PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Inisial : Tn. A. R. L Tanggal : 23 -02-2019 /

Usia : 61 Tahun MRS/Jam 08.10 WITA
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Suku : Bugis Pengkajian : 04-032019
Agama : Islam Tgl/Jam 09:45 WITA
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Pegawai Swasta
No. RM : 874748 Diagnosa : Non
Alamat : Jln. Matano Utara No Medis Traumatic
3 Bukit Baruga Intracerebra
Penanggung : Fadli Hemorraghe
Jawab Asal Masuk :
Inisial : F
Hubungan dengan : Anak Cara Tiba di :
Keluarga Ruangan
Alamat : Jln. Matano Utara

Keluhan utama : Lemah Badan Sebelah Kiri

Riwayat : Non Traumatic Intracerebra Hemorraghe

RIWAYAT KEPERAWATAN
(NURSING HISTORY)

penyakit saat ini

Penyakit yang : Tidak ada
pernah diderita
Riwayat Pengobatan :
Nama obat Cara Frekuensi Waktu terakhir
pemberian diberikan
Paracetamol IV 1 gr
Neurobion IV 1 Amp
Amlodipin Oral 10 mg
Riwayat : Kencing Manis
penyakit
keluarga
Alergi : Obat : Tidak ada
Jenis :
Tidak Tahu
Makanan : Tidak ada
Jenis :
Debu
Reaksi berupa :
Lain-lain :
Riwayat : o Ya
transfusi darah Reaksi :
o Tidak √
Riwayat : o Ya
merokok o Tidak √
Riwayat : o Ya
minuman keras o Tidak √
o Komplikasi :
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : o Baik √
o Sedang
o Lemah
Kesadaran : o Composmentis √
o Apatis
o Somnolen
o Sopor
o Koma
GCS : Eye :4
Verbal : 5
 Motorik : 6
Total : 15
Tanda vital : TD : 150/90 MmHg
Nadi : 65 x/menit
Lokasi :
Pulsasi :

Suhu : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
BB : Kg
TB : Cm
LILA : Cm

Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Pola napas : Irama :
o Reguler √
B1 – Breathing (Pernapasan)

o Irreguler
Jenis :
o Dispnea
o Kusmaul
o Cheyne stokes
Lain-Lain
Bunyi napas : o Vesikuler √
Kanan
Kiri
o Wheezing
Kanan
Kiri
 o Ronchi
Kanan
Kiri
o Melemah
Kanan
Kiri

o Menghilang
Kanan
Kiri
Sesak napas : o Ya
o Tidak √
Otot bantu : o Ya
napas Sebutkan :
o Tidak √
Batuk : o Ya
o Tidak √
Produksi sputum : o Ya, Warna :
o Tidak √
Pergerakan dada : o Simetris √
o Asimetris
Terpasang WSD o Ya/tidak
o Lokasi
o Produksi
o Warna
Alat bantu napas : o Ya
o Jenis :
o Tidak √
Lain-lain :
 Inspeksi
Perkusi
Palpasi
Auskultasi
Irama jantung : o Reguler √
o Irreguler
S1 / S2 tunggal : o Ya
o Tidak
Nyeri dada : o Ya
o Tidak √
B2 – Blood (Kardiovaskuler)

Suara jantung : o Normal √

o Murmur
o Gallop
o Lain-lain sebutkan
CRT : o < 2 detik √
o >2 detik
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
Distensi vena : o Ya
jugularis o Tidak √
Cyanosis : o Ya
o Tidak √
Lain-lain : Sebutkan

Refleks : o Patella
(Persaraf
Brain
B3 –

o Triseps
an)

fisiologis
o Biseps
 o Lain-lain Sebutkan
Refleks : o Babinsky
patologis o Kernig’s
o Lain-lain sebutkan
Keluhan pusing : o Ya
o Tidak √
Penglihatan (mata)
Bentuk Mata : Simetris/Asimetris
Pupil Bentuk
o Isokor √
o An isokor
Refleks cahaya :
(Ka/Ki)
Diameter :
(Ka/Ki)
Sklera/ : Ikterik/Anikterik √
Konjungtiva : Anemis/An anemis √
Penglihatan : o Normal √
o Kabur
o Halo
o Memakai alat bantu penglihatan:
sebutkan:
o Lain-lain sebutkan
Pendengaran (Telinga)
Bentuk Telinga : Simetris
Kebersihan o Bersih √
o Serumen
Ka/ki
Tinitus : Tidak
Otitis Media : Tidak
Gangguan : o Ya
pendengaran Jelaskan :
o Tidak √
Menggunakan : o Ya
alat bantu o Tidak √
dengar
Penciuman (hidung)
Bentuk : o Normal √
o Tidak
o Jelaskan
Membau : o Tidak bermasalah √
o Tersumbat
o Sekret : Tidak ada
o Polip : Tidak ada
Gangguan : o Ya
penciuman Jelaskan
o Tidak √
Pola tidur : o Normal √
o Sulit tidur
o Sering bangun
Istirahat/tidur : 7 Jam/hari
Lain-lain :

Pengkajian Nyeri
 Universal Pain Tool

Keterangan:
0 : Tidak nyeri
2 : Sedikit nyeri
4 : Sedikit lebih nyeri
6 : Lebih nyeri
8 : Sangat nyeri
10 : Nyeri sangat hebat
Nyeri o Dapat diabaikan
memengaruhi o Tugas
o Konsentrasi
o Tidur
o Aktivitas
o Nafsu Makan
o Lain-lain sebutkan

