PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN

FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL
RSUD dr. DORIS SYLVANUS

Jl Tambun Bungai Nomor 04 Palangka Raya 73111 Telp. (0536) 3308671-3224695-3229194 Fax.
(0536)3229194
E-mail : rsud.dorissylvanus@gmail.com

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM
NO: 05/IPJ/RSUD/VII/2018
Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Kalimantan Tengah
Resor Palangka Raya, melalui suratnya tanggal 12 Juli 2018, Nomor : B/21/VII/2018/ Reskrim,
yang ditandatangani oleh David Afghani, S.IK, pangkat Iptu, NRP 87070221 dan diterima tanggal
11 Juli 2017 pukul 22.00 WIB, maka dengan ini saya, dr. Sheren Vinera sebagai dokter yang
bekerja pada Rumah Sakit Umum Daerah dr. Doris Sylvanus Palangkaraya, menerangkan bahwa
pada tanggal 12 Juli 2018 pukul 07.00 WIB telah melakukan pemeriksaan luar dan dalam
(Otopsi), yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Laras, umur 21 tahun, jenis
kelamin Perempuan, agama kristen protestan, pekerjaan Swasta, Alamat: Jl Kecipir No.88
Palangka Raya, Kalimantan Tengah. Korban meninggal dunia ditemukan di Cafe Excelso di Jl.
RTA. Milono tanggal 11 Juli 2017 sekitar jam 20.00 WIB diduga karena keracunan
----------------------------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN---------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan pemeriksaan atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH --------------------------------
1.Identitas Umum Jenazah : -----------------------------------------------------------------------------------
 Jenis Kelamin : Perempuan
------------------------------------------------------------------
 Umur : Dua puluh satu
tahun.-----------------------------------------------
 Panjang Badan : Seratus lima puluh sentimeter -----------------------------------

Halaman 1 dari 6
  Warna Kulit : Putih ----------------------------------------------------------------
 Ciri Rambut : Berwarna hitam kecoklatan , lurus dan panjang ------------
2. Identitas Khusus Jenazah:Tidak ada----------------------------------------------------------------------
 Penutup jenazah: Selembar kain seprai warna merah muda dan putih bergaris-garis, motif
bunga dan daun, bahan katun -----------------------------------------------------------------------
 Pakaian: Kaos lengan pendek tanpa kerah, bahan kaos, berwarna cream, polos, ukuran M.
Celana panjang, berwarna biru jeans, berkantong, ukuran M. Penutup dada ukuran 34
berwarna hitam tanpa merk. Celana dalam berwarna hitam tanpa ukuran dan tanpa merk.
Sebuah kalung logam, berwarna putih berbandul huruf D
-----------------------------------------------
B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN :------
1. Lebam mayat: Terdapat pada tengkuk, punggung, bokong. Warna merah bata, tidak hilang
dengan penekanan --------------------------------------------------------------------------------------
2. Kaku mayat: Terdapat dikelopak mata kanan dan kiri, rahang atas dan bawah, leher, sukar
dilawan ----------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pembusukan: Tidak terdapat tanda pembusukan di seluruh tubuh---------------------------------
C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR :-----------------------------------
1. Permukaan Kulit Tubuh :----------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala: ----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Daerah berambut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------
 Wajah : Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
o Mata: Tampak melotot ---------------------------------------------------------------------------
 Alis mata:Warna hitam-----------------------------------------------------------------------
 Bulu mata:Warna hitam----------------------------------------------------------------------
 Kelopak mata:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
 Selaput kelopak mata: Tampak pucat -----------------------------------------------------
 Selaput biji mata: Tampak bintik-bintik kemerahan ------------------------------------
 Selaput bening mata:Tampak keruh ------------------------------------------------------
 Pupil mata: Tidak bisa dinilai -------------------------------------------------------------
 Pelangi mata: Tidak bisa dinilai-----------------------------------------------------------
o Hidung: Tampak buih halus dari rongga hidung --------------------------------------------
 Bentuk hidung: Simetris, tidak ada kelainan---------------------------------------------
 Permukaan kulit hidung: Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Lubang hidung: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------
o Telinga:----------------------------------------------------------------------------------------------
 Bentuk telinga: Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
 Permukaan daun telinga: Tidak ada kelainan--------------------------------------------
 Lubang telinga: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------

o Mulut: terdapat buih halus pada mulut, warna putih dan encer---------------------------

