FECHA: 06/03/2019

NOMBRE: EMILIA MONTES DE OCA BONES SEXO: FEMENINO EDAD: 63 AÑOS

LUGAR DE ORIGEN: CDMX. RESIDENCIA ACTUAL: CDMX

ESCOLARIDAD: CARRERA COMERCIAL ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATÓLICA

OCUPACIÓN: TRABAJADORA DE GOBIERNO JUBILADA

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

AHF: REFIERE ANTECEDENTE FAMILIAR DE HAT POR PARTE DE LA MADRE (FINADA) Y

PROBLEMAS DE TIPO PULMONAR (NO ESPECIFICA) POR PARTE DEL PADRE (FINADO).

APNP: PACIENTE ORIGINARIA DE LA CDMX, CATÓLICA, TRABAJADORA DE GOBIERNO

JUBILADA, HABITA EN CASA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS
LOS SERVICIOS PUBLICOS URBANOS, ZOONOSIS NEGATIVA. EXPOSICIÓN A BIOMASA
INTERROGADO Y NEGADO, BAÑO Y CAMBIO DE ROPA TODO LOS DÍAS, ALIMENTACION
SUFICIENTE, REALIZA DE 2 A 3 COMIDAS AL DIA NORMOPROTEICA Y NORMOCALÓRICA SIN
RESTRICCIÓN, ADECUADAS EN CANTIDAD Y CALIDAD, SIN PREDOMINIO DE HORARIO,
CONSUMO HIDRICO DE 1 A 1.5 L/DIA, CARTILLA DE VACUNACION REFERIDA COMO
COMPLETA, EJERCICIO FÍSICO NEGADO. TABAQUISMO, ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS
NEGADOS. ALERGIA NEGADA.

APP: TABAQUISMO: NEGADOS, ALCOHOLISMO: NEGADOS Y TOXICOMANÍAS: NEGADOS.

ALERGIA NEGADA. REFIERE TRANFUNCIONALES EN 2016 DE 7 CONCENTRADOS
PLAQUETARIOS Y 7 CONCENTRADOS DE ERITROCITARIOS, QUIRÚRGICO: DOS CESÁREAS,
CRÓNICO DEGENERATIVOS: NEGADOS.

AGO: MENARCA A LOS 12 AÑOS DE EDAD, CICLOS REGULARES DE 28/4, FECHA DE LA

ÚLTIMA MENSTRUACIÓN (MENOPAUSIA) A LOS 55 AÑOS, DISMENORREA NEGADA, INICIO
DE VIDA SEXUAL ACTIVA A LOS 25 AÑOS, EMBARAZOS: 2, PARTOS: 0, CESÁREAS: 2,
ABORTOS: 0. TIPO DE PANIFICACIÓN FAMILIAR: DIU, NIEGA USO DE ANTICONCEPTIVO
ORALES. ÚLTIMA MASTOGRAFÍA EN 2017: SE DOCUMENTA TUMOR MALIGNO. ÚLTIMO US
MAMARIO EN 2017: SE DOCUMENTA TUMOR MALIGNO, ULTIMO PAPANICOLAOU EN 2017
REFERIDO COMO NEGATIVO.
 FECHA: 06/03/2019

PA: INGRESA DE LA CE POR PRESENTAR ACTIVIDAD TUMORAL EN MAMA IZQUIERDA, NIEGA

DOLOR, REFIERE EVACUACIONES DIARREICAS EN CUATRO OCASIONES, NIEGA REACCIONES
FEBRILES. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGÍA.

