BAB III

RESPONSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Rizky Kusumawardani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 4 bulan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Mayangan
Ayah, nama : Tn. Sueb
Ibu, nama : Ny. Siti
Tanggal masuk : 7 Februari 2013 (13.30)
Tanggal keluar : 16 Februari 2013

II. SUBYEKTIF
A. Keluhan Utama
Batuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
 Batuk 1 bulan.
 Batuk lebih sering pada malam hari
 Batuk berdahak
 Anak biasa batuk saat dingin dan ada debu
 Nafas engrok engkok
 Sesak + (jika batuk mulai sering)
 Tidak ada panas
 Tidak ada pilek
 Tidak ada muntah
 Tidur masih bisa nyenyak
 Minum masih ASI
 BAB + biasa BAK + biasa
 C.Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
 Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya
 Riwayat alergi obat (-)
 Riwayat alergi makanan (-)
 Pasien sempat berobat ke dr.Tjipto Adi. Lalu di nebul

D.Riwayat Penyakit Keluarga

 Ibu pasien punya riwayat sesak jika kecapaian, dingin, debu. Ibu pernah
berobat ke dr.Ilham(waktu lupa), dikatakan punya sesak dan batuk.
 Saat hamil 9 bulan pernah moncrot darah (ibu mengatakan itu bukan
batuk).
C. Imunisasi
 HBV+, DPT 1 +, POLIO +, BCG +
D. Riwayat Diet
 Mulai lahir sampai umur 4 bulan ini minum ASI saja.
E. Riwayat Kelahiran Dan Perkembangan
 An. lahir di bidan UK 9 bulan normal. Perkembangan normal sesuai
usia
F. Lingkungan
 Tetangga sebelah rumah ada yang batuk lama. Mengikuti
pengobatan, baru berjalan 3 bulan. Dikatakan sakit paru-paru
 Dikatakan tetangga pernah periksa dahak dan dikatakan positif
 Ibu beberapa kali membawa pasien mengobrol dengan tetangga
tersebut
 Ibu pasien mengatakan ventilasi rumah bagus namun agak sumpek
 Lingkungan sekitar rumah agak kotor.

III. OBYEKTIF
A. Keadaan Umum :
cukup
B. Kesadaran:
 Compos mentis
C. Antopometri
Berat badan : 5 kg
Panjang badan : 59 cm
Status gizi : 83,3% (mild malnutrition)
Tanda vital
T :36,70C (aksiler)
HR :100 x / menit
RR: 30 x/ menit
D.Pemeriksaan fisik

Regio Pemeriksaan

Kepala a/i/c/d : -/-/-/+

PCH : +

Leher Simetris, pembesaran KGB (-)

Peningkatan JVP(-)

Dada Inspeksi : -simetris (+), retraksi (+), gerakan

paru dextra tertinggal

Jantung S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-) detak

jantung teratur.

Paru Ves +/+, Rh +/+, Wz -/-, ekspirasi memanjang,

suara paru dextra menurun

Abdomen meteorismus (-)

Bising usus (+)
Turgor baik
Hepar/ lien tidak teraba.
 Genetalia Perempuan

Ekstremitas Akral hangat (+/+)

Odem (-/-)
CRT < 2 detik
BCG scar (+) deltoid kanan

Status neurologi Kaku kuduk (-)

IV. ASSESMENT
 Diagnose : pneumonia
 Diagnosis banding : TB Paru
V. PLANING
 Diagnosis :
 Laboratorium : Hb 12,1 g/dl
Lekosit 17.700/cmm
Diff.count -/-/7/45/47/1%
 Radiologi : Foto thorax : Konsolidasi paru dextra, limfadenitis
paratrakeal dextra, efusi pleura dextra.
 Konsultasi : -
 Mantoux Test
 Terapi :
 Infuse D5 ¼ NS 500 cc/24 jam
 Ceftriaxon 2x150 mg
FOLLOW UP PASIEN
Tanggal 8/2/2013 9/2/2013
S  Batuk (+) grok-grok (+)  Batuk (+) grok-grok (+)

