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La mayor parte de la población presenta alteraciones del sistema masticatorio, muchas de estas
alteraciones manifiestan signos y síntomas importantes y notorios, sin embargo, en algunos casos
hay síntomas sutiles que no alcanzan a ser percibidos por el paciente. Sera importante lograr
identificar los signos junto a su etiología, para determinar la importancia de ellos, y en base a esto
encontrar el pronostico y plan de tratamiento adecuado.
El objetivo de la historia clínica y la exploración será localizar todas las posibles áreas del sistema
masticatorio que presenten alguna alteración patológica. Los trastornos de este sistema se
manifiestan en forma de dolor y disfunción, por lo que la historia clínica y la exploración se
enfocaran en la identificación del dolor y la causa de este.
Dolor
Cuando exista dolor orofacial habrá que valorarlo en base a lo
expresado por el paciente, viendo la localización, comienzo del
dolor, características, factores que lo agravan, etc.
Comienzo del dolor: es importante valorar las circunstancias asociadas a la aparición inicial del
dolor. Las causas pueden ser múltiples, tales como traumatismos, alteraciones sistémicas, o
incluso puede haber un inicio totalmente espontaneo. Es importante que el paciente indique en
orden cronológico las circunstancias asociadas a su alteración, y además, debemos preguntarle su
opinión respecto a la causa de su dolor.
Comportamiento del dolor: Se refiere a la frecuencia o comportamiento cronológico del dolor, así
como a su duración y posibilidad de localizarlo
Intensidad del dolor: Se distingue entre leve e intenso, el primero es un dolor que indica el
paciente pero que no le genera reacciones físicas visibles, mientras que el segundo se acompaña
de reacciones físicas importantes cuando se estimula la zona.
También se utiliza la escala numérica del dolor del 0-10 donde 0 es ausencia de dolor y 10 es el
máximo dolor, esto sirve para evaluar la intensidad y para ver los cambios generados entre
sesiones de tratamiento.
Respecto a la evolución de el dolor, se dice que un dolor es estable si es un dolor fluido (incluso si
su intensidad es variable), mientras que un dolor es paroxistico si consiste en descargas o
pinchazos repentinos de inicio y fin brusco.
Exploración clínica:
Se realiza después de la anamnesis con el objetivo de encontrar cualquier posible variación de la
salud o normalidad del sistema masticatorio; además, es importante ver a grandes rasgos las
estructuras no masticatorias que pudiesen relacionarse.
Exploración de nervios craneales: Se evalúan los 12 pares craneales siguiendo una serie de
exámenes específicos para cada uno, con el fin de detectar cualquier anomalia de estos que
pudiera ser de interés.
Exploracion del oido: La mayoria de los pacientes con alteraciones de ATM refieren molestias en
el oido, debido a la anatomia de ambas exstructuras puede haber dolor referido entre oido, ATM y
musculos masticatorios. Debe realizarse el examen del VIII par,ademas de buscar infecciones,
inflamacion, perforaciones,etc.
EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR
Un músculo sano no presenta dolor al estar activo o al ser palpado, los músculos masticatorios a
menudo estan comprometidos por un aumento de actividad, este aumento de actividad requiere
mayor numero y duración de las contracciones, por lo que habran mayores necesidades
fisiológicas, menor flujo sanguíneo (menos nutrientes disponibles) y mayor acumulo de desechos
metabólicos, lo cual termina por generar el dolor muscular y limitacion de movimientos.
Palpación: Se realiza digitalmente con el dedo indice, medio y anular, realizando una presión suave
y mantenida de 1 a 2 segundos de duración. Se va registrando la respuesta del paciente en 4
categorias:
Al palpar es importante identificar puntos gatillo y ver si hay algun patrón de dolor referido, entre
los musculos a palpar encontramos:
Músculos cervicales posteriores (trapecio, largo, esplenio y elevador de la escapula): Pueden estar
sintomaticos cuando hay TTM, se palpan desde el area occipital posterior hacia la region
cervicoespinal. Sus puntos gatillo suelen generar cefalea frontal.