Halaman 2 dari 6
  Bibir:------------------------------------------------------------------------------------------
- Bibir atas: Tampak kebiruan -----------------------------------------------------------
- Bibir bawah: Tampak kebiruan -------------------------------------------------------
 Selaput lendir mulut: Tampak pucat -----------------------------------------------------
 Lidah: Tidak terdapat kelainan -----------------------------------------------------------
 Gigi-geligi:------------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang atas: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
- Gigi rahang bawah: Gigi lengkap, gigi geraham belakang ketiga kanan dan kiri
sudah tumbuh.-------------------------------------------------------------------------------
 Langit-langit mulut:Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Dagu: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan (tampak bendungan pembuluh vena) ------------------------------
c. Dada: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------------
d. Punggung: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
e. Pinggang: Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------------------
f. Perut: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
g. Bokong: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------------
h. Dubur :-----------------------------------------------------------------------------------------------------
 Lingkaran dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------
 Liang dubur: Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------
i. Anggota gerak :-------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak
atas :----------------------------------------------------------------------------------
o Kanan: Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan -------------------------------------------------------------------------------------------
o Kiri: Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan --------------------------------------------------------------------------------------------
 Anggota gerak bawah :
------------------------------------------------------------------------------
o Kanan: Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan -----------------------------------------------------------------------------------------
o Kiri: Tampak kebiruan pada ujung-ujung jari. Jaringan di bawah kuku tampak
kebiruan ----------------------------------------------------------------------------------------
j. Alat kelamin: Tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------------
2. Tulang – Tulang :--------------------------------------------------------------------------------------------
Halaman 3 dari 6
a. Tulang tengkorak: Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------
b. Tulang belakang: Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada: Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul: Tidak ada kelainan --------------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak: Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------
D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM ------------------------------
a. Rongga Kepala:------------------------------------------------------------------------------------------
 Bagian bawah kulit kepala tidak ada resapan darah------------------------------------------------
 Tengkorak: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------------------
 Selaput pembungkus otak: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Selaput pembatas otak kanan dan kiri: tidak ada kelainan-----------------------------------------
 Otak tampak pucat, terdapat pelebaran pembuluh-pembuluh darah otak: ----------------------
o Otak besar: Berat seribu tiga ratus gram, tidak ada kelainan----------------------------------
o Otak kecil: Berat dua ratus gram, tidak ada kelainan ------------------------------------------
o Batang otak : Berat normal 120 gram, pada pasien?
b. Leher dan lidah bagian dalam----------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------------
 Otot leher bagian dalam: tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
 Kelenjar getah bening: tidak ada kelainan----------------------------------------------------------
 Lidah: tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------------
 Tenggorokan: berwarna merah kecoklatan -------------------------------------------------------
 Kerongkongan: Berwarna kemerahan kecoklatan, perabaan licin, pelebaran pembuluh
darah --------------------------------------------------------------------------------------------------
