Hambatan Pertumbuhan Ekstrauterin Masih Menjadi Masalah

Serius pada Bayi Baru Lahir Prematur

Reese H. Clark, MD*‡; Pam Thomas, RN*; and Joyce Peabody,

MD*

ABSTRAK
Latar Belakang
Pertumbuhan yang buruk adalah masalah umum pada neonatus prematur dan
mungkin berhubungan dengan keterlambatan perkembangan saraf.
Tujuan
Untuk mengevaluasi kejadian hambatan pertumbuhan ekstrauterin (nilai pertumbuhan
<persentil ke-10 dari ekspektasi pertumbuhan intrauterin berdasarkan perkiraan usia
postmenstrual pada neonatus prematur (perkiraan usia gestasi 23-34 minggu) pada
saat mereka dikeluarkan dari rumah sakit.
Desain / Metode
Menggunakan basis data yang dibentuk dari alat bantu komputer yang menghasilkan
catatan kemajuan klinis dan ringkasan pelepasan pada penerimaan unit perawatan
intensif neonatal, kami meninjau data neonatus yang dikeluarkan dari 124 unit
perawatan intensif neonatal antara 1 Januari 1997, dan 31 Desember 2000. Kami
mengevaluasi neonatus yang lahir antara 23 dan 34 minggu perkiraan usia kehamilan
tanpa kelainan bawaan dan yang dirawat di dan dikeluarkan dari rumah sakit yang
sama.Untuk setiap pasien, kami membandingkan nilai pertumbuhan dengan nilai
yang diharapkan berdasarkan data pertumbuhan intrauterin kami dan usia
postmenstruasi pada hari dipulagkan. Kami mendefinisikan hambatan pertumbuhan
ekstrauterin dengan nilai pertumbuhan (berat, panjang atau lingkar kepala) yang
<10% dari nilai prediksi. Dalam setiap berat lahir spesifik dan perkiraan kelompok
usia kehamilan, kami menghitung <persentil ke 10 untuk setiap parameter
pertumbuhan dan menghitung persentase pasien yang memiliki nilai <persentil ke 10
saat dikeluarkan. Dengan menggunakan regresi logistik, kami mengevaluasi faktor-
faktor yang terkait dengan hambatan pertumbuhan ekstrauterin untuk berat, panjang,
dan lingkar kepala.
Hasil
Sampel kami termasuk 24.371 neonatus prematur. Data tentang berat badan, panjang,
dan lingkar kepala tersedia masing-masing pada 23.970, 17.203, dan 20.885
neonatus. Insiden hambatan pertumbuhan ekstrauterin umum (masing-masing 28%,
34%, dan 16% untuk berat, panjang, dan lingkar kepala). Untuk setiap parameter
pertumbuhan, insiden hambatan pertumbuhan ekstrauterin meningkat dengan
penurunan estimasi usia kehamilan dan berat lahir. Faktor-faktor yang secara
independen terkait adalah gender laki-laki, kebutuhan ventilasi pada hari pertama
kehidupan, riwayat enterokolitis nekrotikans, kebutuhan akan dukungan pernafasan
pada 28 hari pertama, dan paparan steroid selama di rumah sakit.
Kesimpulan
Hambatan pertumbuhan ekstrauterin tetap menjadi masalah serius pada neonatus
prematur terutama untuk neonatus yang kecil, imatur, dan sakit kritis.

Pada neonatus prematur, mencapai asupan makanan yang direkomendasikan

membutuhkan waktu dan jarang dipertahankan selama rawat inap. Defisit nutrisi
bertambah dan jarang terganti. Istilah hambatan pertumbuhan ekstrauterin adalah
deskriptif dari pertumbuhan yang terhambat dari defisit nutrisi berat selama minggu-
minggu pertama kehidupan. Meskipun ada beberapa peningkatan selama bulan kedua
kehidupan, banyak neonatus pulang secara signifikan lebih kecil dari yang diharapkan
berdasarkan tingkat pertumbuhan intrauterin. Defisit nutrisi mempengaruhi tidak
hanya berat badan tetapi juga lingkar kepala dan panjang badan. Kelambatan
pertumbuhan pascakelahiran berhubungan dengan cacat neurologis dan sensorik dan
kinerja sekolah yang buruk. Hal ini menunjukkan bahwa neonatus yang memiliki
hambatan pertumbuhan ekstrauterin mungkin berisiko untuk memiliki masalah medis
jangka panjang.
 Tujuan kami adalah untuk mengevaluasi insidensi hambatan pertumbuhan
ekstrauterin (nilai pertumbuhan <persentil ke-10 dari ekspektasi pertumbuhan
intrauterin berdasarkan perkiraan usia kehamilan) pada neonatus prematur (23-34
minggu) pada saat dipulangkan dari rumah sakit.

