IMPLEMENTASI KUNJUNGAN NEONATAL

DENGAN MENGGUNAKAN ALGORITME MTBM

NAMA BIDAN :
ALAMAT :
TANGGAL PELAKSANAAN :

Nama Neonatus : Nama Ibu :

Umur : Alamat :
KN :

Muatan pada pelaksanaan Kunjungan Neonatus (ya/tidak dilakukan dan catat bila ada tambahan
keterangan :
No Pertanyaan Ya / tdk
1. Apakah petugas menyiapkan alat dan bahan :
- Stetoskop
- Thermometer
- Airtimer
- Pengukuran panjang badan
- Timbangan
- Lampu senter
- Form MTBM
- Bagan MTBM
- Obat MTBM
- Surat rujukan
- Buku catatan

23 Apakah petugas melakukan cuci tangan

3. Apakah petugas melakuan anamnesa
4. Apakah petugas melakukan pengukuran antropometri dan vital sign
5. Apakah petugas menanyakan kepada ibu mengenal masalah bayi
6. Apakah bidan memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat / infeksi
bakteri :
 Apakah bayi tidak mau minum/memuntahkan semuanya ?
 Apakah bayi kejang ?
 Apakah bayi bergerak hanya jika dirangsang ?
 Apakah menghitung nafas ?
 Apakah ada tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ?
 Apkah diamati bayi merintih ?
 Apakah ukur suhu aksiler ?
 Amati pustul dikulit ?
 Apakah mengamati mata bayi bernanah ?
 Pusar kemerahan / bernanah ?
 Pusar kemerahan melus sampai kedinding perut ?
7. Apakah memeriksa bayi diare ?
 Menanyakan sudah berapa lama diare ?
 Apakah mengamati letargis / tidak sadar ?
  Amati mata cekung ?
 Lakukan cubit perut ?
8. Apakah memeriksa ikterus ?
 Apakah amati bayi kuning ?
 Bila ya, apakah menanyakan berapa lama tibul kuning ?
 Bila ya, sampai daerah mana warna kuning pada bagian badan bayi
?
 Apakah menanyakan warna tinja Bayi pucat ?
9. Apakah memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan / atau masalah
pemberian ASI ?
 Tanyakan IMD dilakukan / ( bila persalinan tidak diliakukan bidan
tersebut )
 Amati bayi bisa menyusu
 Menayakan apakah ibu kesulitan dalam pemberian ASI ?
 Apakah bayi diberi Asi ? jika ya, berapa kali dalam 24 jam
 Apakah bayi diberi minum selain ASI ? jika ya, berapa kali dalam 24
jam dan alat apa yang digunakan
 Pakah mengukur berat badan menurut umur ?
 Apakah memeriksa ada luka / bercak putih(thrush ) dimult bayi
 Memeriksa ada celah bibir/ langit – langit
 Apakah menanyakan apakah bayi diberi ASIdalam 1 jam terakhir
 Apakah bidan memeriksa kebersihan hidung bayi ( agar tidak
menghambat saat menyusu)
10. Apakah jika terdapat bahaya umum petugas melakukan tatalaksana
rujukan
11. Apakah petugas melakukan klasifikasi kasus
12. Apakah petugas memberikan KIE
13. Apakah petugas mencatat hasil pemeriksaan ( di buku KIA/ Buku catatan
petugas)

MASALAH / KENDALA YANG DIHADAPI :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

SARAN :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

PETUGAS
 IMPLEMENTASI KUNJUNGAN NIFAS

Nama Ibu :
Nifas hari Ke :
KF :
Alamat :

Muatan pada pelaksanaan Kunjungan Nifas (ya/tidak dilakukan dan catat bila ada tambahan
keterangan :

No Uraian Jawaban Bidan

( ya/tdk )
1. Bidan memeriksa keadaan umum ibu
2. Bidan melakukan cuci tangan
3. Melakukan pemeriksaan :
 Tekanan Darah
 Nadi
 Suhu
 Pernapasan
4. Pasien di minta untuk mengganti pakaian dan meminta pasien untuk
melepas pakaian dalamnya.Pasien di minta untuk naik ke tempat tidur
untuk di lakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan Kepala
Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau tidak,
berketombe atau tidak, rontok atau tidak

