CHECKLIST AUDIT INTERNAL ARK
N STAN ELEMEN PENILAIAN
O DAR
ARK 1 1. Ada regulasi untuk proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit termasuk pemeriksaan
penunjang yang diperlukan/ spesifik
untuk menetapkan apakah pasien
diterima atau dirujuk
2. Ada pelaksanaan proses skrining
baik di dalam maupun di luar rumah
sakit
INDIKATOR ket hip
 REGULASI skrining ARK 1\ARK 1.2 PANDUAN
SKRINING.docx
 Sk SKRINING
ARK 1\ARK.1 Sk-Skrining-Pasien-
 Spo skrining Masuk-Rawat-Inap-Preventif-Paliatif-
Kuratif-Rehabilitatif.doc
ARK 1\ARK 1 SPO Skrining Dr Dlm
Dan Luar.docx
 Dokumen ARK 1\ARK 1.1 PANDUAN
 SPO/Formulir Triage TRIASE.docx
 Sk Kebijakan Triase
ARK 1\ARK.1 SPO-TRIAGE.docx
ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-
IGD.docx
ARK 1\ARK.1 SK KEBIJAKAN
TRIASE PASIEN.doc.doc
3. Ada proses pemeriksaan penunjang
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk
4. Berdasar atas hasil skrining
ditentukan apakah kebutuhan pasien
sesuai dengan kemampuan rumah
sakit (TKRS 10 EP 1)
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang
sering dilakukan untuk
menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
Dokumen ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-
SPO/Formulir TRIAGE IGD.docx

.5 Pasien diterima bila rumah sakit Dokumen

dapat memberi pelayanan rawat jalan Observasi
dan rawat inap yang dibutuhkan Wawancara
pasien Apakah pasien Rajal sudah
mendapat pelayanan
Apakah pasien Ranap sudah
ditentukan Diagnosa dan ada Dokter
DPJP ruangan
6. Pasien tidak dirawat, tidak Dokumen
dipindahkan, atau tidak dirujuk SPO Penegakkan Diagnosa
sebelum diperoleh hasil tes yang berbasis bukti
dibutuhkan tersedia. Observasi
Wawancara
ARK 1 Ada regulasi tentang proses triage
1.1 berbasis bukti
2.Ada pelaksanaan penggunaan proses D,W)Dokumen
triase berbasis bukti yang
dipergunakan untuk memprioritaskan
pasien yang sesuai dengan
kegawatannya. (
3 Staf sudah terlatih menggunakan
kriteria. (D,W,S)
4. Pasien dengan kebutuhan mendesak
REGULASI panduan triage ARK 1\ARK 1.1 PANDUAN
TRIASE.docx
ARK 1\ARK.1 FORMULIR-TRIASE-
SPO/Formulir Triage IGD.docx
Wawancara
Apakah ada R TRIAGE ARK 1\ARK.1 SPO-TRIAGE.docx
Bagaimana kelengkapan
ALKESnya
Bagaimana proses Triage
dilaksanakan
Siapa yang melakukan Triage
Ada proses pemeriksaan penunjang
yang diperlukan/spesifik untuk
menetapkan apakah pasien diterima
atau dirujuk
Dokumen
SPO pemeriksaan pasien kasus
gawat darurat dan pemeriksaan
penunjangnya
Wawancara
Jenis pemeriksaan apa saja yang
sering dilakukan untuk
menentukan pasien rawat inap
rajal,dirujuk
Dokumen
 diberikan prioritas. SPO
Wawancara

5 Kondisi pasien distabilisasi sebelum Dokumen

ditransfer atau dirujuk dan
didokumentasikan.
ARK 1 Ada regulasi tentang skrining pasien
1.2 masuk rawat inap untuk menetapkan
kebutuhan pelayanan preventif,
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif.
SPO/Formulir
Wawancara
Dalam bentuk apa pemeriksaan
pasien dianggap trasportable
Survei
Melihat RekamMedik /Lembar
Transfer sudah lengkap terisi dan
pengisian rekam medic yg berkaitan
dengan kondisi pasien saat mau
ditransfer
REGULASI SKRINING PASEN ARK 1\ARK 1.2 PANDUAN
INAP SKRINING.docx

2 3 2 Ada pelaksanaan skrining pasien 5 Dokumen ARK 1\ARK.1 Sk-Skrining-Pasien-

masuk rawat inap untuk menetapkan6 SPO Masuk-Rawat-Inap-Preventif-Paliatif-
kebutuhan pelayanan preventif, 7 Wawancara Kuratif-Rehabilitatif.doc
paliatif, kuratif, dan rehabilitatif. 8 Siapaygmenentukankebutuhanpelaya
4 napreventif,paliatif,kuratif,rehabilitat
if