Pemeriksaan 12 : Tidak di kaji

syaraf kranial

Kebersihan o Bersih √
(Perkemihan)
B4 – Bladder

o Kotor
Urine Jumlah : …… cc/hr
Warna :
Bau :
 Kateter Jenis : Foley
Waktu Pemasangan
Kandung kemih : Membesar
Ya / Tidak √
Nyeri tekan
Ya / Tidak
Gangguan : Ada/tidak
Anuria
Oliguri
Retensi
Nokturia
Inkontinensia
Hematuri
Lain-lain sebutkan
Intake cairan : 2000 cc/hari
Frekuensi kemih : 5 x/hari
Lain-lain
Nafsu makan : Baik √
Menurun
Frekuensi 3 x sehari
Nausea : Tidak
B5 – Bowel (Pencernaan)

Vomiting : Ya, Jelaskan:

Tidak √
Porsi makan : o Habis √
o Tidak
o Ket :
Diet saat ini : o TKTP
o TKTPRG
o Ket : …… kkal/hari
Perubahan BB : o Tidak √
 o Ya
o Jelaskan:
……..Kg/bulan/minggu
Alat bantu : o Tidak ada √
makan o NGT, waktu pemasangan
Minum : 400 cc/hari
Jenis : Air putih
Mulut dan :
tenggorokan
Mulut : o Bersih √
o Kotor
Berbau
Mukosa : o Lembab √
o Kering
o Stomatitis
Tenggorokan : o Nyeri tekan
o Kesulitan menelan
Abdomen : Inspeksi
Auskultsi
Perkusi
Palpasi
Pembesaran o Ya
hepar o Tidak √
Pembesaran o Ya
limpa o Tidak √
BAB 2 x/hari
Teratur :
o Ya
o Tidak √
Terakhir tgl : 03 – 03 - 2019
 Konsistensi : padat
Bau : kas
Warna : kuning kecoklatan
o

Kemampuan o Bebas
pergerakan o Terbatas
sendi

Kekuatan otot
5 4
B6 – Bone and Musculosceletal (Muskuloskeletal / Integumen)

5 4

Fraktur o Ya, Lokasi :

o Tidak √
Dekubitus o Tidak ada √
o Ada
o Lokasi
o Derajat
Luka o Tidak √
o Ya
Jelaskan :
Luka Bakar o Ada
o Tidak ada √
Kulit o Normal √
o Luka
o Memar
o Kering
 o Gatal-gatal
o Bersisik
Warna Kulit : o Ikterus √
o Sianotik
o Kemerahan
o Peteki
o Hiperpigmentasi
o Pucat
Akral : o Hangat √
o Panas
o Dingin
: o Kering
o Lembap / basah √
Turgor : o < 2 detik √
o > 2 detik
Oedema : o Tidak ada √
o Ada, Lokasi :
Pemakaian alat : o Traksi
bantu o Gips
Lokasi:
Lain-lain :
Pembesaran : o Ya
kelenjar tiroid o Tidak √
Pembesaran : o Ya
Endokrin

kelenjar getah o Tidak √

bening
Luka gangren : o Tidak √
o Ya, jelaskan:
Lain-lain :
Persepsi pasien o Cobaan Tuhan
al
ir
si

it
k

u
o

o
s

s
-

-
terhadap o Hukuman
penyakitnya o Lainnya, sebutkan Tidak ada
Ekspresi pasien : o Rendah diri
terhadap o Gelisah
penyakitnya o Marah / menangis
o Tenang √
Orang yang : Anak
paling dekat
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar : baik
Kegiatan ibadah :
Sebelum sakit : o Sering √
o Kadang-kadang
o Jarang
Selama sakit : o Sering
o Kadang-kadang
o Jarang
Konsep diri :
Identitas diri :
Peran diri :
Gambaran diri :
Harga diri :
Ideal diri :
 Tgl Registrasi : 03 Maret 2019 Jam : 21.02
Tgl Hasil : 03 Maret 2019 Jam : 22.40

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 10,7 10 - 14 detik
INR 1,03 -
APTT 25,6 22,0 – 30,0 detik
Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 161 140 mg /dl
FUNGSI GINJAL
Ureum 51 10 - 50 mg / dl
Kreatinin 2.43 L (< 1.3) : P (< 1,1) mg / dl
FUNGSI HATI
SGOT 45 < 38 u/l
SGPT 102 < 41 u/l
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 136 136 – 145 mmol/l
Kalium 4,2 3,5 – 5,1 mmol/l
Klorida 104 97 - 111 mmol/l
Makassar, …………………………
Precepti

(……………………………………)
 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

1. DS : Pasien mengatakan Gangguan Hambatan
- lemah ½ badan Neurovaskular Mobililats Fisik
bagian kanan

DO :
- Dalam beraktivitas
pasien tampak
dibantu kelurga
- Skala/tingkat
aktivitas 3
(memerlukan
bantuan, pengawasan
orang lain dan
peralatan)
- Kekuatan otot

5 4

5 4
- TD : 160 /90 mmhg
- N : 65 x/m
- S : 36,6 C
- RR : 20

2 DS : Pasien mengatakan Gangguan Defisit perawatan

- Merasa lemas neuromuskular diri

DO :
- Badan dan pakaian
kotor dan bau
- Mulut dan gigi bau.
- Kulit kusam dan
kotor
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan movilitas fisik berhubungan dengan gangguan neurovaskular

2. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular