tibial y deltoides, y un patrón denerva- sencia de aftas orales, que son una de las posibles manifes-
tivo en tibial y cuádriceps contralateral, con estudio sensitivo taciones extraarticulares que se pueden observar7.
normal en ambos nervios ciáticos poplíteos externos. Por todo lo comentado, el diagnóstico final del trastorno arti-
La primera hipótesis diagnóstica es que la paciente presenta cular de esta paciente no puede establecerse con los datos
miopatía. No obstante, hay una primera parte del cuadro clí- aportados en este momento. Debería ampliarse el estudio
nico descrito que merece un comentario inicial. Por tanto, lo inmunológico y sobre todo habría que conocer la evolución
primero que debe considerarse es el diagnóstico del trastorno en el tiempo de los síntomas para evaluar la aparición de
articular que presenta la paciente, ya que es el inicio de la su- nuevos datos que orientasen el diagnóstico definitivo.
cesión de los hechos que posteriormente se desencadenan. A partir de ahora centraré el diagnóstico diferencial en las
Teniendo en cuenta los síntomas que refiere la paciente y posibles causas de la debilidad que presenta la enferma.
los hallazgos de las pruebas complementarias, se podría de- Sindrómicamente se trata de una debilidad de cinturas, con
cir que se trata de una oligoartritis erosiva y seronegativa predominio en las extremidades inferiores, lo cual hace sos-
asociada a HLA-B27, con afectación simétrica y de predo- pechar una miopatía. La abolición de los reflejos osteotendi-
minio en las extremidades superiores. Con estos datos, y si- nosos y la hipostesia vibratoria en los dedos de los pies pue-
guiendo los criterios diagnósticos de las diferentes enferme- den deberse a un componente neuropático acompañante o
dades reumáticas1, no se puede emitir un diagnóstico a una gran afectación muscular, si finalmente ésta se con-
definitivo. En este sentido, un 4-8% de la población general firma. El diagnóstico de toda miopatía se basa en una co-
de etnia blanca presenta un HLA-B27 positivo; este porcen- rrecta historia clínica y en una exploración física detallada,
taje es variable en poblaciones de otras etnias. Este hecho, acompañadas de algunas pruebas complementarias, entre
junto a la presencia de unos ANA a un título de 1/160, no las que destacan el EMG y, sobre todo, la biopsia muscular,
es suficiente a la hora de emitir un diagnóstico concreto, con estudio mediante microscopia óptica y electrónica, se-
como a continuación expondré. gún sea la sospecha clínica.
Dentro de las diferentes enfermedades reumatológicas, la Antes de iniciar la discusión de este apartado, quisiera acla-
normalidad de los reactantes de fase aguda (velocidad de rar un punto respecto al estudio electrofisiológico. Aunque
sedimentación globular y proteína C reactiva), así como la no se menciona específicamente en la exposición del caso,
falta de criterios clínicos, va en contra del diagnóstico de ar- he basado los razonamientos en la suposición de que la al-
tritis reumatoide2. No obstante, si éstos fuesen compatibles, teración descrita en las extremidades inferiores es diferente
el hecho de que el FR sea negativo no excluiría el diagnósti- en cada una de ellas, dado que hay diferente actividad elec-
co, ya que éste está ausente hasta en el 40% de los pacien- trofisiológica para los músculos tibiales.
tes afectados. En cambio, otros autoanticuerpos, como los El diagnóstico diferencial de la miopatía de cinturas es de-
anticuerpos antiqueratina, tienen una mayor sensibilidad y masiado amplio para una única sesión, incluso sin comen-
especificidad para el diagnóstico de artritis reumatoide, por tar las miopatías congénitas, dada la edad de la paciente.
lo que sería recomendable su determinación para completar En este caso, lo primero que cabe preguntarse es si la afec-
el estudio. La positividad de los ANA podría hacer pensar en tación muscular está en relación con la afectación articular.
la existencia de un lupus eritematoso sistémico de base y, Como se ha comentado, de momento no se puede diagnos-
por lo tanto, de una artritis lúpica. A pesar de que se trata ticar el cuadro articular, por lo que no se puede hablar de
de un título no despreciable, en el momento actual la pa- miopatía asociada a enfermedad sistémica. Únicamente
ciente no cumple suficientes criterios para el diagnóstico de quedarían por comentar los síndromes de solapamiento,
esta entidad3. que son entidades mal definidas y presentan signos y sínto-