3. Temuan diproses skrining Dokumen

 menentukan pelayanan atau tindakan SPO
kepada pasien. Observasi
Proses skrining dilihat apakah
menentukan tindakan /pelayanan
Wawancara
Apa yang
ditemukandiprosesskrining
,trustindakan
/pelayananberkaitandengantemuante
rsebut?
4. Prioritas diberikan pada pelayanan Dokumen
terkait preventif, paliatif, kuratif, dan SPO/Formulir
rehabilitatif

ARK 1. Ada regulasi tentang penundaan dan
1.3 kelambatan pelayanan di rawat jalan
maupun rawat inap yang harus
disampaikan kepada pasien.
REGULASI ARK 1\ARK 1.3 PANDUAN-
SPO penundaan pelayanan PENUNDAAN-PELAYANAN.docx
SK
ARK 1\ARK 1.3 SOP PENUNDAAN
PELAYANAN.doc

ARK 1\ARK 1.3 SK KEBIJAKAN

PENUNDAAN PELAYANAN .docx
9 10 14
11 15
12 2. Pasien diberi tahu alasan penundaan
16 Dokumen ARK 1\ARK 1.3 FORMULIR-
dan kelambatan pelayanan dan diberi
17 SPO/fORMULIR PENUNDAAN-PELAYANAN.docx
informasi tentang alternatif yang 18 Wawancara
 tersedia sesuai kebutuhan klinik 19
pasien dan dicatat di rekam medis. 20
13
21
ARK2 1. Ada regulasi tentang proses
Ep 1 pendaftaran pasien rawat jalan, pasien
rawat inap,
pasien gawat darurat, proses
penerimaan pasien gawat darurat ke
unit rawat inap,
menahan pasien untuk observasi dan
mengelola pasien bila tidak tersedia
tempat
tidur pada unit yang dituju maupun di
seluruh rumah sakit. (R)
ARK2 2. Ada pelaksanaan proses
Ep 2 penerimaan pasien rawat inap dan
pendaftaran rawat
jalan. (D,W
ARK 3. Ada pelaksanaan proses
Ep 2 penerimaan pasien gawat darurat ke
SiapaygMemberiinformasi
Siapapenerimainformasidan yang
menendatanganipersetujuan
Tindakan/pelayananygdiberikansela
mapenundaan
 SPO Pendaftaran Rawat ARK 2\ARK 2.1 SOP-Penerimaan-
Jalan Pasien-Rawat-Jalan.docx
 SPO Pendaftaran Rawat Inap ARK 2\ARK 2.1 Spo-Penerimaan-
Pasien-Rawat-Inap.doc
 SPO Pelayanan Observasi
pasien
 SPO Penahanan pasien
ARK 2\ARK 2.1 SOP PENUNDAAN
 SPO penundaan pelayanan PELAYANAN.doc
dan pengobatan
 SPO Pemberian informasi
penundaan pelayanan dan
pengobatan
 SPO penyediaan fasilitas
extra bed bagi pasien kelas 3
 Formulir pendaftaran rawat inap
 SPRI ARK 2\ARK 2.1 FORM PINDAH UGD
 Formulir pendaftaran rawat jalan INAP.docx
 Form transfer pasien internal /
dalam rs
 Form Assesment IGD ARK 1\FORMULIR-TRIASE-IGD.docx
 unit rawat inap.
(D,W)
4. Ada pelaksanaan proses menahan  Formulir pernyataan pemberian
pasien untuk observasi. (D,W) informasi penundaan pelayanan
dan pengobatan ARK 2\ARK 2.2 FORM PENUNDAAN
 Form persetujuan penundaan PELAYANAN.docx
pelayanan
5. Ada pelaksanaan proses mengelola  Form persetujuan penundaan
pasien bila tidak tersedia tempat tidur pelayanan ARK 2\ARK 2.2 FORM PENUNDAAN
pada PELAYANAN.docx
unit yang dituju maupun di seluruh
rumah sakit. (D,W)
6. Staf memahami dan melaksanakan 
semua proses sesuai dengan regulasi.
(D,W)
ARK 1. Penjelasan termasuk rencana  SPO General concent ARK 2\ARK 2.1 SPO GENERAL
2.1 asuhan didokumentasikan. (D,W)  Perda tentang tariff RS CONCENT.doc
2. Penjelasan termasuk hasil asuhan  Selurus Staft memahami
yang diharapkan dan SIMRS
didokumentasikan. (D,W)
3. Penjelasan termasuk perkiraan
biaya yang ditanggung pasien atau
keluarga.
(D,W)
4. Penjelasan yang diberikan dipahami
oleh pasien dan keluarga untuk
membuat
  keputusan. (W)
ARK 1. Ada regulasi yang mengatur tentang  Alur Pelayanan Instalasi Rawat ARK 2\ARK 2.2 Alur-Pelayanan-Rawat-
2.2 proses untuk mengatur alur pasien di Jalan Jalan.doc
rumah  Alur Pasuen Rawat Inap ARK 2\ARK 2.2-Alur-Pelayanan-Rawat-
sakit termasuk elemen a) sampai  Alur pelayanan pasien Instalasi Inap.docx
dengan g) di Maksud dan Tujuan. (R) Gawat Darurat ARK 2\ARK 2.2-Alur-Pasien-pelayanan-
2. Ada pelaksanaan pengaturan alur igd.doc
pasien untuk menghindari
penumpukan. (D,W)
3. Dilakukan evaluasi terhadap
pengaturan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya
perbaikannya. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang kriteria masuk  Cek list Pasien Masuk ruang blm ketemu
2.3 dan keluar ICU, unit spesialistik lain, intensif (MINTA ARI)
ruang  Cek list pasien Keluar ruang
perawatan paliatif termasuk bila intensif
digunakan untuk riset atau program-
program lain
untuk memenuhi kebutuhan pasien
berdasar atas kriteria prioritas,
diagnostik,
parameter objektif, serta kriteria
berbasis fisiologi dan kualitas hidup
(quality of life).
(R)
2. Staf yang kompeten dan berwenang
 dari unit intensif atau unit spesialistik
terlibat
dalam menentukan kriteria. (D,W )
3. Staf terlatih untuk melaksanakan
kriteria. (D,W)
4. Catatan medis pasien yang diterima
masuk di atau keluar dari unit intensif
atau
unit spesialistik memuat bukti bahwa
pasien memenuhi kriteria masuk atau
keluar. (D,W)
ARK 1. Rumah sakit menetapkan proses  Panduan pemulangan pasien ARK 3\ARK.3 PANDUAN
3. penyusunan perencanaan pemulangan  Kebijakan pemulangan PEMULANGAN PASIEN.doc
pasien pasien
(P3), dimulai pada asesmen awal  Sop pemulangan pasien ARK 3\ARK.3 KEBIJAKAN
rawat inap. (R)  Sop pasien pulang paksa PEMULANGAN PASIEN.doc
 Sop discarge planning
 Form discarge planning ARK 3\ARK.3 SOP PEMULANGAN
 Form cuti pasien PASIEN.doc
ARK 3\ARK.3 FORMULIR CUTI
PASIEN.docx