METODE
Desain Penelitian
Kami melakukan tinjauan retrospektif dari database administrasi untuk
menggambarkan hasil pertumbuhan neonatus prematur pada saat keluar dari
perawatan intensif neonatal.
Populasi Penelitian
Neonatus yang dipulangkan dari 124 unit perawatan intensif neonatal (NICU) yang
dikelola oleh Pediatrix Medical Group, Inc antara 1 Januari 1997, dan 31 Desember
2000, yang diperkirakan berusia 23 hingga 34 minggu usia kehamilan tanpa anomali
bawaan dan yang dilahirkan pada dan dikeluarkan dari NICU yang sama (N =
24.371) memenuhi syarat inklusi penelitian. Data tentang berat badan, panjang badan,
dan lingkar kepala tersedia masing-masing pada 23.970, 17.203, dan 20.885
neonatus. Dalam analisis data kami, masing-masing dari 3 kelompok ini dievaluasi
sebagai sampel independen.
Pengumpulan Data
Menggunakan database dari alat yang dibantu komputer yang menghasilkan catatan
kemajuan klinis pada neonatus yang dirawat oleh Pediatrix Medical Group, Inc.,
kami meninjau data tentang berat lahir, perkiraan usia gestasional (ini mewakili data
yang berdasarkan data obstetri dan pemeriksaan neonatal), jenis kelamin, skor Apgar
pada 5 menit, ras (pilihan dalam database adalah putih, hitam, Hispanik, Amerika
dan Asia), penggunaan steroid antenatal, penggunaan postnatal steroid (deksametason
atau hidrokortison), penggunaan bantuan ventilasi selama hari pertama kehidupan,
penggunaan surfaktan, penggunaan dukungan pernapasan pada 28 hari setelah
kelahiran (oksigen, CPAP, atau ventilasi bantuan), dan diagnosis nekrotizing
enterokolitis. Kami membuat variabel dikotom (1/0) untuk pajanan terhadap semua
jenis steroid postnatal (hidrokortison atau deksametason), penggunaan surfaktan apa
pun, penggunaan dukungan pernapasan pada 28 hari, dan diagnosis enterokolitis
nekrotikans. Neonatus yang dipulangkan sebelum 28 hari diberikan 0 (tidak ada
dukungan) untuk variabel pernapasan. Kami juga mengevaluasi data tentang berat,
panjang, lingkar kepala, dan lama tinggal di rumah sakit. Usia postmenstruasi
dihitung dengan menggunakan perkiraan usia kehamilan saat lahir dan lama tinggal di
rumah sakit (yaitu, perkiraan usia kehamilan + [lama tinggal /7]). Database tidak
termasuk identitas pasien dan dipertahankan sebagai alat peningkatan kualitas klinis.
Definisi Hambatan Pertumbuhan Ekstrauterin
Hambatan Pertumbuhan Ekstrauterin didefinisikan sebagai nilai pertumbuhan<
persentil-10 dari ekspektasi pertumbuhan intrauterin berdasarkan usia postmenstruasi
pada saat dipulangkan ke rumah. Kami menggunakan kurva pertumbuhan kami yang
diterbitkan sebelumnya yang dihasilkan dari berat lahir dan perkiraan usia kehamilan
saat lahir untuk menetapkan nilai pertumbuhan yang diharapkan untuk neonatus yang
dikeluarkan pada usia kehamilan diperkirakan antara 33 hingga 40 minggu. Nilai
yang spesifik di tiap gender digunakan untuk memeriksa hambatan pertumbuhan
ekstrauterin. Untuk neonatus yang dipulangkan dengan perkiraan usia kehamilan 41
hingga 44 minggu, kami menggunakan standar nasional spesifik gender yang
dikeluarkan oleh Centers for Disease Control and Prevention. Setiap parameter
pertumbuhan (berat, panjang, dan lingkar kepala) dinilai secara individual.
Analisis Statistik
Kami menggunakan regresi logistik multivariat untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang secara independen terkait dengan terjadinya hambatan pertumbuhan extrauterin
pada setiap variabel. Kami mengevaluasi semua variabel pada Tabel 2, yang pada
analisis univariat, ditemukan terkait dengan variabel hasil (P <0,05). Kami
menggabungkan variabel-variabel yang memiliki interaksi yang signifikan (P<0,1)
dengan variabel hasil pada analisis regresi logistik menyeluruh. Variabel dimasukkan
ke dalam model dengan stepwise selection (nilai p dicatat dan retensi <0,1). Kasus
dengan nilai-nilai yang hilang untuk variabel independen dikeluarkan dari analisis.
Jumlah total neonatus yang termasuk dalam masing-masing model akhir tercantum
dalam tabel-tabel.