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mas de varias enfermedades sistémicas, sin cumplir crite- se observa un infiltrado inflamatorio parcheado, de distribu-
rios clínicos de ninguna de ellas8. Destacaré por su impor- ción endomisial, con necrosis celular aislada y fenómenos de
tancia 2 de ellas: invasión celular parcial16. Revisando la clínica y las pruebas
complementarias realizadas a la paciente, la única miopatía
1. La enfermedad mixta del tejido conjuntivo, que se carac- inflamatoria idiopática compatible a priori sería una miopatía
teriza por miositis, sinovitis, artritis erosiva, acrosclerosis y con cuerpos de inclusión, a pesar de no presentarse en su
fenómeno de Raynaud, con afectación pulmonar y renal en forma más habitual.
el curso evolutivo. El fenómeno de Raynaud es el más ca- Finalmente, debemos comentar las miopatías tóxicas, de las
racterístico de esta entidad, además de ser el primer sínto- que se descartan las producidas por tóxicos ambientales.
ma en aparecer; los parámetros inflamatorios habitualmente De la larga lista de tóxicos que pueden afectar al músculo, y
se encuentran elevados y se detecta positividad para ANA, teniendo en cuenta el tratamiento farmacológico que ha re-
que presenta un patrón moteado, así como para otros auto- cibido la paciente, cabe destacar 2 entidades: la miopatía
anticuerpos como anti-U1-RNP a títulos elevados. Revisan- por estatinas y la producida por cloroquina.
do los criterios de esta entidad se descarta razonablemente, La toxicidad por estatinas es poco frecuente, a pesar de que
dado que no consta la presencia de fenómeno de Raynaud son varias las formas de presentación. La más frecuente es
ni de edema dactilar9 en la paciente; además, ésta presenta la conocida como miopatía por estatinas, acompañada o no
concentraciones normales de enzimas musculares, hecho de neuropatía, y la más importante es la que cursa con
que, aunque no descarta completamente un proceso miosí- afectación hepática y con rabdomiólisis17. Es importante di-
tico, como posteriormente se comentará, es un hallazgo ferenciar entre miopatía por estatinas y rabdomiólisis, ya
casi constante en los procesos inflamatorios musculares. que esta última forma parte de un síndrome en el que se in-
2. El síndrome antisintetasa, en el que, además de miositis, cluye la insuficiencia renal aguda por depósito tubular de
hay afectación alveolar y fibrosis pulmonar, así como fenó- mioglobina y que es potencialmente mortal18. La miopatía
meno de Raynaud y síndrome de Sjögren, por lo que tam- por estatinas habitualmente cursa con dolor y debilidad de
bién queda razonablemente descartado1. la musculatura proximal e importante elevación de la cifra
de CK, aunque también se ha descrito en pacientes con va-
El siguiente punto de discusión es si la enfermedad muscu- lores de CK normales. Es más frecuente en pacientes de
lar puede estar en relación con la positividad del HLA-B27. edad avanzada, con enfermedad hepática o renal y uso
Revisando la bibliografía existente, esta asociación sólo es concomitante de otros fármacos miotóxicos. Como en la
posible en el caso de la coexistencia de 2 entidades diferen- mayoría de las miopatías tóxicas, el cuadro clínico se resuel-
tes: enfermedad reumática que cursa con espondiloartropa- ve tras la supresión del tratamiento. En la biopsia muscular
tía, asociada a miopatía inespecífica. Como la paciente no el hallazgo más frecuente es la necrosis. Es poco probable
presenta criterios clinicorradiológicos para el diagnóstico de que la paciente presente este cuadro clínico, ya que habi-
espondiloartropatía4, no se puede realizar esta afirmación. tualmente se produce pocas semanas después del inicio del
La debilidad muscular que presenta es característica de la tratamiento y son muy pocos los casos descritos en que la
