LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

( L P L P O TRUNOJOYO )
PUSTU/POLINDES : BULAN : OKTOBER
PUSKESMAS JRANGOAN TAHUN : 2012
KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

PEMAKAIAN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN STOK PENERI PERSEDIA SISA STOK PERMINTAA
AWAL MAAN AN N
PKD ASKES JUMLAH PKD ASKES

1 2 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13
A. NAMA OBAT
0101 Bactrisid Syp Btl 18 18 - - - 18 -
0102 Dormicompositum Tab 400 400 - - 400 -
0103 Gentalex Cream Tube 38 38 - - 38 -
0104 Hemafort Tab 300 300 - - 300 -
0105 Lexapram Tab 100 100 - - - 100 -
0106 Molagit Tab 450 450 - - - 450 -
0107 Molexflu Tab 300 300 - - 300 -
0108 Pehavral Tab 400 400 10 10 390 -
0109 Proculma Syp Btl 28 28 1 1 27 -
0110 Sohobion 5000 Tab 200 200 20 20 180 -
0111 Spesidal Tab 200 200 - - 200 -
0112 Teamic 500 Tab 100 100 10 10 90 -

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP ASKES JUMLAH
Bayar Tdk Bayar
- -

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN Diare
Ispa Non Pneumoni Non Mialgia
Spesifik
Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP REALISASI (%)

Obat Generik #DIV/0!

Obat Non Generik (Paten ) #DIV/0!
SAMPANG, NOPEMBER 2012
YANG MEMINTA YANG MENERIMA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN PETUGAS/PENGELOLA OBAT

ZAHRUDDIN, S. Kep ILA HIASTINA, Amd. Keb

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19870415 201101 2 010
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN Ka, UPT DINAS KESEHATAN PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

YUNITA DEWI, ST H. MUKADI,SKM M. DJUSUF

NIP. 19710602 199503 2 006 NIP. 19650907 198703 1 016 NIP. 1991005 198808 1 002…………………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG

dr. FIRMAN PRIA ABADI,MM

NIP. 19580713 198803 1 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
( L P L P O TRUNOJOYO )
PUSTU/POLINDES : BULAN : NOPEMBER
PUSKESMAS JRANGOAN TAHUN : 2012
KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

PEMAKAIAN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN STOK PENERI PERSEDIA SISA STOK PERMINTAA
AWAL MAAN AN N
PKD ASKES JUMLAH PKD ASKES

1 2 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13
A. NAMA OBAT
0101 Bactrisid Syp Btl 18 40 58 - - - 58 -
0102 Dormicompositum Tab 400 500 900 - - 900 -
0103 Gentalex Cream Tube 38 100 138 - - 138 -
0104 Hemafort Tab 300 1,000 1,300 - - 1,300 -
0105 Lexapram Tab 100 800 900 - - - 900 -
0106 Molagit Tab 450 1,500 1,950 - - - 1,950 -
0107 Molexflu Tab 300 900 1,200 - - 1,200 -
0108 Pehavral Tab 390 1,600 1,990 - - 1,990 -
0109 Proculma Syp Btl 27 85 112 2 2 110 -
0110 Sohobion 5000 Tab 180 900 1,080 - - 1,080 -
0111 Spesidal Tab 200 600 800 - - 800 -
0112 Teamic 500 Tab 90 200 290 10 10 280 -
0113 Zenibros Tab - 100 100 - - - 100 - - -

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

0115 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 1,500 1,500 - - - 1,500 - - -

0116 Etanol 70 % Btl 5 5 - - - 5 - - -

0117 Kapas berlemak 500 mg Pcs 5 5 - - - 5 - - -

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP ASKES JUMLAH
Bayar Tdk Bayar
- - - - -

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN Diare
Ispa Non Pneumoni Non Mialgia
Spesifik
Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP REALISASI (%)

Obat Generik #DIV/0!
Obat Non Generik (Paten ) #DIV/0!
SAMPANG, DESEMBER 2012
YANG MEMINTA YANG MENERIMA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN PETUGAS/PENGELOLA OBAT

ZAHRUDDIN, S. Kep ILA HIASTINA, Amd. Keb

NIP. 19700528 199312 1 001
Tanggal :
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN
NIP. 19870415 201101 2 010
Tanggal : Tanggal :
MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN
Ka, UPT DINAS KESEHATAN PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

YUNITA DEWI, ST H. MUKADI,SKM M. DJUSUF

NIP. 19710602 199503 2 006 NIP. 19650907 198703 1 016 NIP. 1991005 198808 1 002…………………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG

dr. FIRMAN PRIA ABADI,MM

NIP. 19580713 198803 1 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
PUSTU/POLINDES : BULAN : DESEMBER
PUSKESMAS JRANGOAN TAHUN : 2012
KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

PEMAKAIAN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN STOK PENERI PERSEDIA SISA STOK PERMINTAA
AWAL MAAN AN N
PKD ASKES JUMLAH PKD ASKES

1 2 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13
A. NAMA OBAT
0101 Bactrisid Syp Btl 18 40 58 - - - 58 -
0102 Dormicompositum Tab 400 500 900 - - 900 -
0103 Gentalex Cream Tube 38 100 138 - - 138 -
0104 Hemafort Tab 300 1,000 1,300 - - 1,300 -
0105 Lexapram Tab 100 800 900 - - - 900 -
0106 Molagit Tab 450 1,500 1,950 - - - 1,950 -
0107 Molexflu Tab 300 900 1,200 - - 1,200 -
0108 Pehavral Tab 390 1,600 1,990 - - 1,990 -
0109 Proculma Syp Btl 27 85 112 2 2 110 -
0110 Sohobion 5000 Tab 180 900 1,080 - - 1,080 -
0111 Spesidal Tab 200 600 800 - - 800 -
0112 Teamic 500 Tab 90 200 290 10 10 280 -
0113 Zenibros Tab - 100 100 - - - 100 - - -

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

0115 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 1,500 1,500 - - - 1,500 - - -

0116 Etanol 70 % Btl 5 5 - - - 5 - - -
0117 Kapas berlemak 500 mg Pcs 5 5 - - - 5 - - -

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP ASKES JUMLAH
Bayar Tdk Bayar
- - - - -

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN Diare
Ispa Non Pneumoni Non Mialgia
Spesifik
Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP REALISASI (%)

Obat Generik #DIV/0!
Obat Non Generik (Paten ) #DIV/0!
SAMPANG, JANUARI 2013
YANG MEMINTA YANG MENERIMA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN PETUGAS/PENGELOLA OBAT

ZAHRUDDIN, S. Kep ILA HIASTINA, Amd. Keb

NIP. 19700528 199312 1 001 NIP. 19870415 201101 2 010
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN Ka, UPT DINAS KESEHATAN PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

YUNITA DEWI, ST H. MUKADI,SKM M. DJUSUF

NIP. 19710602 199503 2 006 NIP. 19650907 198703 1 016 NIP. 1991005 198808 1 002…………………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG

dr. FIRMAN PRIA ABADI,MM

NIP. 19580713 198803 1 008
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)
PUSTU/POLINDES : BULAN : JANUARI S/D DESEMBER
PUSKESMAS JRANGOAN TAHUN : 2012
KABUPATEN SAMPANG PROPINSI JAWA TIMUR

PEMAKAIAN PEMBERIAN
KODE NAMA OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN SATUAN STOK PENERI PERSEDIA SISA STOK PERMINTAA
AWAL MAAN AN N
PKD ASKES JUMLAH PKD ASKES
1 2 3 4 5 6 7 8 9=7+8 10 11 12 13
A. NAMA OBAT
0101 Bactrisid Syp Btl 18 40 58 - - - 58 -
0102 Dormicompositum Tab 400 500 900 - - 900 -
0103 Gentalex Cream Tube 38 100 138 - - 138 -
0104 Hemafort Tab 300 1,000 1,300 - - 1,300 -
0105 Lexapram Tab 100 800 900 - - - 900 -
0106 Molagit Tab 450 1,500 1,950 - - - 1,950 -
0107 Molexflu Tab 300 900 1,200 - - 1,200 -
0108 Pehavral Tab 390 1,600 1,990 - - 1,990 -
0109 Proculma Syp Btl 27 85 112 2 2 110 -
0110 Sohobion 5000 Tab 180 900 1,080 - - 1,080 -
0111 Spesidal Tab 200 600 800 - - 800 -
0112 Teamic 500 Tab 90 200 290 10 10 280 -
0113 Zenibros Tab - 100 100 - - - 100 - - -

B. NAMA PERBEKALAN KESEHATAN

0115 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Set 1,500 1,500 - - - 1,500 - - -

0116 Etanol 70 % Btl 5 5 - - - 5 - - -
0117 Kapas berlemak 500 mg Pcs 5 5 - - - 5 - - -

UMUM
JUMLAH KUNJUNGAN RESEP ASKES JUMLAH
Bayar Tdk Bayar
- - - - -

PROSENTASE
JUMLAH PEMAKAIAN Diare
Ispa Non Pneumoni Non Mialgia
Spesifik
Antibiotika
Injeksi

JUMLAH PENULISAN RESEP REALISASI (%)

Obat Generik #DIV/0!
Obat Non Generik (Paten ) #DIV/0!
SAMPANG, JANUARI 2013
YANG MEMINTA YANG MENERIMA
KEPALA PUSKESMAS JRANGOAN PETUGAS/PENGELOLA OBAT

ZAHRUDDIN, Kep ILA HIASTINA, Amd. Keb

NIP. 19700528 199312 1 001
Tanggal :
KASI FARMASI, MAKANAN DAN MINUMAN
NIP. 19870415 201101 2 010
Tanggal : Tanggal :
MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN
Ka, UPT DINAS KESEHATAN PETUGAS UPT DINAS KESEHATAN
INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN INSTALASI FARMASI DAN PERBEKALAN KESEHATAN

YUNITA DEWI, ST MUKADI,Amd.Kep M. DJUSUF

NIP. 19710602 199503 2 006 NIP. 19650907 198703 1 016 NIP…………………………………………
MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. SAMPANG

dr. FIRMAN PRIA ABADI,MM

NIP. 19580713 198803 1 008