KERANGKA ACUAN KERJA PERENCANAAN ANGGARAN

NAMA ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS KECAMATAN SUKOREJO

NAMA PROGRAM : PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT
CAPAIAN & TARGET PROGRAM : PERSENTASE PUSKESMAS TERAKREDITASI/ 100%
NAMA KEGIATAN : PELAYANAN PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT MENULAR
INDIKATOR & TARGET KINERJA KEGIATAN
Output :
Outcome :
PAGU KEGIATAN : Rp. 183.962.670,-
PELAKSANA KEGIATAN : KOORDINATOR PROGRAM TB

A. RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN BIAYA9)

Uraian Ouput Kegiatan Jumlah Rencana Tempat / Waktu
No (Substansi Kegiatan)* Volume Peserta/ Anggaran Lokasi Pelaksanaan Keterangan
Harga Biaya
1 SOSIALISASI REFRESING KADER TB
JASA KERJA PARTISIPASI 54 ORG 35.000 1.890.000
MASYARAKAT
ATK
MAP DIAMOND 54 BUAH 4.700 253.800
BLOCK NOTE 54 BUAH 9.000 486.000
Wilayah
BALLPOINT STANDART 54 BUAH 3.700 199.800
Kec.
PUBLIKASI: SPANDUK VINYL 1X6 M 1 BUAH 258.000 258.000 TW III
Sukorejo
PENGGANDAAN FC MATERI 54 ORG X 350 94.500
SOSIALISASI 5 LBR
MAKMIN
NASI KOTAK BIASA 57 ORG 27.100 1.544.700
SNACK 57 ORG 13.600 775.200

B. RENCANA PENGADAAN BARANG / JASA 10)

Jumlah Metode Pengadaan
Uraian Kegiatan Paket / Kontraktual Penyedia Spesifikasi
No Pagu
Pengadaan* Volume Pengadaan Swakelola* Teknis
Tender
pekerjaan Langsung
1 BARANG & JASA
 BELANJA BAHAN HABIS
PAKAI
ATK 54 PAKET 54 ORANG X 1 939.600
PAKET (MAP
DIAMOND
BLOCK NOTE
BALLPOINT
STANDART)

BELANJA BAHAN BAKAR 105 FOKUS PERTAMAK 15 34.650.OOO

MINYAK/GAS/PELUMAS L X 105 FOKUS
SOLAR 15 L X
105 FOKUS

 BELANJA BAHAN /
MATERIAL
BAHAN KIMIA ABATE 3 15.525.000
GALON
 MALATION 20
LITER

PEMBUNGKUS OBAT/ 4O PAK PLASTIK 800.000

FARMASI/ BAHAN KIMIA PEMBUNGKUS
ABATE 40 PAK

 BELANJA PUBLIKASI 7 KEG SPANDUK 2.018.800

VINIL (1X6) X 7
KEGIATAN

 BELANJA CETAK DAN

PENGGANDAAN
BELANJA CETAK 100 BUKU CETAK 5.000.000
MEDIKAL
RECORD
KOSENSUS HIV

PENGGANDAAN 7 KEG FOTO KOPI 4.648.000

13280
LEMBAR

 BELANJA MAKAN 7 KEG 23.184.200

MINUM
MAMIN
RAPAT/KEGIATANN

2 PAKET KAOS, TOPI, 29.880.000

BELANJA PAKAIAN DAN TAS, SEPATU
ATRIBUT
3 PAKET

STETOSKOP, 1.240.770
BELANJA BARANG TENSIMETER

80 GRAM 262.500
PENGGANDAAN FC MATERI 3 PAKET MATERI
SOSIALISASI X
5 LEMBAR X 3
KEL

SPANDUK 776.400
PUBLIKASI VINYL (1X6 M)
X 3 KEL
2 JASA KERJA
JASA KERJA PARTISIPASI 54 ORG 1.890.000
MASYARAKAT
3

Keterangan *
1. Diisi berdasarkan uraian substansi kegiatan yang sesuai, isian tersebut berupa contoh
2. Dapat ditambahkan uraian lain sesuai kebutuhan
3. Dipilih jenis swakelola yang sesuai : (berdasarkan Peraturan Presiden No. 16 Tahun 2018)
a. Swakelola type 1 (Swakelola yang direncanakan, dilaksanakan dan diawasi oleh Perangkat Daerah Penanggung jawab
Anggaran)
b. Swakelola type 2 (Swakelola yang direncanakan dan diawasi oleh Perangkat Daerah Penanggung jawab Anggaran dan
dilaksanakan oleh Lembaga/Perangkat Daerah lain pelaksana Swakelola
c. Swakelola type 3 (Swakelola yang direncanakan dan diawasi oleh Perangkat Daerah Penanggung jawab Anggaran dan
dilaksanakan oleh Organisasi Kemasyarakatan pelaksana Swakelola)
d. Swakelola type 4 (Swakelola yang direncanakan sendiri oleh Perangkat Daerah Penanggung jawab Anggaran dan/atau
berdasarkan usulan Kelompok Masyarakat, dan dilaksanakan serta diawasi oleh Kelompok Masyarakat pelaksana
Swakelola)
C. ANALISA KEBUTUHAN BARANG MILIK DAERAH11)
1. Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah (RKBMD)
a. Usulan Pengadaan
b. Penelahaan Pengadaan
c. Rencana Pengadaan
2. Rencana Kebutuhan Pemeliharaan Barang Milik Daerah (RKPBMD)
a. Usulan Pemeliharaan
b. Penelahaan Pemeliharaan
c. Rencana Pemeliharaan

Ditetapkan di : Blitar
Tanggal : Agustus 2018

Kepala SKPD / UPTD...................................................(12)

Selaku
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran

.....................................................
NIP. ...............................................

PETUNJUK PENGISIAN

KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)

NO URAIAN
1 Diisi nama Organisasi Perangkat Daerah bersangkutan
2 Diisi nama program sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen perencanaan
3 Diisi capaian program sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen perencanaan
4 Diisi nama kegiatan sesuai dengan yang tertuang dalam dokumen perencanaan
5 Diisi dengan uraian indikator kinerja kegiatan
6 Diisi nilai pagu anggaran kegiatan
7 Diisi dengan uraian substansi kegiatan yang sesuai dan kebutuhan anggarannya
8 Diisi Nama Jabatan Struktural sebagai penanggung jawab kegiatan (Eselon III atau eselon IV)
9 Diisi dengan uraian substansi kegiatan yang akan dilaksanakan dalam RKA
Contoh : Sosialisasi, Bimtek, Fasilitasi pemberian bingkisan, rapat, pembagunan fisik, dll
10 Diisi dengan uraian rencana pengadaan barang/ jasa (B, PK, JK, JL)
11 Melampirkan dokumen Rencana Kebutuhan Barang Milik Daerah (RKBMD) dan RKPBMD sesuai
format dari Bidang Aset BPKAD
12 Ditandatangi oleh Kepala SKPD sebagai Pengguna Anggaran, atau Kepala UPTD sebagai KPA untuk
unit kerja yang sesuai