miopatía de cinturas. Dentro de las múltiples posibilidades, afectación muscular aparece años después18. La falta de
se encuentran las miopatías inflamatorias idiopáticas, térmi- dolor muscular y la normalidad de los valores de CK tam-
no que excluye a las que tienen una causa conocida y que bién van en contra de este diagnóstico.
habitualmente están producidas por agentes infecciosos. La Finalmente, tenemos que comentar la miopatía y la neuropa-
dermatomiositis se caracteriza por la asociación de lesiones tía por cloroquina, que se incluyen dentro de una larga lista
cutáneas típicas y miopatía inflamatoria, cuya patogenia se de posibles efectos secundarios al uso de este fármaco, que
basa en la desaparición de los capilares musculares10. En la actúa como un agente neuromiotóxico sobre el nervio, el
biopsia muscular se aprecia un infiltrado inflamatorio peri- músculo estriado y el cardíaco, además de otros órganos y te-
vascular, con atrofia perifascicular, necrosis y microinfartos jidos como la retina19,20. La miopatía por cloroquina se ha
musculares. Habitualmente cursa con debilidad y dolor descrito en pacientes que reciben este tratamiento de forma
muscular, y en ocasiones con elevación de los reactantes de crónica, con un período de latencia hasta el inicio de los sín-
fase aguda y de las enzimas musculares. En el EMG puede tomas que va de uno hasta 10 años, sin que la duración ni la
verse actividad espontánea con patrón de fibrilación11. La dosis acumulada sean factores decisivos para su desarrollo.
miopatía con cuerpos de inclusión, que en ocasiones se aso- Se debe a una afectación necrosante vacuolar que se expre-
cia a enfermedades autoinmunitarias, puede tener diferentes sa clínicamente como debilidad muscular de predominio pro-
formas de presentación, incluso con disfagia. Habitualmente ximal y de forma simétrica, con especial afectación de las ex-
la debilidad es asimétrica y destaca dentro de las miopatías tremidades inferiores21. Habitualmente se acompaña de
inflamatorias idiopáticas por la normalidad de las enzimas neuropatía con abolición de los reflejos osteotendinosos y al-
musculares y la escasa respuesta al tratamiento inmunode- teraciones sensitivas. En las pruebas complementarias es ha-
presor12-14. El EMG demuestra afectación miopática asimétri- bitual encontrar valores normales de enzimas musculares, y
ca de predominio proximal, con actividad espontánea en for- en el EMG un patrón tanto miopático como neuropático19,21.
ma de fibrilación o polipuntas positivas, sin evidencia de La biopsia muscular, que es diagnóstica en dos tercios de los
polineuropatía. En el estudio microscópico se observan va- pacientes, muestra vacuolas positivas para fosfatasa ácida
cuolas citoplásmicas con material basófilo rojo Congo positi- que contienen un característico material heterogéneo, pero
vo, e inclusiones fibrilares en el núcleo y el citoplasma15. Fi- que no es específico, ya que se encuentra en otras miopatías
nalmente, la polimiositis afecta preferentemente y de forma como en la miositis con cuerpos de inclusión, el lupus erite-
simétrica a la musculatura proximal. Suele cursar con debili- matoso sistémico, la miopatía tirotóxica y la miopatía inducida
dad y dolor muscular y por lo general se asocia a enfermeda- por glucocorticoides21. La microscopia electrónica permite ob-
des del tejido conjuntivo o a otras enfermedades autoinmuni- servar unos típicos cuerpos curvilíneos, así como cuerpos
tarias. Puede haber abolición de reflejos osteotendinosos mieloides. El fin del tratamiento no siempre asegura la remi-
debido a la gran atrofia muscular que se produce, y analíti- sión de la clínica e incluso se han descrito casos fatales a pe-
camente se observa elevación de los parámetros inflamato- sar del correcto diagnóstico y la consiguiente retirada del tra-
rios y de las enzimas musculares10. En la biopsia muscular tamiento, secundarios a toxicidad miocárdica22,23.

