ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN CHOLELITIASIS

A. Pengertian
Kolelitiasis disebut juga batu empedu, gallstones, biliary calculus.
Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam
kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa
unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam
kandung empedu. Batu Empedu adalah timbunan kristal di dalam kandung
empedu atau di dalam saluran empedu. Batu yang ditemukan di dalam
kandung empedu disebut kolelitiasis, sedangkan batu di dalam saluran
empedu disebut koledokolitiasis (Anonym 2010).

B. Proses terjadinya masalah

1. Etiologi
Empedu normal terdiri dari 70% garam empedu (terutama kolik dan
asam chenodeoxycholic), 22% fosfolipid (lesitin), 4% kolesterol, 3%
protein dan 0,3% bilirubin. Etiologi batu empedu masih belum diketahui
dengan sempurna namun yang paling penting adalah gangguan
metabolisme yang disebabkan oleh perubahan susunan empedu, stasis
empedu dan infeksi kandung empedu.Sementara itu, komponen utama dari
batu empedu adalah kolesterol yang biasanya tetap berbentuk cairan.Jika
cairan empedu menjadi jenuh karena kolesterol, maka kolesterol bisa
menjadi tidak larut dan membentuk endapan di luar empedu.
Kolelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko dibawah
ini.Namun, semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang,
semakin besar kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. Faktor resiko
tersebut antara lain :
a. Wanita (beresiko dua jadi lebih besar dibanding laki-laki)
b. Usia lebih dari 40 tahun .
c. Kegemukan (obesitas).
d. Faktor keturunan
e. Aktivitas fisik
f. Kehamilan (resiko meningkat pada kehamilan)
g. Hiperlipidemia
h. Diet tinggi lemak dan rendah serat
i. Pengosongan lambung yang memanjang
j. Nutrisi intravena jangka lama
k. Dismotilitas kandung empedu
l. Obat-obatan antihiperlipedmia (clofibrate)
m. Penyakit lain (seperti Fibrosis sistik, Diabetes mellitus, sirosis hati,
pankreatitis dan kanker kandung empedu) dan penyakit ileus (kekurangan
garam empedu)
n. Ras/etnik (Insidensinya tinggi pada Indian Amerika, diikuti oleh kulit
putih, baru orang Afrika) (Anonym 2010).

2. Patofisiologi
Empedu adalah cairan yang disekresi hati berwarna hijau
kekuningan merupakan kombinasi produksi dari hepatosit dan
kolangiosit. Empedu mengandung asam empedu, kolesterol,
phospholipid, toksin yang terdetoksifikasi, elektrolit, protein, dan
bilirubin terkonjugasi. Kolesterol dan asam empedu merupakan bagian
terbesar dari empedu sedang bilirubin terkonjugasi merupakan bagian
kecil. Bagian utama dari aliran empedu adalah sirkulasi enterohepatik
dari asam empedu. Hepatosit adalah sel epetelial dimana permukaan
basolateralnya berhubungan dengan darah portal sedang permukaan
apikal (kanalikuler) berbatasan dengan empedu. Hepatosit adalah
epitel terpolarisasi berfungsi sebagai filter dan pompa bioaktif
memisahkan racun dari darah dengan cara metabolisme dan
detoksifikasi intraseluler, mengeluarkan hasil proses tersebut kedalam
empedu. Salah satu contoh adalah penanganan dan detoksifikasi dari
bilirubin tidak terkonjugasi (bilirubin indirek).
 Bilirubin tidak terkonjugasi yang larut dalam lemak diambil dari darah
oleh transporter pada membran basolateral, dikonjugasi intraseluler oleh
enzim UDPGTa (UDP-glucuronyl-transferase/asam glukoronik) yang
mengandung P-450 menjadi bilirubin terkonjugasi yang larut air dan
dikeluarkan kedalam empedu oleh transporter mrp2. Mrp2 merupakan
bagian yang bertanggungjawab terhadap aliran bebas asam empedu.
Walaupun asam empedu dikeluarkan dari hepatosit kedalam empedu oleh
transporter lain, yaitu pompa aktif asam empedu. Pada keadaan dimana
aliran asam empedu menurun, sekresi dari bilirubin terkonjugasi juga
terganggu menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi. Proses yang
terjadi di hati seperti inflamasi, obstruksi, gangguan metabolik, dan
iskemia menimbulkan gangguan pada transporter hepatobilier
menyebabkan penurunan aliran empedu dan hiperbilirubinemi terkonjugasi
(Areif, 2010)
Patofisiologi
Sumbatan pada saluran
empedu

Refluk bilirubin direk

Masuk ke aliran darah

Peningkatan bilirubin direk pada darah

Diekskresikan melalui ginjal dalam Peningkatan kadar garam

bentuk urin empedu

Urin pekat seperti Urobilin feses turun Pruritus

teh
Tinja akholis

Gambar 1. Patofisiologi Cholelitiasis (Areif, 2010)