HASIL
Tabel 1 menunjukkan ukuran sampel dan insiden hambatan pertumbuhan berdasarkan
perkiraan usia kehamilan saat lahir. Perbedaan yang paling penting dan signifikan
antara neonatus yang memiliki hambatan pertumbuhan ekstrauterin dan yang tidak
adalah bahwa mereka memiliki berat badan lahir lebih rendah dan lebih imatur (Tabel
2 dan 4). Efek dari usia kehamilan dan berat lahir secara grafis ditunjukkan pada
Gambar 1. Grafik ini menunjukkan bahwa neonatus yang lahir kecil untuk usia
kehamilan (<10 persentil) tetap kecil untuk usia kehamilan saat dipulangkan. Selain
itu, terdapat proporsi signifikan neonatus yang tumbuh sesuai usia kehamilan saat
lahir dikeluarkan dari rumah sakit dengan bobot <persentil ke-10 usia kehamilan saat
dipulangkan. Tabel 3 menunjukkan ukuran sampel dan tingkat hambatan
pertumbuhan berdasarkan usia postmenstrual saat dikeluarkan.

Tabel 1. Ukuran sampel dan Insiden Hambatan Pertumbuhan saat Dipulangkan

berdasarkan Berat Lahir dan Perkiraan Usia Kehamilan.
 Dalam analisis multivariat kami, berat badan lahir rendah dan usia kehamilan
imatur adalah faktor yang paling penting terkait dengan terjadinya hambatan
pertumbuhan ekstrauterine (Tabel 4). Regresi logistik multivariat (termasuk usia
kehamilan dan berat lahir) menunjukkan jenis kelamin laki-laki, kebutuhan akan
bantuan ventilasi pada hari pertama kehidupan, paparan steroid selama perjalanan
rumah sakit, kebutuhan akan dukungan pernapasan pada usia 28 hari, dan diagnosis
enterokolitis nekrotikans sebagai faktor risiko independen yang meningkatkan
kemungkinan neonatus dikatakan mengalami hambatan pertumbuhan ekstrauterin.
Steroid antenatal tampaknya memiliki efek perlindungan yang kecil tetapi signifikan.
Rasio odds yang disesuaikan dan interval kepercayaannya tercantum pada Tabel 4.
Seperti yang ditunjukan oleh perubahan nilai R2, menambahkan faktor risiko di luar
berat lahir dan usia kehamilan saat lahir ke model multivariat tidak secara dramatis
meningkatkan hasil dalam memprediksi hambatan pertumbuhan ekstrauterin.