 Panas (-)  Panas (-)

 Sesak (+)  Sesak (+)

 Minum (+) ASI biasa  Minum (+) ASI biasa

 BAB (+)  BAB (+)

 BAK (+) Tidur (+)  BAK (+) Tidur (+)

O  KU: cukup  KU: cukup

 Kesadaran : CM  Kesadaran : CM
 Tanda vital :  Tanda vital :
-Suhu : 37°C -Suhu : 37°C
-nadi : 120x/menit -nadi : 160x/menit
-RR : 50x/menit -RR : 39x/menit
 Kepala :  Kepala :
-A/I/C/D : -/-/-/+ -A/I/C/D : -/-/-/+
-PCH : + -PCH : +

 Dada : simetris, retraksi +, gerakan paru D  Dada : simetris, retraksi +, gerakan paru D tertinggal
tertinggal  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+, Wh -/-
 Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+, Wh -/-  Abdomen : BU (+) Normal, supel
 Abdomen : BU (+) Normal, supel  Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT<2dtk
 Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT<2dtk  Mantoux test + (indurasi 10mm) pukul 18.00
 LAB :
-HB : 10,8 g/dl
-lekosit : 17.500/cmm
-LED BBS : 37/62/ jam
-diff.count : -/-/10/44/45/1%
-PCV : 33%
-Trombosit : 332.000/cmm

A Pneumonia + efusi pleura D + susp TB TB paru + efusi pleura D

P inf D5 ¼ NS 500cc/24jam -inf D5 ¼ NS 500cc/24jam
-Nebul PZ 3ccdiuap -Nebul PZ 3ccdiuap
-epexol drop 0,5cc -epexol drop 0,5cc
- ceftriaxon 2x150mg -O2
Tunggu hasil mantoux test - ceftriaxon 2x150mg
Scoring TB (9 februari 2013)

Parameter 0 1 2 3 Pada
pasien ini

Kontak TB Tidak jelas Laporan BTA (+) 3

keluarga,
BTA (-) atau
tidak tahu

Uji tuberkulin Negative Positif (≥ 10 3

mm, atau ≥ 5
mm pada
keadaan
imunosupresi

Berat BB/TB <90%> Klinis gizi 1

badan/keadaan Atau buruk atau 5/6 x
gizi BB/U <80% BB/TB 100% =
<70%> 83.3%

Demam tanpa ≥ 2 minggu 0

sebab jelas

Batuk ≥ 3 minggu 1

Pembesaran ≥ 1 cm, jumlah 0

kel.limfe kolli, > 1, tidak nyeri
aksila, inguinal
Pembengkakan Ada 0
tulang/sendi, pembengkakan
panggul, lutut,
tulang

Foto rontgen Normal/ Infiltrat Kalsifikasi + 1

Thoraks tidak jelas Pembesaran infiltrat
kelenjar Pembesaran
Konsolidasi kelenjar +
segmental/lobar infiltrat

atelektasis

Total score 9. Jadi didapatkan diagnosisnya adalah TB.

Tanggal 10/2/2013 11/2/2013 12/2/2013
S  Batuk (+) grok-grok (+)  Batuk (+) grok-grok (+) sudah  Batuk (+) grok-grok (+) sudah

 Panas (-) berkurang berkurang

 Sesak (+)  Panas (-)  Panas (-)

 Minum (+) ASI biasa  Sesak (+)  Sesak (+)

 BAB (+)  Minum (+) ASI biasa  Minum (+) ASI biasa

 BAK (+) Tidur (+)  BAB (+)  BAB (+)