3. Manifestasi klinis
Manifetasi klinis dari cholelitiasis menurut Brunner & Suddarth (2002)
adalah :
a. Warna kuning pada kulit, sklera, dan membrane mukosa.
b. Urin berwarna pekat seperti air teh.
c. Badan terasa gatal (pruritus) disertai atau tanpa kenaikan suhu
badan, disertai atau tanpa kolik diperut kanan atas.
d. Kadang-kadang feses berwarna keputih-putihan seperti dempul.
e. Gelisah.
4. Pemeriksaan penunjang
a. Foto Polos Abdomen
Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu opak
dikandung empedu atau di duktus kholedekus. Kadang-kadang
pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara
keseluruhan dalam rongga abdomen
b. USG
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit
yang menyebabkan kolestasis. Dengan pemeriksaan USG, sangat
mudah dilihat pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatik
sehingga dengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus
onstruksi atau ikterus non-obstruksi. Apabila terjadi sumbatan
daerah duktus biliaris yang paling sering adalah bagian distal,
maka akan terlihat duktus biliaris komunis melebar dengan cepat
yangkemudian diikuti pelebaran bagian proximal.
Untuk membedakan obstruksi letak tinggi atau letak rendah
dengan mudah dapat dibedakan karena pada obstruksi letak tinggi
atau intrahepatal tidak tampak pelebaran dari duktus biliaris
komunis. Apabila terlihat pelebaran duktus biliaris intra dan
ekstrahepatik, maka ini dapat dikategorikan obstruksi letak rendah
(distal). Pada dilatasi ringan dari duktus biliaris, maka kita akan
melihat duktus biliaris kanan berdilatasi dan duktus biliaris daerah
 perifer belum jelas terlihat berdilatasi. Gambaran duktus biliaris
yang berdilatasi bersama-sama dengan vena porta terlihat sebagai
gambaran double vessel, dan imaging ini disebut double barrel gun
sign atau sebagai parallel channel sign. Pada potongan melintang
pembuluh ganda tampak sebagai gambaran cincin ganda
membentuk shot gun sign
c. CT Scan
Memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu,
pankreas, ginjal dan retroperitoneum; membandingkan antara
obstruksi intra- danekstrahepatik dengan akurasi 95%. CT dengan
kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.
d. ERCP dan PTC
Menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Namun
prosedur ini invasif dan bisa menyebabkan komplikasi seperti
kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis dan perdarahan.
e. Endoscophic Ultrasound (EUS)
Memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi
gastrointestinal, evaluasi tumor submukosa dan berkembang
menjadi modalitas penting dalam evaluasi sistem pankreatiko
bilier. EUS juga berguna untuk mendeteksi dan staging tumor
ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan evaluasistriktur
duktus biliaris benigna atau maligna. EUS juga bisa digunakan
untuk aspirasi kista dan biopsi lesi padat.
f. Magnetic Resonance Cholangio - Phancreat Ography ( MRCP )
Merupakan teknik visualisasi terbaru, non-invasif pada bilier
dan sistemduktus pankreas. Hal ini terutama berguna pada pasien
dengan kontra indikasi untuk dilakukan ERCP. Visualisasi yang
baik dari anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari
ERCP. Tidak seperti ERCP, MRCP adalah murni diagnostik.
5. Penatalaksanaan medis
Pengobatan paling rasional untuk kolestasis adalah perbaikan
aliran empedu ke dalam usus. Pada prinsipnya ada beberapa hal pokok
yang menjadi pedoman dalam penatalaksanaannya, yaitu:
a. Sedapat mungkin mengadakan perbaikan terhadap adanya
gangguan aliran empedu.
b. Mengobati komplikasi yang telah terjadi akibat adanya kolestasis.
c. Memantau sedapat mungkin untuk mencegah kemungkinan
terjadinya keadaan fatal yang dapat mengganggu proses regenerasi
hepar.
d. Melakukan usaha-usaha yang dapat mencegah terjadinya gangguan
pertumbuhan.
e. Sedapat mungkin menghindari segala bahan/keadaan yang dapat
mengganggu/merusak hepar.
Dalam hal ini pengobatan dibagi dalam 2 golongan besar, yaitu:
a. Tindakan medis
1) Perbaikan aliran empedu: pemberian fenobarbital dan
kolestiramin, ursodioxy cholic acid (UDCA).
2) Aspek gizi: lemak sebaiknya diberikan dalam bentuk MCT
(medium chain triglyceride) karena malabsorbsi lemak.
3) Diberikan tambahan vitamin larut lemak (A, D, E, dan K)
b. Tindakan bedah
Tujuannya untuk mengadakan perbaikan langsung terhadap
kelainan saluran empedu yang ada.
1) Operasi Kasai (hepatoportoenterostomy procedure)
Diperlukan untuk mengalirkan empedu keluar dari hati, dengan
menyambungkan usus halus langsung dari hati untuk menggantikan
saluran empedu. Untuk mencegah terjadinya komplikasi cirrhosis,
prosedur ini dianjurkan untuk dilakukan sesegera mungkin, diupayakan
sebelum anak berumur 90 hari. Perlu diketahui bahwa operasi Kasai
bukanlah tatalaksana definitif dari atresia biliaris, namun setidaknya
 tindakan ini dapat memperbaiki prognosis anak dan memperlambat
perjalanan menuju kerusakan hati (Nezer, 2010).

C. Diagnosa Keperawatan
(Dongoes, E. Marilyn, 2000)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis;
obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
2. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap dengan faktor risiko
kehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi,
dan hipermotilitas gaster; pembatasan pemasukan cairan secara medic;
gangguan proses pembekuan.
3. Nutrisi, perubahan; kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap
dengan faktor risiko memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai
aturan; mual/muntah, dyspepsia, nyeri; kehilangan nutrient; gangguan
pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi aliran empedu.
4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis,
dan pengobatan berhubungan dengan kurang pengetahuan/mengingat;
salah interpretasi informasi; tidak mengenal sumber informasi.