Tabel 2. Deskripsi Populasi Penelitian dan Neonatus dengan Hambatan Pertumbuhan

Ekstrauterin
Tabel 3. Ukuran Sampel dan Insiden Hambatan Pertumbuhan Ekstrauterin saat
Dipulangkan berdasarkan Kelompok Usia Postmenstrual
Tabel 4. Adjusted Odds Ratio pada Faktor yang Berhubungan dengan Hambatan
Pertumbuhan Ekstrauterine saat Dipulangkan (Koreksi Berat Badan dan Usia
Perkiraan Kehamilan saat Lahir dengan Regresi Logistik Multivariat)

PEMBAHASAN
Data kami menunjukkan bahwa hambatan pertumbuhan ekstrauterin (EUGR)
tetap menjadi masalah yang signifikan untuk neonatus yang lahir prematur, terutama
mereka yang mengalami morbiditas yang signifikan atau yang diterapi dengan steroid
postnatal. Jika kami berhasil memenuhi kebutuhan nutrisi bayi prematur yang dirawat
di rumah sakit, kami akan berharap untuk menemukan 10% dari neonatus prematur
yang kami rawat untuk pulang dengan nilai pertumbuhan <persentil ke-10.
Sebaliknya, kami menemukan 30% dari neonatus yang lahir pada perkiraan usia
kehamilan <28 minggu, yang memiliki lingkar kepala yang sesuai saat lahir, pulang
dengan lingkar kepala <persentil ke-10. Ini adalah satu-satunya artikel yang
melaporkan berat lahir dan kejadian khusus dari hambatan pertumbuhan ekstrauterin
(EUGR) saat dipulangkan.
Penelitian lain telah melaporkan temuan serupa. Ehrenkranz et al melaporkan
bahwa pada saat keluar dari rumah sakit, sebagian besar bayi yang lahir antara usia
kehamilan 24 dan 29 minggu tidak mencapai berat lahir rata-rata dari referensi pada
janin usia postmenstrual yang sama. Insiden kegagalan tumbuh (berat <persentil ke-5
untuk usia / jenis kelamin) pada neonatus dengan berat lahir sangat rendah (400-1000
g) dalam kohort Neonatal Research Network adalah 34% hingga 45% pada usia
koreksi 18 bulan. Keterlambatan pertumbuhan pascakelahiran dikaitkan dengan cacat
neurologis dan sensorik dan kinerja sekolah yang buruk. Bayi berat lahir sangat
rendah dengan kegagalan pertumbuhan perinatal yang ukuran kepalanya tidak normal
pada usia 8 bulan memiliki pertumbuhan dan kemampuan neurokognitif yang jauh
lebih buruk pada usia sekolah daripada bayi dengan berat lahir sangat rendah dengan
ukuran kepala normal pada usia 8 bulan. Besarnya hasil pertumbuhan yang buruk
yang kami (dan lainnya) laporkan menuntut agar kami menilai kembali target yang
kami tetapkan untuk nutrisi yang memadai di NICU dan setelah dipulangkan.
Meskipun berat lahir rendah dan usia kehamilan prematur adalah faktor-
faktor yang memiliki efek paling signifikan pada insidensi hambatan pertumbuhan,
kami juga mengidentifikasi beberapa faktor lain yang tampaknya mempengaruhi
pertumbuhan. Semua faktor (jenis kelamin, kebutuhan bantuan pernapasan saat lahir,
necrotizing enterocolitis, dan paparan steroid postnatal) yang kami mengidentifikasi
hanya penanda dalam keparahan penyakit. Seperti dijelaskan oleh Ehrenkranz et al,
neonatus prematur yang membutuhkan bantuan ventilasi dan memiliki efek samping
yang signifikan (misalnya, necrotizing enterocolitis) lebih mungkin mengalami
pertumbuhan yang buruk daripada yang tidak. Temuan ini tidak mengejutkan.
Neonatus yang sakit sering diberi makan secara berbeda dari bayi yang lebih sehat,
mengalami peningkatan tuntutan metabolisme, dan kebutuhan nutrisi mereka jarang
tercukupi, semua hal ini menyebabkan kekurangan gizi dan pertumbuhan yang buruk.
Kami tetap memperhatikan efek potensial steroid postnatal pada pertumbuhan
tubuh dan otak. Sejumlah penelitian menunjukkan efek besar dan tahan lama yang
dapat dimiliki steroid terhadap pertumbuhan paru-paru, tubuh, dan otak. Data kami
menunjukkan bahwa neonatus yang terpapar steroid postnatal berisiko lebih besar
mengalami kegagalan pertumbuhan daripada mereka yang tidak, terlepas dari faktor
risiko lainnya. Hubungan antara paparan steroid postnatal dan terhambatnya
pertumbuhan ekstrauterin tetap ketika analisis multivariat digunakan untuk
memperbaiki usia kehamilan, berat lahir, jenis kelamin, kebutuhan akan ventilasi
dibantu pada hari pertama kehidupan, kebutuhan akan bantuan pernapasan pada 28
hari setelah kelahiran, dan diagnosis enterokolitis nekrotikans. Namun, karena
neonatus dengan penyakit paru-paru kronis juga gagal tumbuh, tidak mungkin
memisahkan efek penyakit paru kronis dari steroid postnatal. Berbeda dengan efek
negatif steroid postnatal, paparan steroid antenatal tampaknya memiliki sedikit efek
perlindungan. Harus ditekankan bahwa faktor risiko terpenting yang terkait dengan
terhambatnya pertumbuhan ekstrauterin adalah imaturitas dan berat lahir rendah.
Terdapat keterbatasan pada desain penelitian retrospektif kami. Pengukuran
berat, panjang dan tinggi dilakukan khusus pada lokasi tertentu dan tidak
distandarisasi secara ketat. Kami kehilangan data panjang pada beberapa populasi
penelitian kami dan ini mungkin telah menciptakan bias seleksi (contoh, pasien
dengan panjang abnormal mungkin dilaporkan lebih sering daripada pasien dengan
panjang normal). Selain itu, proksi mungkin tidak mencerminkan keparahan penyakit
yang sebenarnya atau pendekatan terapeutik. Juga, ada perbedaan spesifik lokasi
dalam pendekatan nutrisi, yang juga dapat berdampak pada insiden hambatan
pertumbuhan yang kami laporkan. Namun, ukuran besar sampel populasi kami
membantu mengurangi batasan ini dan membantu menentukan tingkat kejadian
populasi yang sebenarnya, terutama dalam berat lahir spesifik dan kelompok usia
kehamilan.