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Fig. 2. En la microscopia electrónica aparecen cuerpos multilaminados y Fig. 3. En la tinción con hematoxilina-eosina, las vacuolas ribeteadas se ob-
cuerpos curvilíneos de tipo A (×15.000). servan como espacios vacíos en el citoplasma de la fibra muscular. (Hemato-
xilina-eosina, ×40.)

Tras todo lo expuesto, la primera opción diagnóstica en esta


paciente es la de oligoartitis erosiva y seronegativa asociada
a HLA-B27, en la que se ha producido una miopatía y neu-
ropatía tóxica secundaria al uso de cloroquina, aun cuando
no se puede descartar una miopatía con cuerpos de inclu-
sión. Para llegar al diagnóstico definitivo debería realizarse
una biopsia muscular usando tinciones para tricrómico, fos-
fatasa ácida y rojo Congo, así como recurrir a la microscopia
electrónica si fuese posible.

DIAGNÓSTICO DEL DR. J. RAMOS-LÁZARO


Miopatía por cloroquina.

DISCUSIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
Dra. Noelia de la Torre. La prueba diagnóstica fue una
biopsia muscular. La biopsia consistía en varios fragmen-
tos de tejido muscular, que agrupados medían 1,7 × 4 × 1 Fig. 4. En la tinción de tricrómico destaca un punteado rojizo que ribetea las
cm. Parte de este material se congeló para realizar técni- vacuolas. (Tricrómico de Mason, ×40.)
cas de histoquímica y se procesó para estudio ultraestruc-
tural.
En los cortes congelados se observaron fibras musculares
de aspecto normal y no se apreció infiltrado inflamatorio en- A diferencia de lo observado en este caso, en estadios más
domisial ni intracitoplásmico. En la tinción de tricrómico se evolucionados y graves de la miopatía por cloroquina, al mi-
evidenció alguna fibra muscular degenerada con infiltración croscopio óptico se observan cambios de miopatía vacuolar
histiocitaria y fragmentación del citoplasma. Con la técnica con vacuolas ribeteadas (fig. 3), que son más evidentes al
histoquímica para estudio de adenosintrifosfatasa se detectó teñirse de rojo con la tinción de tricrómico (fig. 4). Las va-
una leve atrofia de las fibras musculares tipo II. cuolas ribeteadas se traducen en la microscopia electrónica
Mediante microscopia electrónica se pudo apreciar la pre- como espacios claros repletos de lisosomas de diversas cla-
sencia de escasas acumulaciones subsarcolemales de lípi- ses, entre los que destacan los cuerpos multilaminados y
dos, lipofucsina y cuerpos multilaminados de aspecto mieli- los fagolisosomas24-26. También se pueden observar vacuo-
noide que en algunas fibras se encontraban asociados a las ribeteadas en la distrofia oculofaríngea, en algunas mio-
cuerpos curvilíneos (fig. 2). Estas estructuras también esta- patías distales y en la miopatía de los cuerpos de inclusión,
ban presentes en el espacio intermiofibrilar y en algunas cé- que figurarían dentro del diagnóstico diferencial de la mio-
lulas endoteliales de los capilares endomisiales. patía por cloroquina; sin embargo, la principal diferencia
La presencia de cuerpos multilaminados y las acumulacio- con esta última es que en ninguna de ellas se observa la
nes de lipofucsina y de lípidos se considera un hallazgo presencia de cuerpos curvilíneos en el estudio con micros-
poco específico, a diferencia de los cuerpos curvilíneos, que copia electrónica.
se encuentran sólo en un grupo reducido de entidades. Los La toxicidad por cloroquina puede afectar a diversos órga-
que aparecían en este caso eran del tipo A, delgados y en nos. El más frecuente es la retina, seguido por el sistema
forma de C, característicos de las ceroidelipofucsinosis y de nervioso, el músculo, el riñón y la piel, entre otros26. Res-
la toxicidad por cloroquina. Teniendo en cuenta la historia pecto al mecanismo patogénico, se han propuesto 2 teorías.
clínica y estos hallazgos ultraestructurales, el diagnóstico Una de ellas es que la cloroquina se acumula en el interior
fue de miopatía tóxica por cloroquina. del lisosoma aumentando el pH lisosómico, con lo que se