ARK 3\ARK.3 SOP PASIEN PULANG

PAKSA.docx

ARK 3\ARK.3 SOP DISCHARGE

PLANNING.docx
 ARK 3\ARK.3 FORM DISCHARGE
PLANNING.doc
2. Rumah sakit menetapkan kriteria APAKAH ADA Kriteria pasien ARK 3\ARK.3 PANDUAN
pasien yang membutuhkan P3 (R,D,O yang membutuhkan P3  PEMULANGAN PASIEN.doc
W)  PANDUAN & SPO
3. Proses P3 dan pelaksanaannya DISCHARGE PLANING, ARK 3\ARK.3 SOP DISCHARGE
dicatat di rekam medis sesuai dengan  DOKUMEN FORMULIR PLANNING.docx
regulasi ASSEMENT AWAL MEDIS,
rumah sakit (lihat AP 1,7; ARK 4). KEPERAWATAN DAN GIZI
(D) (RM 3.4),
 FORMULIR DISCHARGE
PLANING (Lihat ARK 4)
ARK 1. Ada regulasi tentang proses dan REGULASI CASE MANAGER - ARK 3\ARK 3.1 PANDUAN CASE
3.1 pelaksanaan untuk mendukung SPO MANAGER.doc
kesinambungan dan koordinasi
asuhan, termasuk paling sedikit h. s/d ARK 3\ARK.3.1 SOP CASE-
l. yang MANAGER.docx.docx
dimuat di Maksud dan Tujuan ARK.3,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga
TKP.10) (R)