 Tulang pangkal lidah: tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------
c. Rongga dada : ----------------------------------------------------------------------------------------
 Kulit bagian dalam : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Tulang dada : tidak ada kelainan --------------------------------------------------------------------
 Tulang-tulang iga : tidak ada kelainan -------------------------------------------------------------
 Otot-otot pada rongga dada : tidak ada kelainan -------------------------------------------------
 Paru-paru : ---------------------------------------------------------------------------------------------
o Paru Kiri : terdiri dari 2 lobus (baga), ukuran 18 x 7 x 3 cm, berat 400 gram, warna
merah terang, perabaan seperti spons, pada pengirisan penampang tampak buih halus
berwarna kemerahan.--------------------------------------------------------------------------------
o Paru kanan: terdiri dari 3 lobus, ukuran 20 x 10 x 5 cm, berat 500 gram, warna merah
terang, perabaan seperti spons, pada pengirisan penampang tampak buih halus berwarna
kemerahan. -------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 4 dari 6
  Jantung : Jantung sebesar satu genggam tangan korban, ukuran panjang tiga belas
sentimeter, lebar delapan sentimeter, tinggi tujuh sentimeter. Berat lima ratus empat puluh
gram, warna kemerahan, permukan licin, katup jantung tidak menunjukkan kelainan,
warna merah terang. Terdapat cairan pericardium sebanyak 13 ml. Kandung jantung
terletak diantara kedua paru, lingkar katup serambi kanan, bilik kanan sepanjang sebelas
sentimeter. Lingkar katup pembuluh nadi paru delapan sentimeter. Tebal otot jantung kanan
nol koma enam sentimeter. Lingkar pembuluh nadi besar empat sentimeter. Tebal otot
jantung kiri satu koma lima sentimeter. Pembuluh nadi jantung kanan dan kiri tidak
tersumbat, darah dalam jantung dan pembuluh darah besar berwarna kemerahan dan encer
tidak ada terdapat bekuan darah --------------------------------------------
d. Perut : Dinding bagian perut dalam tidak ada kelainan. Tercium bau amandel ------------------
 Lambung : Permukaan tidak ada kelainan (permukaan lambung licin), tampak guratan
pembuluh darah pada permukaan dalam lambung, mukosa lambung berwarna merah
kecoklatan, perabaan padat, panjang lengkung besar 32 cm, panjang lengkung kecil 20 cm,
ukuran 25 x 23 x 4 cm, berat 300 gram, tidak berisi makanan.
-----------------------------------------------
 Hati : Berat 1300 gram, ukuran 30 x 24 x 3 cm, warna merah terang, perabaan keras, tepi
tajam, permukaan licin dan rata, pada pengirisan tampak cairan berwarna merah terang.----
 Limpa : Berat 70 gram, ukuran 8 x 6 x 1,5 cm warna merah terang, perabaan kenyal,
permukaan licin, pada pengirisan tidak ada kelainan. ---------------------------------------------
 Ginjal : ---------------------------------------------------------------------------------------------------
o Ginjal Kiri : Selaput pembungkus ginjal sulit dilepas, warna merah pucat, berat 300
gram, ukuran 15 x 8 x 4 cm, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan, ureter kiri
tidak ada kelainan.-----------------------------------------------------------------------------------
o Ginjal Kanan : Selaput pembungkus ginjal sulit dilepas, warna merah pucat, berat 200
gram, ukuran 15 x 10 x 3 cm, pada pengirisan penampang tidak ada kelainan, ureter
kanan tidak ada kelainan.---------------------------------------------------------------------------
 Rongga panggul :
---------------------------------------------------------------------------------------Kandung kemih
isi kosong, tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
e. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Uji Kertas Saring : positif berwarna ungu. ----------------------------------------------

Halaman 5 dari 6
KESIMPULAN :------------------------------------------------------------------------------------------------
Berdasarkan fakta-fakta yang ditemukan dari pemeriksaan diatas maka disimpulkan bahwa
jenazah adalah seorang perempuan, umur dua puluh satu tahun. Pada pemeriksaan luar dan dalam
tidak ditemukan adanya tanda-tanda kekerasan apapun juga. Ditemukan tanda mati lemas yang
diduga berasal dari racun sianida. Sebab kematian mati lemas akibat racun ------------------------

PENUTUP:-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sesungguhnya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan-------------------------------------------------------------------------------------
Palangkaraya, 12 Juli 2018
Dokter yang memeriksa,

dr. Sheren Vinera

Halaman 6 dari 6