PO: EN 2015, PRESENTA ASTENIA Y ADINAMIA, MOTIVO POR EL CUAL ACUDE EN

REPETIDAS OCASIONES A SU UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR SIN CONCLUSIÓN
DIAGNÓSTICA. EN 2016, PRESENTA TUMORACIÓN EN MAMA IZQUIERDA CON
INCREMENTO PAULATINO DEL TAMAÑO, POR LO QUE SE INICIA PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
POR TUMORACIÓN EN MAMA IZQUIERDA CON TOMA DE BIOPSIA. REFIERE, QUE EN MAYO
DEL MISMO AÑO, INCREMENTO SINTOMATOLOGICO EN RELACIÓN CON SÍNDROME
ANÉMICO, ENTONCES ACUDE AL HOSPITAL FERNANDO QUIROZ, EN DÓNDE SE DETECTA
PANCITOPENIA, POR LO QUE ES REFERIDA AL SERVICIO DE HEMATOLOGÍA PARA SU
VALORACION, FUE AQUÍ EN DONDE SE REALIZA ASPIRADO DE MÉDULA CON REPORTE DE
PROBABLE SÍNDROME LINFOPROLIFERATIVO POR LO QUE SE DECIDESU INTERNAMIENTO.
DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA DE REFERENCIA, SE TRANSFUNDE 7 CONCENTRADOS
ERITROCITARIOS Y 7 CONCENTRADOS PLAQUETARIOS, POSTERIORMENTE ES ENVIADA A
ESTE CENTRO MÉDICO PARA SU CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA. INGRESA Y ES VALORADA POR
SERVICIO DE HEMATOLOGÍA, PARA VALORACIÓN DE PANCITOPENIA. ASÍ COMO TAMBIEN
PARA EL ABORDAJE, POR SERVICIO DE ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA, PARA INICIO DE
PROTOCOLO DE TUMORES MAMARIOS. EN EL REPORTE DE BIOPSIA DE HUESO,EN JUNIO
DEL 2016, SE MENCIONA PROCESO INFILTRATIVO CON PROBABLE LINFOMA. EN EL
REPORTE DE BIOPSIA DE MAMA, EN JUNIO DEL 2016, SE MENCIONA CARCINOMA DUCTAL
IN INFILTRANTE GRADO 2. EN 2017 SE REALIZA QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE, Y
RADIOTERAPIA RADICAL 50 ACRES FINALIZANDO EN AGOSTO DE 2017. ES VALORADA POR
SERVICIO ONCOLOGÍA QUIRÚRGICA Y CONSIDERADA CANDIDATA TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO, SE OFRECE CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA, PACIENTE RECHAZA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO. ES SOMETIDA A TRATAMIENTO CON HORMONOTERAPIA, A
BASE DE ANASTROZOL CON DESINTOMETRIA CANDIDATA TRATAMIENTO SEMESTRAL POR
OSTEOPENIA EN MANEJO CONJUNTO CON ONCOLOGÍA MÉDICA CON ANASTROZOL Y
ZOMETA. EN 2018 BIOPSIA DE MAMA IZQUIERDA, SE REPORTA TEJIDO FIBROCONECTIVO Y
ADIPOSO MADURO SIN ALTERACIONES HISTOLOGICAS SIGNIFICATIVAS HAY ESCASO
PARÉNQUIMA MAMARIO CON MICROCALCIFICACIÓN Y ESCASO CONDUCTOS, CON ATIPIA
LEVE NO CONCLUYENTES. EN AGOSTO 2018 PROGRESIÓN INICIA, SE PRESENTA MAMÁ
FUNGADA
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL: AL MOMENTO DEL INTERROGATORIO, SE REFIERE ASINTOMÁTICA. SE

ENCUENTRA TRANQUILA, COOPERADORA, BIEN ORIENTADA, ADECUADA COLORACIÓN E
HIDRATACIÓN MUCOTEGUMENTARIA, CARDIOPULMONAR SIN COMPROMISO, ABDOMEN
NO DOLOROSO, EXTREMIDADES SIN ALTERACIONES

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: INTERROGADO Y NEGADO

NEUROLOGICO: INTERROGADO Y NEGADO.

DIGESTIVO: INTERROGADO Y NEGADO.

RESPIRATORIO: INTERROGADO Y NEGADO.

CARDIOVASCULAR: INTERROGADO Y NEGADO

ENDOCRINO: INTERROGADO Y NEGADO

HEMATOLOGICO: INTERROGADO Y NEGADO.