 BAK (+) Tidur (+)  BAK (+) Tidur (+)
O  KU: cukup  KU: cukup  KU: cukup
 Kesadaran : CM  Kesadaran : CM  Kesadaran : CM
 Tanda vital :  Tanda vital :  Tanda vital :
-Suhu : 36,8°C -Suhu : 36,4°C -Suhu : 37,3°C
-nadi : 110x/menit -nadi : 120x/menit -nadi : 120x/menit
-RR : 60x/menit -RR : 60x/menit -RR : 62x/menit
 Kepala :  Kepala :  Kepala :
-A/I/C/D : -/-/-/+ -A/I/C/D : -/-/-/+ -A/I/C/D : -/-/-/+
-PCH : + -PCH : + -PCH : +

 Dada : simetris, retraksi +,  Dada : simetris, retraksi +, gerakan  Dada : simetris, retraksi +, gerakan
gerakan paru D tertinggal paru D tertinggal paru D tertinggal
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-) gallop (-) gallop (-)
 Pulmo : vesicular +/+, Rhonki  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+,  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+,
+/+, Wh +?+ Wh +/+. Suara paru D menurun Wh +/+, suara paru D menurun
 Abdomen : BU (+) Normal, supel  Abdomen : BU (+) Normal, supel  Abdomen : BU (+) Normal, supel
 Ekstremitas : akral hangat +/+,  Ekstremitas : akral hangat +/+,  Ekstremitas : akral hangat +/+,
CRT<2dtk CRT<2dtk CRT<2dtk

A TB paru + efusi pleura D TB paru + efusi pleura D TB paru + efusi pleura

P inf D5 ¼ NS 500cc/24jam -inf D5 ¼ NS 500cc/24jam inf D5 ¼ NS 500cc/24jam
-Nebul PZ 3ccdiuap -O2 -O2
-epexol drop 0,5cc - ceftriaxon 2x150mg - meropenem 500mg 1 x ¼ mg
- ceftriaxon 2x150mg - Rifampisin 75mg - Rifampisin 75mg
Terapi OAT belum diberika karrena - INH 50mg - INH 50mg
belum visite dokter (minggu)
Tanggal 13/2/2013 14/2/2013 15/2/2013
S  Batuk (+) grok-grok (+) sudah  Batuk (+) grok-grok (+) sudah  Batuk (+) grok-grok (+) sudah
berkurang berkurang berkurang

 Panas (-)  Panas (-)  Panas (-)

 Sesak (+)  Sesak (+)  Sesak (+) sudah berkurang

 Minum (+) ASI biasa  Minum (+) ASI biasa  Minum (+) ASI biasa

 BAB (+)  BAB (+)  BAB (+)

 BAK (+) Tidur (+)  BAK (+) Tidur (+)  BAK (+) Tidur (+)

O  KU: cukup  KU: cukup  KU: cukup

 Kesadaran : CM  Kesadaran : CM  Kesadaran : CM
 Tanda vital :  Tanda vital :  Tanda vital :
-Suhu : 37,1°C -Suhu : 36,9°C -Suhu : 37°C
-nadi : 110x/menit -nadi : 120x/menit -nadi : 120x/menit
-RR : 64x/menit -RR : 77x/menit -RR : 42x/menit
 Kepala :  Kepala :  Kepala :
-A/I/C/D : -/-/-/+ -A/I/C/D : -/-/-/+ -A/I/C/D : -/-/-/-
-PCH : + -PCH : + -PCH : -

 Dada : simetris, retraksi +,  Dada : simetris, retraksi +, gerakan  Dada : simetris, retraksi +, gerakan
gerakan paru D tertinggal paru D tertinggal paru D tertinggal
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-),
gallop (-) gallop (-) gallop (-)
 Pulmo : vesicular +/+, Rhonki  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+,  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+,
+/+, Wh +/+ Wh +/+. Suara paru D menurun Wh +/+, suara paru D menurun
 Abdomen : BU (+) Normal, supel  Abdomen : BU (+) Normal, supel  Abdomen : BU (+) Normal, supel
 Ekstremitas : akral hangat +/+,  Ekstremitas : akral hangat +/+,  Ekstremitas : akral hangat +/+,
CRT<2dtk CRT<2dtk CRT<2dtk

A TB paru + efusi pleura D TB paru + efusi pleura D TB paru + efusi pleura

P inf D5 ¼ NS 500cc/24jam inf D5 ¼ NS 500cc/24jam inf D5 ¼ NS 500cc/24jam
-O2 -O2 -O2
- meropenem 500mg 1 x ¼ mg - meropenem 500mg 1 x ¼ mg - meropenem 500mg 1 x ¼ mg

- Rifampisin 75mg - Rifampisin 75mg - Rifampisin 75mg

- INH 50mg - INH 50mg - INH 50mg
Tanggal 16/2/2013 20/2/2013(KONTROL)
S  Batuk (+) grok-grok (+) sudah berkurang  Batuk (+) grok-grok (+) sudah berkurang

 Panas (-)  Panas (-)

 Sesak (-)  Sesak (-)

 Minum (+) ASI biasa  Minum (+) ASI biasa

 BAB (+)  BAB (+)

 BAK (+) Tidur (+)  BAK (+) Tidur (+)

O  KU: cukup  KU: cukup

 Kesadaran : CM  Kesadaran : CM

 Tanda vital :  Tanda vital :

-Suhu : 36,9°C -Suhu : 36,7°C
-nadi : 110x/menit -nadi : 100x/menit
-RR : 43x/menit -RR : 38x/menit

 Kepala :  Kepala :

-A/I/C/D : -/-/-/- -A/I/C/D : -/-/-/-

-PCH : - -PCH : -

 Dada : simetris, retraksi +, gerakan paru D  Dada : simetris, retraksi +, gerakan paru D tertinggal
tertinggal  Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)  Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+, Wh +/+. Suara paru
 Pulmo : vesicular +/+, Rhonki +/+, Wh +/+ D menurun

 Abdomen : BU (+) Normal, supel  Abdomen : BU (+) Normal, supel

 Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT<2dtk  Ekstremitas : akral hangat +/+, CRT<2dtk

A TB paru + efusi pleura D TB paru + efusi pleura D

P OAT FDC : Rifampisin 75 mg, INH 50mg, OAT FDC : Rifampisin 75 mg, INH 50mg, Pirazinamide
Pirazinamide 150mg 150mg
Prednisone 3 x 2mg Prednisone 3 x 2mg
EDUKASI
 BAB IV
PEMBAHASAN
Dari hasil anamnesa pasien batuk sudah 1 bulan. Batuk sering pada malam hari.
Batuk berdahak.Pasien batuk saat dingin dan tempat bedebu. Nafas pasien engkrok-
engkrok. Pasien juga sesak bila batuknya mulai sering. Tidak ada panas. Tidak ada
pilek. Tidak ada muntah. Tidur masih nyenyak. Pasien minum ASI saja. Dari
anamnesa ini dicurigai pasien terkena pneumonia, sesuai dengan trias pneumonia
yaitu batuk, sesak, dan panas. Pada pasien ini tidak didapatkan panas. Pada riwayat
penyakit keluarga didapatkan riwayat atopi pada ibu berupa sesak bila terkena dingin.
Pasien juga mengalami hal yang sama, yaitu sering sesak saat terkena dingin. Pada
anamnesa mengenai lingkungan didapatkan bahwa tetangga pasien ada yang batuk
lama dan menjalani pengobatan yang baru berjalan 3 bulan dan dikatakan melakukan
pemeriksaan dahak dan hasilnya positif. Dari hal tersebut dicurigai pasien menderita
TB.
Dari hasil pemeriksaan status gizi didapatkan status gizi pasien adalah mild
malnutrition yang merupakan factor resiko terjangkitnya pneumonia maupun TB.
Pada inspeksi didapatkan gerakan paru dextra yang tertinggal yang merupakan
salah satu tanda adanya cairan,udara, atau massa didalamnya. Pada auskultasi suara
paru dextra menurun, menandakan adanya cairan pada paru kanan. Hal ini membuat
pasien peril dilakukan pemeriksaan penunjang foto thorax untuk memastikan keadaan
parunya.
Pada Foto thorax didapatkan efusi pleura dextra dan limfadenitis paratrakeal yang
merupakan gambaran khas dari TB paru.
Untuk menegakkan diagnose maka dilakukan uji tuberkulin. Pada pasien ini
didapatkan indurasi 10mm yang artinya positif TB. Maka pasien dapat didiagnosis
TB.
Dilakukan juga penegakan diagnose dengan system scoring. Yang didapatkan
score pada pasien ini adalah 9
Parameter 0 1 2 3 Pada
pasien ini

Kontak TB Tidak jelas Laporan BTA (+) 3

keluarga,
BTA (-) atau
tidak tahu

Uji tuberkulin Negative Positif (≥ 10 3

mm, atau ≥ 5
mm pada
keadaan
imunosupresi

Berat BB/TB <90%> Klinis gizi 1

badan/keadaan Atau buruk atau 5/6 x
gizi BB/U <80% BB/TB 100% =
<70%> 83.3%

Demam tanpa ≥ 2 minggu 0

sebab jelas

Batuk ≥ 3 minggu 1

Pembesaran ≥ 1 cm, jumlah 0

kel.limfe kolli, > 1, tidak nyeri
aksila, inguinal

Pembengkakan Ada 0
tulang/sendi, pembengkakan
panggul, lutut,
tulang
Foto rontgen Normal/ Infiltrat Kalsifikasi + 1
Thoraks tidak jelas Pembesaran infiltrat
kelenjar Pembesaran
Konsolidasi kelenjar +
segmental/lobar infiltrat

Atelektasis

Penatalaksanaan TB anak merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan

antara pemberian medikamentosa, penataan gizi, dan lingkungan sekitarnya. Pada
pasien ini digunakan OAT FDC sesuai dengan berat badannya yaitu 5 kg .

Berat badan (kg) 2Bulan 4 bulan

RHZ (75/50/150 mg) RH (75/50 mg)

5-9 1 tablet 1 tablet

10-19 2 tablet 2 tablet

20-32 4 tablet 4 tablet

Ditambahkan prednison untuk pasien ini karena didapatkan efusi pleura sebagai
penyertanya. Steroid dapat memperpendek fase demand an mempercepat penyerapan
cairan serta mencegah perlekatan. Drainase cairan pleura secara rutin tidak
mempengaruhi hasil akhir jangka panjang. Prednisone 1-2mg/kgbb/hari diberikan
dalam 3 kali pemberian.
Pada pasien ini didapatkan status gizi mild malnutrition. Pada anak umur 4 bulan
memerlukan asupan kalori sebesar 100-120 kal/kgBB.
Selain diberikan terapi medikamentosa dilkukan juga terapi edukasi. Edukasi
sangat penting dianjurkan untuk diberitahukan kepada keluarga dengan penderita
TBC aktif di dalamnya. Pentingnya sirkulasi udara yang baik, usaha menutup mulut
pada saat batuk atau bersin, kebersihan dari bahan – bahan pribadi dari penderita
sangat banyak membantu mengurangi penularan dari TBC. Edukasi tentang
kepatuhan penderita dalam menjalanan terapinya juga perlu untuk disampaikan, untuk
mencegah terjadinya resistensi obat. Juga bagi ibu – ibu yang tidak mau
mengimunisasikan anaknya dengan alasan takut anaknya menjadi panas juga perlu
untuk dijelaskan lebih jauh mengapa imunisasi diperlukan, dan resiko yang akan
diterima bila anak tidak diimunisasikan.