D. Fokus Intervensi
(Dongoes, E. Marilyn, 2000)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis;
obstruksi/spasme duktus, proses inflamasi, iskemia jaringan/nekrosis.
Hasil yang diharapkan : melaporkan nyeri hilang/terkontrol;
menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas hiburan
sesuai indikasi untuk situasi individual.
INTERVENSI RASIONAL
1. Observasi dan catat lokasi, beratnya 1. Membantu membedakan penyebab
(skala 0-10) dan karakter nyeri nyeri dan memberikan informasi
(menetap, hilang timbul, kolik). tentang kemajuan / perbaikan
penyakit, terjadinya komplikasi, dan
 keefektifan intervensi.
2. Catat respon terhadap obat, dan 2. Nyeri berat yang tidak hilang
laporkan pada dokter bila nyeri dengan tindakan rutin dapat
hilang. menunjukkan terjadinya
komplikasi/kebutuhan terhadap
3. Tingkatkan tirah baring, biarkan intervensi lebih lanjut.
pasien melakukan posisi yang 3. Tirah baring pada posisi fowler
nyaman. rendah menurunkan tekanan
intraabdomen; namun pasien akan
melakukan posisi yang
4. Dorong menggunakan teknik menghilangkan nyeri secara
relaksasi. alamiah.
4. Meningkatkan istirahat,
5. Berikan obat sesuai indikasi. memusatkan kembali perhatian,
dapat meningkatkan koping.
5. Membantu mempercepat proses
penyembuhan secara lebih efektif.

2. Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap dengan faktor risiko

kehilangan melalui penghisapan gaster berlebihan, muntah, distensi,
dan hipermotilitas gaster; pembatasan pemasukan cairan secara medic;
gangguan proses pembekuan.
Hasil yang diharapkan : menunjukkan keseimbangan cairan adekuat
dibuktikan oleh tanda vital stabil, membrane mukosa lembab, turgor
kulit baik, pengisian kapiler baik, secara individu mengeluarkan urine
cukup, dan tidak ada muntah.
INTERVENSI RASIONAL
1. Pertahankan masukan dan haluaran 1. Memberikan informasi tentang
akurat. status cairan/volume sirkulasi dan
kebutuhan penggantian.
2. Awasi tanda / gejala peningkatan / 2. Muntah berkepanjangan, aspirasi
berlanjutnya mual/muntah, kram gaster, dan pembatasan pemasukan
abdomen, kelemahan, kejang, oral dapat menimbulkan deficit
kejang ringan, kecepatan jantung natrium, kalium, dan klorida.
tak teratur, parestesia, hipoaktif atau
tak adanya bising usus, depresi
pernapasan. 3. Menurunkan kekeringan membrane
3. Lakukan kebersihan oral dengan mukosa, menurunkan risiko
pencuci mulut; berikan minyak. perdarahan oral.
4. Menurunkan mual dan mencegah
4. Berikan antiemetic. muntah.
5. Membantu dalam evaluasi volume
5. Kaji ulang pemeriksaan sirkulasi, mengidentifikasi deficit
laboratorium contoh : Hb/Ht; dan mempengaruhi pilihan
elektrolit; GDA (pH); waktu intervensi atau penggantian/koreksi.
pembekuan. 6. Mempertahankan volume sirkulasi
dan memperbaiki
6. Berikan cairan IV, elektrolit, dan ketidakseimbangan.
vitamin K.

3. Nutrisi, perubahan; kurang dari kebutuhan tubuh, risiko tinggi terhadap

dengan faktor risiko memaksa diri atau pembatasan berat badan sesuai
aturan; mual/muntah, dyspepsia, nyeri; kehilangan nutrient; gangguan
pencernaan lemak sehubungan dengan obstruksi aliran empedu.
Hasil yang diharapkan : melaporkan mual/muntah hilang;
menunjukkan kemajuan mencapai berat badan atau mempertahankan
berat badan individu yang tepat.
INTERVENSI RASIONAL
1. Observavi keadaan umum pasien. 1. Mengetahui keadaan umum pasien
untuk menentukan intervensi

2. Kaji turgor kulit
3. Monitor mual dan muntah.
4. Monitor intake nutrisi.
5. Infomasikan pada klien dan
keluarga klien tentang manfaat
nutrisi.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium,
contoh : BUN, albumin/protein
serum, kadar transverin.
selanjutnya.
2. Turgor kulit merupakan indicator
awal dari nutrisi kurang
3. Mual dan muntah akan
memperberat kekurangan nutrisi
4. Mengetahui jumlah intake nutrisi
5. Dengan informasi diharapkan ada
perubahan pola makan
6. Memberikan informasi tentang
kekurangan nutrisi atau keefektifan
terapi.

4. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis,

dan pengobatan berhubungan dengan kurang pengetahuan/mengingat;
salah interpretasi informasi; tidak mengenal sumber informasi.
Hasil yang diharapkan : menyatakan pemahaman proses penyakit,
pengobatan, prognosis; melakukan perubahan pola hidup dan
berpartisipasi dalam program pengobatan.
INTERVENSI RASIONAL
1. Berikan penjelasan atau alasan tes 1. Informasi menurunkan cemas, dan
dan persiapannya. rangsangan simpatis.
2. Kaji ulang program obat, 2. Batu empedu sering berulang, perlu
kemungkinan efek samping. terapi jangka panjang.
3. Anjurkan pasien untuk menghindari 3. Mencegah atau membatasi
makanan atau minuman tinggi terulangnya serangan kandung
lemak. empedu.
4. Meningkatkan aliran empedu dan
4. Anjurkan istirahat pada posisi semi relaksasi umum selama proses
fowler setelah makan. pencernaan awal.
 RESUME KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Hari/tanggal : Senin, 30 November 2018

Jam : 07.30 WIB

Oleh : Hartati, AMK

Tempat : Bangsal Bougenvil RSUD Kota Yogyakarta

Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi

dokumentasi

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan dan status

pasien

1. DATA DASAR
a. Pasien
Nama : Ny. ‘ N “

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Menikah

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Kebumen, Jawa tengah

Dx Medis : Cholelitiasis
 No CM : 748113

Tanggal masuk : 27 November 2018

Penanggung Jawab

Nama : Bp. “ H “

Umur : 47 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Kebumen, Jawa Tengah

Hub. dengan pasien : Suami pasien

b. Riwayat kesehatan
1) Faktor presipitasi.
Adanya batu di saluran empedu.
2) Faktor predisposisi.
Kebaisaan masak pakai micin.
Suka makan gorengan, makanan instan ( mie ), makan makanan
yang di panasi secara langsung/di panggang/di bakar.

2. DATA FOKUS
Berdasarkan hasil pengkajian pada tanggal 30 November 2018 Jam 07.30
WIB diperoleh data sebagai berikut :
a. Alasan masuk rumah sakit :
Pasien mengeluh kulit tubuh dan matanya mengunig, nyeri perut jika
untuk bergerak.
b. Keluhan utama :
Pasien mengatakan :
 Nyeri seperti di remas – remas di bagian perut dengan skala 6 dan
datang secara spontan jika untuk bergerak, tidak bisa melakukan
aktivitas sehari – hari secara mandiri.
c. Pemeriksaan fisik :
1) Status kesehatan.
a) Keadaan / penampilan umum.
(1) Ekspresi wajah pasien tampak menahan nyeri saat bergerak.
(2) Pasien tampak gelisah.
(3) Pasien tampak lemas.
(4) Pasien tampak kesulitan merubah posisi saat berbaring.
(5) Saat BAB dan BAK pasien dibantu orang lain.
(6) Makannya sedikit – sedikit karena mual.
b) Kesadaran.
Tingkat kesadaran : Compos mentis GCS : E4 V5 M6.
2) Tanda – tanda vital.
a) Tekanan darah : 105/70 mmHg.
b) Nadi : 76 x/menit.
c) Suhu : 36,5 0 C.
d) Respirasi : 20 x/menit.
3) Status gizi.
a) Berat badan :
Sebelum sakit : 48 kg.
Setelah sakit : 42 kg.
b) Tinggi badan : 155 cm.
𝐵𝐵(𝑘𝑔) 42
c) IMT : 𝑇𝐵 (𝑚)2 = (1,55)2 = 17,4 status gizi : kurang.

4) Pemeriksaan fisik.
a) Integumen : ikterik di seluruh tubuh.
b) Kepala.
(1) Rambut : hitam kecoklatan, tampak kering.
(2) Muka : kulit muka ikterik.
 (3) Mata : konjungtiva ikterik, seklera ikterik.
(4) Mulut : bibir tampak pucat.
c) Dada.
(1) Inspeksi : warna kulit ikterik.
d) Abdomen.
(1) Inspeksi : warna kulit ikterik.
(2) Palpasi : terdapat nyeri tekan.
(3) Auskultasi : bissing usus 19 x/menit.
e) Ekstremitas.
(1) Terpasang infus RL 500ml 28 tpm di tangan kanan hari ke –
3.
c. Pola aktivitas dan latihan :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi / ROM 
0 : mandiri, 1: dengan alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu
orang lain dan alat, 4 : tergantung total.

d. Persepsi diri :
Pasien mengetakan : malu dengan keadaan kulit yang kuning,
khawatir dengan penyakitnya.
e. Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan laboratorium, tanggal 28 November 2018.
AL : 10,33 x103 / uL ( 3,6 – 11,0 )
Neutrofil : 65,6 % ( 50 - 70 )
Hb : 9,3 gr / dL ( 13,2 – 17,3 )
RBC : 3,12 x106u/L ( 4,2 – 5,4)
 HCT : 27,4 % ( 37 - 47 )
f. Terapi :
Tanggal 30 November 2018.
(1) Terpasang infus RL 500ml 28 tpm di tangan kanan hari ke – 3.
(2) Injeksi ciprofloxacin 2 x 500 mg ( IV ).
(3) Aspar K 1 x 300 mg ( oral ).