LINFATICO: INTERROGADO Y NEGADO

GENITAL Y URINARIO: SE NEGÓ A LA EXPLORACIÓN

MUSCULOESQUELETICO: INTERROGADO Y NEGADO.

PIEL Y ANEXOS: ADENOMEGALIA A NIVEL AXILAR IZQUIERDO.

TA: 140/80 FC: 70X´ FR:18 RPM TEMP: 36º SATO2: 94%

URESIS: INTERROGADO Y NEGADO

EVACUACIONES: REFIERE NO HABER IDO DESDE HACE DOS DIAS

EF: PACIENTE FEMENINO DE EDAD APARENTE A LA CRONOLÓGICA, CON POSICIÓN

LIBREMENTE ESCOGIDA, ADECUADA COLORACIÓN DE TEGUMENTOS Y MUCOSAS,
PACIENTE DESPIERTA, REACTIVA AL ESTÍMULO VERBAL, CON GLASGOW DE 15 PUNTOS,
OBEDECE ÓRDENES SENCILLAS, COOPERADORA DURANTE EXPLORACIÓN, ORIENTADA EN
PERSONA, LUGAR Y TIEMPO, CRÁNEO NORMOCEFALO, SIN ALTERACIONES VISIBLES, SIN
EXOSTOSIS, NO CREPITACIONES, CONJUNTIVA DISCRETAMENTE PÁLIDAS, PUPILAS
ISOCORICAS, NORMOREFLEXICAS, CAVIDAD ORAL CON MUCOSA BIEN HIDRATADA, CON
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MAL HIGIENE ORAL, SIN LESIONES EN MUCOSA, REFLEJO NAUSEOSO PRESENTE, CUELLO
SIMÉTRICO, CILÍNDRICO, SIN INGURGITACIÓN YUGULAR, PULSOS CAROTIDEOS PRESENTES,
SINCRONICOS, NO SE AUSCULTA SOPLO, TÓRAX ANTERIOR CON RUIDOS CARDÍACOS
RÍTMICOS, DE ADECUADA INTENSIDAD Y FRECUENCIA, SIN AGREGADOS, MAMA DERECHA
SIN LESIONES. AXILA DERECHA NEGATIVA, MAMA IZQUIERDA CON TUMOR DE 10X10CM,
PIEL DE NARANJA, AXILA CON ADENOMEGALIA FIJA, TÓRAX POSTERIOR LONGILINEO,
MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN ADECUADOS, VIBRACIONES VOCALES Y
TRANSMISIÓN DE LA VOZ CONSERVADA, MURMULLO VESICULAR BILATERAL DISMINUIDO,
SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, SIN INTEGRAR SINDROME PLEUROPULMONAR, ABDOMEN
GLOBOSO A EXPENSAS DE PANÍCULO ADIPOSO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA
PALPACIÓN MEDIA Y PROFUNDA, PUNTOS URETERALES NEGATIVOS, SIN GLOBO VESICAL,
SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL, GENITALES E INGLE NO VALORADOS A PETICIÓN
DEL PACIENTE, AUSENCIA DE SONDA FOLEY, EXTREMIDADES INTEGRAS ASIMÉTRICAS, SIN
EDEMA, MIEMBROS TORÁCICOS CON ADECUADO TONO Y TROFISMO, FUERZA 5/5
EXTREMIDADES INFERIORES CON ADECUADO TONO Y TROFISMO CON FUERZA 5/5
BILATERAL, MARCHA SIN ALTERACIONES .

LABORATORIO Y GABINETE: SE DESCONOCE.

IDX: TUMOR MALIGNO QUE ABARCA LOS CUATRO CUADRANTES DE LA MAMA IZQUIERDA.

PRONOSTICO: MALO, RESERVADO A EVOLUCIÓN.

ELABORO:

 RICARDO GRANDE GARCIA

 ITZEL FLORES MONCADA