KESIMPULAN
Kami telah menunjukkan bahwa hambatan pertumbuhan ekstrauterin (EUGR) tetap
menjadi masalah umum dan serius bagi neonatus yang lahir prematur. Meskipun
kami telah membuat kemajuan yang signifikan dalam perawatan intensif neonatal,
kami membutuhkan upaya yang berkelanjutan dan agresif untuk mempelajari dan
menentukan strategi nutrisi baru yang akan meningkatkan status gizi neonatus yang
lahir prematur, terutama neonatus prematur yang sakit kritis.

DAFTAR PUSTAKA
1. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation:
an inevitable consequence of current recommendations in preterm infants? Pediatrics.
2001;107:270–273
2. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and
later intelligence quotient. BMJ. 1998;317:1481–1487
3. Thomas P, Peabody J, Turnier V, Clark RH. A new look at intrauterine growth and
the impact of race, altitude, and gender. Pediatrics. 2000;
106(2).Availableat:http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/106/ 2/e21
4. NationalCenterofHealthStatistics.NationalCenterofHealthStatistics. Clinical
Growth Charts. Available at: http://www.cdc.gov/ growthcharts/
5. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al. Longitudinal growth of hospitalized
very low birth weight infants. Pediatrics. 1999;104:280–289
6. Dusick A, Vohr BR, Wright LL, et al. Failure-to-thrive in ELBW infants at 18
months is increased by using the new NCHS growth standards [abstract 1945].
Pediatr Res. 2001;49:340A
7. Hack M, Breslau N, Weissman B, Aram D, Klein N, Borawski E. Effect of very
low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school age. N Engl
J Med. 1991;325:231–237
8. Stark AR, Carlo WA, Tyson JE, et al. Adverse effects of early dexamethasone in
extremely-low-birth-weight infants. National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network. N Engl J Med. 2001;344:95–101
9. Finer NN, Craft A, Vaucher YE, Clark RH, Sola A. Postnatal steroids: short-term
gain, long-term pain? [see comments]. J Pediatr. 2000;137: 9–13
10. Goldenberg RL, Wright LL. Repeated courses of antenatal corticosteroids. Obstet
Gynecol. 2001;97:316–317
11. Lenke R. Safety of multiple courses of corticosteroid treatment. Am J Obstet
Gynecol. 2000;182:478–479 12. Whitelaw A, Thoresen M. Antenatal steroids and the
developing brain. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000;83:F154–F157