2. Ada penunjukkan MPP dengan SK Case Manager ARK 3\ARK.3.1 SK CASE

uraian tugas antara lain dalam konteks MANAGER.doc
menjaga kesinambungan dan
koordinasi pelayanan bagi individu
pasien
 melalui komunikasi dan kerjasama
dengan PPA dan pimpinan unit serta
mencakup butir a) sampai dengan h)
di maksud dan tujuan. (D,W)
3. Pasien diskrining untuk kebutuhan Skrining pasien untuk kebutuhan ARK 3\ARK 3.1-Contoh-Form-A-Dan-
pelayanan manajemen pelayanan manajemen pelayanan pasien -- Form-B-Manajer-Pelayanan-Pasien.docx
pasien DOKUMEN CASE MANAGER
(D,W) (FORMULIR A DAN B)
4. Pasien yang mendapat pelayanan Skrining pasien untuk kebutuhan
MPP, pencatatannya dilakukan dalam manajemen pelayanan pasien --
Form DOKUMEN CASE MANAGER
MPP selalu diperbaharui untuk (FORMULIR A DAN B)
menjamin komunikasi dengan
PPA.(R,D)
5. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti (MEMBUAT
proses pelayanan didukung dengan bahwa DPJP sudah mengetahui dan STEMPEL)
menggunakan perangkat pendukung, setuju rencana asuhan dari PPA lain
seperti rencana asuhan PPA, catatan
MPP, panduan, atau perangkat
lainnya. (D,O,W)
6. Kesinambungan dan koordinasi Stempel verifikasi sebagai bukti
dapat dibuktikan di semua tingkat/fase bahwa DPJP sudah mengetahui dan
asuhan setuju rencana asuhan dari PPA lai
pasien. (D,O,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang dokter Regulasi DPJP - ARK 3\ARK.3.2 PANDUAN
3.2 penanggung jawab pelayanan (DPJP)  PANDUAN SPO & DPJP PENETAPAN DPJP.doc
yang
 bertanggung jawab melakukan ARK 3\ARK.3.2 SOP PENENTUAN
koordinasi asuhan dan bertugas dalam DPJP.docx
seluruh
fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis
pasien. (R)

2. Regulasi juga menetapkan proses
pengaturan perpindahan tanggung
jawab
koordinasi asuhan pasien dari satu
dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP)
ke DPJP lain, termasuk bila terjadi
perubahan DPJP utama. (R)
3. DPJP yang ditetapkan telah
memenuhi proses kredensial yang
sesuai dengan
peraturan perundangan. (D,W)
4. Bila dilaksanakan rawat bersama
ditetapkan DPJP utama sebagai
koordinator
asuhan pasien. (D,W)
ARK 1. Ada regulasi tentang transfer pasien
3.3 antar unit pelayanan di dalam rumah
sakit
dilengkapi dengan form transfer
 PANDUAN SPO & DPJP
DPJP telah memenuhi kredensial 
- bukti kredensial,
- RKK
APAKAH ADA Penetapan DPJP
utama bila rawat bersama 
 RM 4
Panduan transfer Pasien
ARK 3\ARK.3.2 PANDUAN
PENETAPAN DPJP.doc
ARK 3\ARK.3.2 SOP PENENTUAN
DPJP.docx
ARK 3\ARK.3.2 SK KEBIJAKAN
DPJP.doc
ARK 3\ARK.3.3 PANDUAN
TRANSFER PASIEN.docx
ARK 3\ARK.3.3 SK KEBIJAKAN
 pasien. (R) TRANSFER PASIEN.doc

ARK 3\ARK.3.3 SOP TRANSFER

PASIEN ANTAR RUANG
KEPERAWATAN.docx

2. Form tersebut memuat indikasi APAKAH ADA FORMULIR Belum ketemu

pasien masuk dirawat. (D) TRANSFER INTERNAL (Indikasi
3. Form tersebut memuat riwayat rawat, riwayat kesehatan,
kesehatan, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan fisik dan diagnostik,
pemeriksaan diagnosis, prosedur dan tindakan
diagnostik. (D) yang dilakukan, keadaan pasien
4. Form tersebut memuat setiap waktu pindah)
diagnosis yang dibuat. (D)
5. Form tersebut memuat setiap
prosedur yang dilakukan. (D)
6. Form tersebut memuat obat yang
diberikan dan tindakan lain yang
dilakukan. (D)
7. Form tersebut memuat keadaan
pasien pada waktu dipindah (transfer).
(D)
8. Ketentuan tersebut dilaksanakan.
(D,O,W)
ARK 4   SPO Discharge Planing ARK 4\ARK.4 sop discharge
planning.docx
ARK   Form Discharge Planing Ambil yg sah ada
 4.1  Form Rujuk Balik ke fasilitas TK
I
ARK   Form Resume Pasien Ambil
4.2
ARK   On Proses
4.3
ARK   Form Informed Concent Ambil
4.4  Form Pasien Pulang Paksa
 SPO Penata laksaaan pasien
kabur dari rawat jalan
 SPO Penata laksaaan pasien
kabur dari rawat inap
ARK 5 1. Ada regulasi tentang rujukan sesuai  Panduan rujukan ARK 5\ARK.5 PANDUAN
dengan peraturan perundang-  SPO Rujukan RUJUKAN.doc
undangan. (R)
ARK 5\ARK.5 SOP RUJUKAN.doc

2. Rujukan pasien dilakukan sesuai  Formulir rujukan keluar RS ARK 5\ARK.5 FORM RUJUKAN.docx
dengan kebutuhan kesinambungan
asuhan
pasien. (D)

3. Rumah sakit yang merujuk

memastikan bahwa fasilitas kesehatan
yang menerima
 dapat memenuhi kebutuhan pasien
yang dirujuk. (D,W)
4. Ada kerjasama rumah sakit yang  MOU Rujukan dengan RS lain ARK 5\ARK.5 MOU RUJUKAN
merujuk dengan rumah sakit yang DENGAN RUMAH SAKIT.docx
menerima
rujukan yang sering dirujuk. (R)

ARK 1. Ada staf yang bertanggung jawab
5.1 dalam pengelolaan rujukan termasuk
untuk
memastikan pasien diterima di rumah
sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien. (D,W)
2. Selama proses rujukan ada staf
yang kompeten sesuai dengan kondisi
pasien
yang selalu memonitor dan
mencatatnya dalam rekam medis.
(D,W)
3. Selama proses rujukan tersedia
obat, bahan medis habis pakai, alat
kesehatan,
dan peralatan medis sesuai dengan
kebutuhan kondisi pasien. (D,O,W)
4. Ada proses serah terima pasien
antara staf pengantar dan yang
ARK 5\Form serah terima rujukan.docx
menerima.
 (D,O,W)
5. Pasien dan keluarga dijelaskan
apabila rujukan yang dibutuhkan
tidak dapat dilaksanakan. (D)
ARK 1. Dokumen rujukan berisi alasan
5.2 pasien dirujuk, memuat kondisi
pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. (D)
2. Dokumen rujukan juga memuat
prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan. (D)
3. Proses rujukan dievaluasi dalam
aspek mutu dan keselamatan pasien.
(lihat
PMKP) (D,O.W)
ARK 6 1. Ada regulasi untuk proses
transportasi pasien sesuai dengan
kebutuhannya yang
meliputi asesmen kebutuhan
transportasi, obat, bahan medis habis
pakai, serta
alat kesehatan dan peralatan medis
sesuai dengan kebutuhan pasien. (R)
2. Berdasar atas hasil asesmen, alat
Bagaimana menjelaskan kepada
keluarga apa bila rujukan tidak
dapat dlakukan? (Inform consent,
form penundaan pelayana)
Surat rujukan (Berisi alas an
rujuk,kondisi pasien dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut)
panduan transportasi
ARK 5\surat penundaan rujukan.docx
ARK 5\ARK 5.2 FORM
PERSETUJUAN RUJUKAN.docx
ARK 5\ARK 5.2 FORM KONDISI
PASIEN SAAT DIRUJUK.doc
ARK 6\ARK 6-Panduan-Transportasi-
Pasien.docx
ARK 6\ARK.6 SOP TRANSPORTASI
PASIEN.doc
ARK 6\ARK.6 SK TRANSPORTASI
PASIEN.docx
transportasi yang digunakan untuk
rujukan harus sesuai dengan kondisi
dan kebutuhan pasien dan memenuhi
ketentuan keselamatan transportasi
termasuk memenuhi persyaratan PPI.
(D,O,W)
3. Bila alat transportasi yang
digunakan terkontaminasi cairan
tubuh pasien atau pasien dengan
penyakit menular harus dilakukan
proses dekontaminasi. (lihat juga
PPI 7.1) (D,O,W)
4. Ada mekanisme untuk menangani
keluhan proses transportasi dalam
rujukan.(D,W)

 Cara dekontaminasi alat2 yang ARK 6\Ark 6 DEKONTAMINASI-

terkena cairan tubuh pasien? ALAT.docx
 bukti sudah dilakukan
dekontaminasi? ARK 6\ARK 6 SOP Dekontaminasi
Alat.doc

ARK 6\ARK 6 Monitoring-

Dekontaminasi-Dan-Sterilisasi.docx