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produciría la inhibición de las hidroxilasas y, como conse- DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICO


cuencia, una alteración en sus funciones digestivas. La se-
Miopatía tóxica por cloroquina.
gunda teoría es que la cloroquina inhibe directamente las
enzimas lisosómicas, concretamente las fosfolipasas A y C, REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
lo que causaría un bloqueo en el catabolismo intralisosómi-
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sin poder clasificar su enfermedad articular, por lo que se 18. Lado FL, Rodríguez C, Cinza S, Duran C, Pazo M, Lois A, et al. Rabdo-
englobaría en la categoría diagnóstica de artritis indiferen- miólisis y fallo renal por estatinas: también con fluvastatina. An Med In-
tern. 2004;5:235-7.
ciada. 19. Pérez S, Borrero JJ, Chinchón I, Vargas C, Casado JL, Muñoz G, et al.
Miopatía por cloroquina. Rev Esp Patol. 2004;37:321-4.
Dr. A. Urrutia. Me gustaría preguntar a cualquiera de los 2 20. Tutor-Ureta P, Yebra-Bango M. Los antimaláricos en las enfermedades
discusores si, según su experiencia, creen que la estatina sistémicas. Rev Clin Esp. 2005;205:230-2.
21. Becerra-Cunat JL, Coll-Cantí J, Gelpi-Mantius E, Ferrer-Avelli X, Lozano-
que recibía la paciente pudo potenciar la toxicidad de la clo- Sánchez M, Millán-Torne M, et al. Miopatía y neuropatía inducida por
roquina. cloroquina: tetraparesia progresiva con arreflexia que simula una polirra-
diculoneuropatía. A propósito de dos casos. Rev Neurol. 2003;36:523-6.
22. Iglesias G, Rodríguez JJ, Rojo JM. Restrictive cardiomyopathy caused by
Dr. J. Ramos-Lázaro. La cloroquina no necesita otros fár- chloroquine. Br Heart J. 1993;69:451-2.
macos para causar lesión muscular. En todo caso, la toxici- 23. Veinot JP, Mai KT, Zarychanski R. Chloroquine related cardiac toxicity. J
dad de las estatinas estaría potenciada cuando el paciente Rheumatol. 1998;25:1221-5.
24. Stein M, Bell MJ, Ang L. Hydroxychloroquine neuromyotoxicity. J Rheu-
recibe ya cloroquina, no a la inversa. Se ha observado po- matol. 2000;27:2927-31.
tenciación de la toxicidad por estatinas en pacientes que re- 25. Rabuñal Rey R, Sánchez-Andrade A, Navarro C, Fernández-Balbuena F,
ciben tratamiento con posibles interacciones vía citocromo Brañas Fernández. Miotoxicidad por cloroquina: a propósito de un caso
P450, pero no he encontrado información de potenciación de un caso. Med Clin (Barc). 1997;109:277-8.
26. Casado E, Gratacós J, Larrosa M, Martínez JM, Tolosa C, Ojanguren I, et
de la toxicidad por cloroquina en pacientes que siguen tra- al. Antimalarial myopathy: an underdiagnosed complication? Prospective
tamiento con estatinas. longitudinal study of 119 patients. Ann Rheum Dis. 2006;65:385-90.

716 Med Clin (Barc). 2006;126(18):712-6

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