6. Pemeriksaan Telinga
Untuk mengidentifikasi keadaan telinga seperti bersih atau tidak, ada
secret atau tidak , ada kelainan atau tidak

7. Pemeriksaan Muka
Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –eklamsia
pada post partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari post partum
a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan pembengkakan
daerah wajah dan kelopak mata
b ) Konjungtiva : pucat atau tidak
c ) Sklera : ikterik atau tidak

8. Pemeriksaan Hidung
Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak polip ,
ada atau tidak sekret

9. Pemeriksaan Mulut
Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan,
kelembaban bibir, ada atau tidak apte , ada atau tidak karies pada gigi
Pemeriksaan Leher
a ) Inspeksi Leher : apakah terlihat ada benjolan atau tidak
dan kesimetrisan leher dan pergerakannya
b ) Palpasi : pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan
getah bening dilakukan dengan cara meletakkan ujung jari
 kedua tangandi kelenjar dengan posisi pemeriksaan ikut gerakan
menelan

10 Pemeriksaan Dada
Untuk mengidentifikasi adanya
 Ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru
 Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung
11. Pemeriksaan Payudara
Untuk menmgidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari
pemeriksan prenatal dan segera setelah melahirkan apakah ada
komplikasi pada post partum misalnya adanya bendungan payudara,
mastitis pada payudara , dan abses pada payudara

12. Pemeriksaan Abdomen

a ) Inspeksi : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada maka
kaji apakah ada tanda – tanda perdarahan , atau apakah ada tanda –
tanda infeksi
b ) Palpasi : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusio uteri
dan apakah kontraksi uterus baik atau tidak

13. Pemeriksaan Ekstremitas

a ) Inspeksi : Warna kemerahan atau tidak
b ) Palpasi : Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises ,
oedema, reflek patella , nyeri tekan dan panas pada betis ,jika ada
maka menandakan tanda homan positif

14. Pemeriksaan Genetalia Eksternal

a ) Pasang perlak beralas
b ) Cuci tangan
c ) Membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent
e ) Buka tutup com kapas DTT , dekatkan nieerbekken
dan Pakai sarung tangan steril
f ) Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
g)Periksa anogenital apakah ada varises, hematoma, oedema, tanda –
tanda infeksi , periksa luka jahitan apakah ada pus ,apakah ada jahitan
yang terbuka , periksa lokhea , warna , dan konsistensinya

15. Pemeriksaan Kandung Kemih

Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih
ibupenuh atau tidak , jika penuh minta ibu untuk berkemih dan jika
ibu tidak bisa maka lakukan kateterisasi
Pemeriksaan Anus
Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak

16. Angkat perlak dan pengalas kemudian Lepas dan rendam handscoon
pada baskom larutan chlorin 0,5 %
17. Membantu ibu untuk merapihkan pakaian
18. Mencuci kedua tangan dengan sabun dengan air mengalir
19. Pedidikan kesehatan tentang bahaya pada nifas
 Bidan menjelaskan tentang perdarahan vagina yang luar bias
atau tiba – tiba bertambah banyak
 Bidan menjelaskan tetang pengeluaran pervaginam yang
berbau busuk
 Bidan menjelaskan rasa sakit dibawah abdomen atau
 punggung
 Bidan menjelaskan tentang sakit kepala yang terus menerus ,
nyeri uluhati atau maalah penglihatan
 Bidan menjelaskan tentng pembengkakan diwajah atau
ditangan
 Bidan menjelaskan tentang demam, muntah, rasa sakit
sewaktu BAK
 Bidan menjelaskan tentang payudara yang berubah merah,
panas dan atau terasa sakit
 Bidan menjelaskan tentang kehilangan nafsu makan dalam
waktu yang lama
 Bidan menjelaskan tentang rasa sakit/nyeri , kemerahan,
panas disertai dengan area yang keras pada betis
 Bidan menjelaskan tentang perasaan yang sangat sedih atau
tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau diri sendiri
 IMPLEMENTASI KUNJUNGAN NEONATAL
DENGAN MENGGUNAKAN ALGORITME MTBM

NAMA BIDAN :
ALAMAT :
TANGGAL PELAKSANAAN :

Nama Neonatus : Nama Ibu :

Umur : Alamat :
KN :

Muatan pada pelaksanaan Kunjungan Neonatus (ya/tidak dilakukan dan catat bila ada tambahan
keterangan :
No Pertanyaan Jawaban
Bidan
1. Apakah menanyakan pada ibu mengenai masalah anaknya
2. Apakah bidan melakukan pemeriksaan :
 Berat Badan
 Panjang badan
 Suhu
 Pernapasan
 Tali pusat
3. Apakah bidan memeriksa kemungkinan penyakit sangat berat / infeksi
bakteri :
 Apakah menghitung nafas ?
 Apakah ada tarikan dinding dada kedalam yang sangat kuat ?
 Apkah diamati bayi merintih ?
 Apakah ukur suhu aksiler ?
 Amati pustul dikulit ?

3. Apakah memeriksa bayi diare ?

 Menanyakan sudah berapa lama diare ?
 Apakah mengamati letargis / tidak sadar ?
 Amati mata cekung ?
 Lakukan cubit perut ?
4. Apakah memeriksa ikterus ?
 Apakah amati bayi kuning ?
 Bila ya, apakah menanyakan berapa lama tibul kuning ?
 Bila ya, sampai daerah mana warna kuning pada bagian badan bayi
?
 Apakah menanyakan warna tinja Bayi pucat ?
5. Apakah memeriksa kemungkinan berat badan rendah dan / atau masalah
pemberian ASI ?
 Tanyakan IMD
 Amati bayi bisa menyusu
 Menayakan apakah ibu kesulitan dalam pemberian ASI ?
 6.  Apakah memeriksa status pemberian Vit K
9.  Apakah memeriksa status pemberian Imunisasi HB O
10.  Apakah melakukan pemeriksaan Skrining Hipoteroid Kongenital
11. Apakah melakukan penkes :
 Cara menghangatkan tubuh bayi
 Cara mencegah infeksi bayi
 Pemberian ASI)
 Immunisasi

KETERSEDIAAN LOGISTIK
 Apakah bidan membawa ari timer :
 Pakah bidan membawa akat timbang badan :
 Apakah bidan membawa alat ukur panjang badan:
 Apakah bidan membawa thermometer :
 Apakah bidan membawa buku bantu :
Kapan dipindahkan dlama kohort :
 Apakah bidan membawa form MTBM :
 Apakah bidan membawa bagan MTBM :
 Obat MTBM yang dibawa :
 Apakah bidan membawa surat rujukan :
 Pakah bidan mempunyai buku konsultasi :
 Apakah bidan mencatat hasil pelayanan di buku KIA :

MASALAH / KENDALA YANG DIHADAPI :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

SARAN :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

PETUGAS
 IMPLEMENTASI KUNJUNGAN NIFAS

Nama Ibu :
Nifas hari Ke :
KF :
Alamat :

Muatan pada pelaksanaan Kunjungan Nifas (ya/tidak dilakukan dan catat bila ada tambahan
keterangan :

No Uraian Jawaban Bidan

( ya/tdk )
1. Bidan memeriksa keadaan umum ibu
2. Bidan melakukan cuci tangan
3. Melakukan pemeriksaan :
 Tekanan Darah
 Nadi
 Suhu
 Pernapasan
4. Pasien di minta untuk mengganti pakaian dan meminta pasien untuk
melepas pakaian dalamnya.Pasien di minta untuk naik ke tempat tidur
untuk di lakukan pemeriksaan
5. Pemeriksaan Kepala
Untuk mengidentifikasi keadaan rambut seperti bersih atau tidak,
berketombe atau tidak, rontok atau tidak

6. Pemeriksaan Telinga
Untuk mengidentifikasi keadaan telinga seperti bersih atau tidak, ada
secret atau tidak , ada kelainan atau tidak

7. Pemeriksaan Muka
Untuk mengidentifikasi adanya tanda anemis, preeklamsia –eklamsia
pada post partum karena bisa terjadi pada 1 – 2 hari post partum
a )Inspeksi Muka : Warna kulit muka dan pembengkakan
daerah wajah dan kelopak mata
b ) Konjungtiva : pucat atau tidak
c ) Sklera : ikterik atau tidak

8. Pemeriksaan Hidung
Untuk mengidentifikasi keadaan hidung seperti ada atau tidak polip ,
ada atau tidak sekret

9. Pemeriksaan Mulut
Untuk mengidentifikasi keadaan mulut seperti kebersihan,
kelembaban bibir, ada atau tidak apte , ada atau tidak karies pada gigi
Pemeriksaan Leher
a ) Inspeksi Leher : apakah terlihat ada benjolan atau tidak
dan kesimetrisan leher dan pergerakannya
b ) Palpasi : pemeriksaan palpasi pada kelenjar tyroid dan
getah bening dilakukan dengan cara meletakkan ujung jari
 kedua tangandi kelenjar dengan posisi pemeriksaan ikut gerakan
menelan

10 Pemeriksaan Dada
Untuk mengidentifikasi adanya
 Ada atau tidak bunyi weezing, rochi, rales pada paru – paru
 Ada atau tidak bunyi Mur – mur dan palpitasi pada jantung
11. Pemeriksaan Payudara
Untuk menmgidentifikasi akan pemeriksaan tindak lanjut dari
pemeriksan prenatal dan segera setelah melahirkan apakah ada
komplikasi pada post partum misalnya adanya bendungan payudara,
mastitis pada payudara , dan abses pada payudara

12. Pemeriksaan Abdomen

a ) Inspeksi : Lihat apakah ada luka operasi , jika ada maka
kaji apakah ada tanda – tanda perdarahan , atau apakah ada tanda –
tanda infeksi
b ) Palpasi : Pada TFU periksa apakah sesuai dengan involusio uteri
dan apakah kontraksi uterus baik atau tidak

13. Pemeriksaan Ekstremitas

a ) Inspeksi : Warna kemerahan atau tidak
b ) Palpasi : Pada pemeriksaan kaki apakah ada varises ,
oedema, reflek patella , nyeri tekan dan panas pada betis ,jika ada
maka menandakan tanda homan positif

14. Pemeriksaan Genetalia Eksternal

a ) Pasang perlak beralas
b ) Cuci tangan
c ) Membantu ibu dalam posisi dorsal recumbent
e ) Buka tutup com kapas DTT , dekatkan nieerbekken
dan Pakai sarung tangan steril
f ) Lakukan vulva hygiene dengan kapas DTT
g)Periksa anogenital apakah ada varises, hematoma, oedema, tanda –
tanda infeksi , periksa luka jahitan apakah ada pus ,apakah ada jahitan
yang terbuka , periksa lokhea , warna , dan konsistensinya

15. Pemeriksaan Kandung Kemih

Pada kandung kemih di periksa apakah kandung kemih
ibupenuh atau tidak , jika penuh minta ibu untuk berkemih dan jika
ibu tidak bisa maka lakukan kateterisasi
Pemeriksaan Anus
Pada Anus di periksa apakah ada hemoroid atau tidak

16. Angkat perlak dan pengalas kemudian Lepas dan rendam handscoon
pada baskom larutan chlorin 0,5 %
17. Membantu ibu untuk merapihkan pakaian
18. Mencuci kedua tangan dengan sabun dengan air mengalir
19. Pedidikan kesehatan tentang bahaya pada nifas
 Bidan menjelaskan tentang perdarahan vagina yang luar bias
atau tiba – tiba bertambah banyak
 Bidan menjelaskan tetang pengeluaran pervaginam yang
berbau busuk
 Bidan menjelaskan rasa sakit dibawah abdomen atau
 punggung
 Bidan menjelaskan tentang sakit kepala yang terus menerus ,
nyeri uluhati atau maalah penglihatan
 Bidan menjelaskan tentng pembengkakan diwajah atau
ditangan
 Bidan menjelaskan tentang demam, muntah, rasa sakit
sewaktu BAK
 Bidan menjelaskan tentang payudara yang berubah merah,
panas dan atau terasa sakit
 Bidan menjelaskan tentang kehilangan nafsu makan dalam
waktu yang lama
 Bidan menjelaskan tentang rasa sakit/nyeri , kemerahan,
panas disertai dengan area yang keras pada betis
 Bidan menjelaskan tentang perasaan yang sangat sedih atau
tidak mampu mengasuh sendiri bayinya atau diri sendiri

MASALAH / KENDALA YANG DIHADAPI :

..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

SARAN :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

PETUGAS