3. PENGELOMPOKAN DATA
a. Data subyektif :
1) Pasien mengatakan :
a) Nyeri seperti di remas – remas di bagian perut dengan skala 6
dan datang secara spontan jika untuk bergerak.
b) Tidak bisa melakukan aktivitas sehari – hari secara mandiri.
c) Malu dengan keadaan kulit yang kuning.
d) Khawatir dengan penyakitnya.
e) Makannya sedikit – sedikit karena mual.

b. Data obyektif :
1) Ekspresi wajah pasien tampak menahan nyeri saat bergerak.
2) Pasien tampak gelisah.
3) Ikterik di seluruh tubuh.
4) Rambut hitam kecoklatan, tampak kering.
5) Kulit muka ikterik.
6) Konjungtiva ikterik.
7) Seklera ikterik.
8) Warna kulit dada ikterik.
9) Warna kulit abdomen ikterik.
10) Terdapat nyeri tekan di abdomen.
11) Terpasang infuse RL 500ml 28 tpm di tangan kanan hari ke – 3.
 12) Pasien makan / minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat
tidur, berpindah, ambulasi / ROM dibantu orang lain.
13) Pasien tampak kesulitan merubah posisi saat berbaring.
14) Saat BAB dan BAK pasien dibantu orang lain.
15) Bibir tampak pucat.
16) Bissing usus 19 x/menit.
17) Pasien tampak lemas.
18) BB : 42 kg.
19) TB : 155 cm.
20) IMT : 17,4 ( kurang ).

Hasil laboratorium 28 November 2018.

Hb : 9,3 g/dL.
RBC : 3,12 x106u/L.
HCT : 27,4 %.

4. ANALISA DATA
No Data senjang Etiologi Problem
1. DS : Ketidakmampuan Ketidakseimbangan
- Pesien mengatakan mencerna nutrisi nutrisi kurang dari
makannya sedikit – oleh karena kebutuhan tubuh.
sedikit karena mual. faktor biologis.
DO :
- Bibir tampak pucat.
- Bissing usus 19
x/menit.
- Pasien tampak lemas.
- BB : 42 kg.
- TB : 155 cm.
- IMT : 17,4 ( kurang )
 Hasil laboratorium 28
November 2018.
- Hb : 9,3 g/dL.
- RBC : 3,12 x106u/L.
HCT : 27,4 %.
2. DS : Agen injury Nyeri akut.
- Pasien mengatakan biologis.
nyeri seperti di remas
– remas di bagian
perut dengan skala 6
dan datang secara
spontan jika untuk
bergerak.
DO :
- Ekspresi wajah pasien
tampak menahan nyeri
saat bergerak.
- Terdapat nyeri tekan
di abdomen.
3. DS : Nyeri. Hambatan
- Pasien mengatakan mobilitas fisik.
tidak bisa melakukan
aktivitas sehari – hari
secara mandiri.
DO :
- Pasien makan /
minum, toileting,
berpakaian, mobilitas
di tempat tidur,
berpindah, ambulasi /
 ROM dibantu orang
lain.
- Pasien tampak
kesulitan merubah
posisi saat berbaring.
4. DS : Perubahan dalam Cemas.
- Pasien mengatakan status kesehatan.
khawatir dengan
penyakitnya.
DO :
- Pasien tampak
gelisah.

5. DS : - Prosedur invasif. Resiko infeksi.

DO :
- Terpasang infuse RL
500ml 28 tpm di
tangan kanan hari ke –
3.
- Tanggal 28 Juli 2012.
AL : 10,33 103 / uL. ( 3,6 – 11,0 )
Neutrofil : 65,6 %.
6. DS : Nyeri. Defisit perawatan
- Pasien makan / diri.
minum, toileting,
berpakaian, mobilitas
di tempat tidur,
berpindah, ambulasi /
ROM dibantu orang
 lain.
DO :
- Saat BAB dan BAK
pasien dibantu orang
lain.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis
ditandai dengan:
DS :
- Pesien mengatakan makannya sedikit – sedikit karena mual.
DO :
- Bibir tampak pucat.
- Bissing usus 19 x/menit.
- Pasien tampak lemas.
- BB : 42 kg.
- TB : 155 cm.
- IMT : 17,4 ( kurang ).

Hasil laboratorium 28 November 2018.

- Hb : 9,3 g/dL.
- RBC : 3,12 x106u/L.
- HCT : 27,4 %.
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury biologis ditandai dengan:
DS :
- Pasien mengatakan nyeri seperti di remas – remas di bagian perut
dengan skala 6 dan datang secara spontan jika untuk bergerak.
DO :
- Ekspresi wajah pasien tampak menahan nyeri saat bergerak.
- Terdapat nyeri tekan di abdomen.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri ditandai dengan:
DS :
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas sehari – hari secara
mandiri.
DO :
- Pasien makan / minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah, ambulasi / ROM dibantu orang lain.
- Pasien tampak kesulitan merubah posisi saat berbaring.
4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan nyeri :
DS :
- Pasien makan / minum, toileting, berpakaian, mobilitas di tempat tidur,
berpindah, ambulasi / ROM dibantu orang lain.
DO :
- Saat BAB dan BAK pasien dibantu orang lain.
5. Cemas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan :
DS :
- Pasien mengatakan khawatir dengan penyakitnya.
DO :
- Pasien tampak gelisah.
6. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif :
DS : -
DO :
- Terpasang infuse RL 500ml 28 tpm di tangan kanan hari ke – 3.
- Tanggal 28 November 2018.
AL : 10,33 103 / uL.