Manipulación funcional:
Técnica utilizada para valorar estado de los músculos pterigoideo medial, pterigoideo latral
inferior y superior, los cuales son casi imposibles de palpar. Se basa en fatigar al musculo mediante
trabajo excesivo, durante esta técnica se realiza contracción y luego distensión, si el músculo es el
origen de la alteracion, ambas actividades aumentaran el dolor considerablemente.
Trastornos intracapsulares: Estos trastornos (ej: luxación funcional del disco o un trastorno
inflamatorio) pueden causar confusiones al momento de hacer la manipulación funcional, ya que
los movimientos realizados durante la manipulación, puede incrementar el dolor de estructuras
previamente inflamadas
Apertura cómoda máxima: Abrir boca poco a poco hasta que empiece a notar dolor, luego se
registra la distancia entre incisivos superiores e inferiores, midiendo desde el borde incisal del
incisivo central inferior hasta el superior (Atención con el overjet del paciente).
Apertura máxima: Estando en apertura cómoda máxima, se pide que abra lo mas que pueda, luego
se registra.
Si la apertura esta disminuida debe valorarse el end feel (sensación de tope), para esto se colocan
los dedos del operador entre incisivos superiores e inferiores, luego se aplica una fuerza suave
pero mantenida para aumentar pasivamente la distancia
interincisal.
Desviación: Desplazamiento lateral durante la apertura que luego regresa a la línea media.
Deflexión: Desplazamiento lateral durante la apertura que no regresa a la línea media.
Las limitaciones de los movimientos mandibulares son causadas por alteraciones extracapsulares
(asociado a trastornos musculares) e intracapsulares (asociado al complejo cóndilo-disco).
EXPLORACION DE LA ATM
Al explorar la ATM también deben evaluarse los ruidos articulares (clics o crepitaciones), aunque
cabe destacar que la ausencia de ruidos no significa que la posición de un disco sea normal.
EXPLORACION DENTAL:
Movilidad: puede ser causada por 2 factores: La perdida del soporte óseo (enfermedad
periodontal) y por fuerzas oclusales excesivamente intensas. Se identifica aplicando fuerzas
intermitentes al diente en dirección bucal y lingual utilizando dos mangos de espejos o un dedo,
pero nunca se ocupan solo 2 dedos.
Todos los dientes tienen un pequeño rango de movilidad que se considera normal, este rango de
normalidad es de 0,5mm. En base ha esto existe una clasificación del 1 al 3.
Pulpitis: Su causa más común es el avance de la caries dental, aunque también existen pulpitis sin
etiología dentaria o periodontal aparente, en estos casos se cree que las fuerzas oclusales pueden
aumentar la presión sanguínea de un diente, que llevara a una pulpitis y necrosis pulpar. Otra
posible causa es una fractura, para confirmarla se pide al paciente que muerda un depresor de
madera lo cual genera un efecto de desgarro en el lugar de la fractura produciendo dolor agudo
que indica una fractura.
Dolor dentario referido: Es común que tenga un origen muscular siguiendo patrones específicos
para el dolor referido. En estos casos hay puntos gatillo que generan dolor dental, la clave para
identificarlo es que una provocación local del diente no aumentara los síntomas, pero si el punto
gatillo es estimulado, si incrementaran los síntomas dentarios.
Temporal: Refieren hacia los dientes maxilares anteriores o posteriores (según ubicación
de punto gatillo)
Masetero: Refieren hacia los dientes posteriores maxilares y mandibulares
Digástrico (anterior): Refieren hacia los Incisivos mandibulares
Abfracciones: Son lesiones cervicales no cariosas con forma de cuña en el diente, deben
observarse puesto que se cree que son causadas por cargas oclusales fuertes (como el bruxismo).
Radiografía panorámica
Proyección transcraneal lateral
Proyección transfaringea
Proyección transmaxilar anteroposterior
Tomografía
Tomografía computarizada
Resonancia magnética
Gammagrafía Ósea
De igual modo puede resultar útil el uso de modelos montados en articulador semiajustable, para
ver contactos oclusales o valora el estado oclusal general.