Neutrofil : 65,6 %.
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Tanggal 30 November Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30
2018. November 2018. November 2018. November 2018. November 2018.
Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 08.30 WIB. Jam 08.40 WIB.
Ketidakseimbangan Status gizi : Manajemen 1. Mengobservasi O:
nutrisi kurang dari kecukupan gizi nutrisi. keadaan umum - Turgor kulit
kebutuhan tubuh Setelah 1. Observasi 1.Mengetahui pasien. baik.
berhubungan dengan dilakukan keadaan umum keadaan umum 2. Mengkaji turgor - Pasien tampak
ketidakmampuan tindakan pasien. pasien untuk kulit. lemas.
mencerna nutrisi oleh keperawatan menentukan
karena faktor biologis selama 3x24 intervensi hartati hartati
ditandai dengan: jam, nutrisi selanjutnya. Jam 12.30 WIB Jam 12.35 WIB
DS : kurang teratasi 2. Kaji turgor 2. Turgor kulit 3. Memonitor S:
- Pesien mengatakan dengan kriteria : kulit. merupakan intake nutrisi. - Pasien
makannya sedikit – - Hematokrit indicator awal mengatakan
sedikit karena mual. dalam batas dari nutrisi hartati makan habis 2
DO : normal kurang. sendok.
- Bibir tampak pucat. (32 – 47)%. 3. Monitor mual 3. Mual dan
- Bissing usus 19 - Hemoglobin dan muntah. muntah akan hartati
x/menit. dalam batas memperberat
- Pasien tampak normal kekurangan Jam 14.00 WIB
lemas. (13,2 – 17,3) nutrisi. S:
- BB : 42 kg. gr/dL. 4. Monitor 4. Mengetahui - Pasien
- TB : 155 cm. - Albumin intake nutrisi. jumlah intake mengatakan
- IMT : 17,4 (kurang). serum dalam 5. Infomasikan nutrisi. makan habis 4
batas normal pada klien dan 5. Dengan sendok.
Hasil laboratorium (3,4 – 5,0) keluarga klien informasi O:
28 Juli 2012. gr/dL. tentang manfaat diharapkan ada - Turgor kulit
- Hb : 9,3 g/dL. nutrisi. perubahan pola baik.
- RBC : 3,12 x106u/L. 6. Anjurkan makan - Pasien tampak
- HCT : 27,4 %. sering makan 6. Untuk lemas.
walaupun dalam memenuhi A:
porsi kecil. nutrisi sesuai Ketidakseimbangan
7. Awasi kebutuhan. nutrisi kurang dari
pemeriksaan 7. Memberikan kebutuhan tubuh
laboratorium informasi belum teratasi.
hematokrit, tentang P:
hemoglobin, kekurangan 1. Observavi
albumin. nutrisi atau keadaan umum
keefektifan pasien.
terapi. 2. Kaji turgor kulit.
3. Monitor mual
dan muntah.
4. Monitor intake
nutrisi.

hartati
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
2. Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 November
November 2018. November November 2018. November 2018. 2018.
Jam 07.30 WIB. 2018. Jam 07.30 WIB. Jam 08.00 WIB.
Nyeri akut Jam 07.30 WIB. Manajemen 1. Melakukan Jam 08.10 WIB.
berhubungan Kontrol nyeri. nyeri. pengkajian S:
dengan agen injury Setelah 1. Lakukan 1. Membantu nyeri. - Pasien mengatakan
biologis ditandai dilakukan pengkajian mengkaji nyeri seperti di remas –
dengan : tindakan nyeri. kebutuhan remas di bagian perut
DS : keperawatan dan untuk hartati dengan skala 6 dan
- Pasien selama 3x24 menentukan datang secara spontan
mengatakan jam, nyeri tindakan jika untuk bergerak.
nyeri seperti di berkurang selanjutnya. O:
remas – remas dengan kriteria : 2. Ajarkan 2. Untuk - Terdapat nyeri tekan di
di bagian perut - Ekspresi manajemen mengontrol abdomen.
dengan skala 6 wajah relaks. nyeri non nyeri.
dan datang - Skala nyeri farmakologi. Jam 08.10 WIB. hartati
secara spontan 3. 3. Monitor vital 3. Membantu 2. Memonitor Jam 08.20 WIB.
jika untuk - Nadi (60 – sign. keefektifan vital sign. O : - Suhu : 36,5 0C.
bergerak. 100 intervensi. - Respirasi :20 x/menit.
DO : x/menit). 4. Evaluasi 4. Pengalaman - Nadi : 76 x/menit.
- Ekspresi wajah - Tekanan pengalaman nyeri akan hartati - TD: 105/70 mmHg.
pasien tampak darah dalam nyeri. mempengeru
menahan nyeri batas normal hi skala hartati
 saat bergerak. - Pasien nyeri. Jam 11.30 WIB. Jam 11.35 WIB.
- Terdapat nyeri melaporkan 5. Kolaborasi 5. Analgetik 3. Membantu S : pasien mengatakan
tekan di dapat pemberian merupakan pasien nyaman dengan posisi
abdomen. mengontrol analgetik. obat anti mendapatkan semi fowler.
nyeri. nyeri. posisi yang
6. Bantu pasien 6. Menurunkan nyaman.
mendapatkan ketegangan Hartati
posisi yang atau spasme hartati
nyaman. otot.

Jam 14.00 WIB.

S:
- pasien mengatakan
masih sangat nyeri jika
untuk bergerak.
O:
- Suhu : 36,5 0 C.
- Respirasi : 20 x/menit.
- Nadi : 76 x/menit.
- TD: 105/70 mmHg.
- Terdapat nyeri tekan di
abdomen.
A : Nyeri akut belum
teratasi.
P : Lanjut intervensi
1. Ajarkan manajemen
nyeri non farmakologi.
2. Monitor vital sigh.
3. Evaluasi pengalaman
nyeri.

Hartati
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
3. Tanggal 30 November Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30
2018. November 2018. November 2018. November 2018. November 2018.
Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 08.30 WIB. Jam 08.40 WIB.
Hambatan mobilitas Mobilitas. Self care 1. Memonitor S:
fisik berhubungan Setelah assistance. kemampuan - Pasien
dengan nyeri ditandai dilakukan 1. Atur posisi 1. Mencegah pasien untuk mengatakan
dengan : tindakan pasien tiap 2 kerusakan perawatan diri aktivitas sehari –
DS : keperawatan jam. dengan yang mandiri. hari dibantu
- Pasien mengatakan selama 3x24 mengurangi orang lain.
tidak bisa jam, pasien akan tekanan. hartati O :
melakukan aktivitas menunjukkan 2. Letakkan 2. Meningkatka - Pasien tampak
sehari – hari secara peningkatan barang – n kesakitan saat
mandiri. mobilitas barang pada kemandirian mencoba
DO : mandiri dengan tempat yang pasien. bergerak.
- Pasien makan / kriteria : mudah
minum, toileting, - ADL mandiri dijangkau. hartati
berpakaian, atau dengan 3. Monitor 3. Untuk Jam 11.30 WIB Jam 11.35 WIB.
mobilitas di tempat bantuan kemampuan mengetahui 2. Mengatur posisi O : - Posisi pasien
tidur, berpindah, minimal. pasien untuk kemampuan pasien. semi fowler.
ambulasi / ROM - Tidak ada perawatan ADL.
dibantu orang lain. keluhan saat diri yang hartati hartati
- Pasien tampak bergerak. mandiri.
kesulitan merubah - Mampu 4. Sediakan 4. Meningkatka Jam 14.00 WIB.
posisi saat mencari bantuan n emandirian S:-
berbaring. posisi tubuh sampai klien pasien. O : - Posisi pasien
yang nyaman mampu semi fowler.
tanpa secara utuh - ADL pasien di
bantuan untuk bantu orang lain.
orang lain. melakukan A : Hambatan
self – care. mobilitas fisik
5. Anjurkan 5. Meningkatka belum teratasi.
pasien untuk n P:
melakukan kemandirian 1. Atur posisi
ADLsecara pasien. pasien.
mandiri 2. Sediakan
sesuai bantuan sampai
kemempuan. klien mampu
secara utuh
untuk
melakukan self –
care.
3. Anjurkan pasien
untuk
melakukan
ADLsecara
mandiri sesuai
kemempuan.

hartati
 CATATAN PERKEMBANGAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
4. Tanggal 30 November Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30
2018. November 2018. November 2018. November 2018. November 2018.
Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 08.00 WIB. Jam 08.10 WIB.
Defisit perawatan diri Self care : actifi Self care 1. Memonitor O:
berhubungan dengan of daily living. assistance ADLs. kemampuan - Pasien tampak
nyeri ditandai dengan : Setelah 1. Monitor 1. Mengetahui pasien untuk kesakitan saat
DS : dilakukan kemampuan tingkat perawatan diri mencoba
- Pasien mengatakan tindakan pasien untuk kemampuan yang mandiri. bergerak.
khawatir dengan keperawatan perwatan diri pasien.
penyakitnya. selama 3x24 secara hartati hartati
DO : jam, defisit mandiri.
- Pasien tampak perawatan diri 2. Berikan 2. Memenuhi Jam 11.30 WIB. Jam 11.35 WIB.
gelisah. teratasi dengan bantuan kebutuhan 2. Mengajarkan S:
kriteria : sampai kebersihan pasien / - Pasien
- Pesien pasien diri pasien keluarga untuk mengatakan mau
terbebas dari mampu sementara. mendorong mencoba
bau badan. melakukan kemandirian menggerakkan
- Pasien self care dalam badan untuk
terjaga secara melakukan melatih ADL.
kebersihanny mandiri. ADL. O:
a. 3. Ajarkan 3. Meningkatka - Pasien mampu
- Dapat pasien / n hartati miring sendiri
melakukan keluarga kemandirian
ADL untuk pasien.
perawatan mendorong hartati
diri dengan kemandirian Jam 14.00 WIB.
bantuan dalam S:-
minimal. melakukan O:
ADL. - Posisi pasien
4. Berikan 4. Meningkatka semi fowler.
aktivitas n - ADL pasien di
rutin sehari – kemandirian bantu orang lain.
hari sesuai dan A : Hambatan
kemampuan. mencegah mobilitas fisik
kekakuan belum teratasi.
otot pasien. P:
1. Berikan bantuan
sampai pasien
mampu
melakukan self
care secara
mandiri.
2. Berikan aktivitas
rutin sehari –
hari sesuai
kemampuan.

hartati
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
5. Tanggal 30 November Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30
2018. November 2018. November 2018. November 2018. November 2018.
Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 08.30 WIB. Jam 08.45 WIB.
Cemas berhubungan Kontrol Penurunan 1. Menggunakan O : - Pasien tampak
dengan perubahan kecemasan. kecemasan. pendekatan senang dengan
dalam status kesehatan Setelah 1. Gunakan 1. Mengurangi yang kehadiran perawat.
ditandai dengan : dilakukan pendekatan stressor menenangkan.
DS : tindakan yang penyebab
- Pasien mengatakan keperawatan menenangka kecemasan. hartati
khawatir dengan selama 3x24 n. hartati
penyakitnya. jam, cemas 2. Libatkan 2. Mengurangi Jam 08.50 WIB. Jam 08.55 WIB.
DO : teratasi dengan keluarga kecemasan 2. Menjelaskan S : - Pasien
- Pasien tampak kriteria : untuk pasien. tindakan yang mengatakan
gelisah. - Pasien mendamping akan dilakukan mengerti tentang
mampu i pasien. : CT scan tindakan CT scan.
mengontrol 3. Jelaskan 3. Tingkat abdomen.
kecemasan. semua pengetahuan
- Tidak tindakan yang baik hartati
tampak yang akan di akan hartati Jam 11.00 WIB.
gelisah. lakukan. mengurangi Jam 08.55 WIB. O : - Keluarga
- Pasien kecemasan. 3. Melibatkan pasien tampak
mengetahui 4. Instruksikan 4. Distraksi keluarga untuk mendampingi
tentang pada pasien atau relaksasi mendampingi pasien selama CT
tindakan untuk akan pasien saat CT scan.
yang akan menggunaka meningkatka scan.
dilakukan. n teknik n
distraksi atau kenyamanan hartati hartati
relaksasi. pasien
sehingga Jam 14.00 WIB.
dapat S : - Pasien
mengurangi mengatakan masih
kecemasan. sedikit khawatir
tentang
penyakitnya.
O : - Pasien tampak
sedikit lebih tenang.
A : Cemas teratasi
sebagian.
P:
1. Jelaskan semua
tindakan yang
akan di lakukan.
2. Instruksikan
pada pasien
untuk
menggunakan
teknik distraksi
atau relaksasi.

hartati
 RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA PERENCANAAN
IMPLEMENTASI EVALUASI
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
6. Tanggal 30 November Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30 Tanggal 30
2018. November 2018. November 2018. November 2018. November 2018.
Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 07.30 WIB. Jam 08.00 WIB. Jam 08.10 WIB.
Resiko infeksi Risk control. Immunity Level. 1. Mengkaji tanda O : -Tidak terdapat
berhubungan dengan Setelah 1. Kaji tanda gejala infeksi. tanda gejala infeksi.
prosedur invasif. dilakukan dan gejala 1. Mendeteksi
ditandai dengan : tindakan infeksi ( K, gejala awal
DS : - keperawatan D, R, T, F ). infeksi. hartati hartati
DO : selama 3x24 secara dini Jam 08.55 WIB.
- Terpasang infuse jam, pasien tidak 2. Monitor 2. Mengetahui O : - Ciprofloxacin
RL 500ml 28 tpm di mengalami tanda vital. tanda gejala Jam 09.00 WIB. 500 mg IV masuk.
tangan kanan hari ke infeksi dengan infeksi 2. Memberikan
– 3. kriteria : melalui vital ciprofloxacin
Tanggal 28 November - Pasien bebas sign. 500 mg IV. hartati
2018. dari tanda 3. Anjurkan 3. Membantu Jam 11.00 WIB.
AL : 10,33 x103/uL. ( 3,6 – 11,0 )
gejala pasien proses O:
Neutrofil : 65,6 %. infeksi miningkatkan penyembuha hartati - S : 36,5 0C.
(kalor, dolor, asupan n. Jam 10.55 WIB. - R : 20 x/menit.
rubor, tumor, nutrisi. 4. Antibiotic 3. Memonitor - N : 76 x/menit.
fungsiolesa). 4. Berikan berperan tanda – tanda - TD : 105/70
- Jumlah AL antibiotik dalam vital. mmHg.
dalam batas sesuai mencegah
normal (3,6 program infeksi. hartati hartati
 – 11,0 (ciprofloxacin Jam 14.00 WIB.
x103/uL). 2x500 mg). S:-
- Tidak O:
terdapat - Tidak ada tanda
tanda infeksi gejala infeksi.
(kalor, dolor, - Terpasang infuse
rubor, tumor, RL 500ml 28
fungsiolesa) tpm di tangan
pada area IV kanan hari ke –
line. 3.
A : Prose infeksi
tidak terjadi.
P:
1. Kaji tanda dan
gejala infeksi (
K, D, R, T, F )
2. Monitor tanda
vital.
3. Berikan
antibiotik sesuai
program (
ciprofloxacin
2x500 mg ).

hartati
 DAFTAR PUSTAKA

Anonym. 2010. Asuhan Keperawatan Anak dengan Ikterus Obstruktif. available at

<http://herodessolution.blogspot.com/2010/09/asuhan- keperawatan-anak-dengan.html
Arief, Sjamsul. 2010. Deteksi dini cholelitiasis neonatal. Divisi Hepatologi Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNAIR/RSU Dr
Soetomo, Surabaya.
Brunner & Suddarth, 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8,
Volume 3. Jakarta:EGC
Brunner & Suddarth, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8,
Volume 2. Jakarta:EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 10. Jakarta : EGC
Dongoes, E. Marilyn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3. Jakarta : EGC
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN

CHOLELITIASIS DI RUANG BOUGENVILE RSUD KOTA

YOGYAKARTA

DI SUSUN OLEH:

NAMA : HARTATI, AMK

NIP : 197609112007012008