Professional Documents
Culture Documents
K DENGAN CKD
Di SusunOleh :
FRIDA AMELIA EKAWATI
SN181068
PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Alamat : Kalijambe, Sragen
Umur : 64 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. M
Umur : 40 Tahun
Pendidikan Pekerjaan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kalijambe, Sragen
Hubungan dengan klien : Anak
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan lemas
III.PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
1) Tekanan Darah : 104/67 mmHg
2) Nadi :
- Frekuensi : 98x/menit
- Irama : teratur
- Kekuatan :kuat
3) Pernafasan :
- Frekuensi : 20x/menit
- Irama : teratur
4) Suhu : 36,5 °C
2. Kepala
a. Bentuk kepala : Mesochepal
b. Kulit Kepala : Bersih, tidak ada benjolan,
c. Rambut : Hitam beruban, kuat
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : Anemis +/+
3) Sclera : Tidak Ikterik
4) Pupil : Isokor
5) Diameter pupil ka/ki : 3mm/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : +/+
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : Tidak ada
b. Hidung : Tidak ada polip, terpasang 02 3 Lpm
c. Mulut : Mukosa bibir kering, bibir pucat, tidak ada stomatitis
d. Telinga: Tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris, serumen sedikit
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran tyroid
b. Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran limfe
c. JVP : Tidak ada pembesaran vena jugularis
5. Dada (thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada jejas, pengembangan dada ka/ki sama,
tidak terdapat retraksi dada
Palpasi : Tidak ada krepitasi, vocal fremitus teraba ka/ki
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler
b. Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis tampak
Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Bunyi jantung SI dan SII reguler
6. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada luka jahitan operasi
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tympani
7. Genetalia
Bersih, tidak terpasang DC kateter
8. Rektum
Terdapat haemoroid
9. Ekstremitas
a. Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 4 4
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Dingin Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b. Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 3 3
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Dingin Dingin
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT <2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
3. Pola Eliminasi
a. BAB
b. BAK
6. Pola Kognitif-Persepsi
a. Status mental
GCS : E4 V5 M6, kesadaran composmentis, pasien tampak lemas
b. Kemampuan pengindraan
Tidak ada gangguan atau penurunan fungsi penglihatan, pendengaran,
pembicaraan dan pengecapan
c. Pengkajian nyeri
-
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran diri/citra tubuh
Pasien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya
b. Ideal diri
Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan kembali beraktivitas seperti
biasanya
c. Harga diri
Pasien mengatakan ikhlas dengan semua tindakan untuk sembuh dan segera
pulang
d. Peran diri
Pasien mengatakan perannya sebagai suami dari istrinya dan ayah dari
anaknya
e. Identitas diri
Pasien dapat mengenali diri sendiri dan orang lain
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan memiliki hubungan baik dengan keluarga dan tetangga sekitar
rumah. Jika pasien ada masalah atau kesulitan pasien akan meminta bantuan
kepada keluarganya
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola seksualitas
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan masuk RS ingin berobat agar cepat sembuh dari penyakitnya
dan mengikuti segala tindakan darimdokter. Pasien percaya bahwa tindakan dokter
yang dilakukan adalah untuk kesehatan pasien sendiri
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Pasien adalah seseorang yang beragama islam. Selama sakit pasien melakukan
ibadah sholat 5 waktu diatas tempat tidur
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
KIMIA KLINIK
Creatinine
Ureum 0,8-1,3 Mg/dl 7,6 High
<50 Mg/dl 216 High
VI.TERAPI MEDIS
Golongan &
Hr/tgl/jam Jenis terapi dosis Fungsi & farmasi
kandungan
4 Februari NACL 0,9% 20 tpm
Asam amino 500cc/24 jam
2019
Asam folat 20mg/24 jam
acetylcysteine 100mg/8 jam
ANALISA DATA
Nama : Tn. K No. CM : 01448xxx
Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
No Hr/tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Symtom
Selasa/ 5 Ds : pasien Keletihan (00093) Anemia Pasien
Februari mengatakan tampak
2019 merasa lemas lemas, Hb
09.15 Do : -pasien tampak 4,7 gr/dl
lemas
-Aktvititas
pasien diabantu
keluarga
-Konjungtiva
anemis +/+
-Mukosa bibir
kering
Hb : 4,7 gr/dl
-Td : 100/60
mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 37°C
mual makan ½
mengatakan habis
makan tidak
pernah habis
Do : porsi makan
pasien ½ porsi
tidak habis
Ds : pasien
mengatakan badan Resiko jatuh Anemia Pasien
sangat lemas ( 00155) tampak
Do :- pasien tampak lemas, Hb :
lemas 4,7 gr/dl
Hb : 4,7 gr/dl
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Keletihan (00093) b.d anemia ditandai dengan pasien tampak lemas, Hb : 4,7 gr/dl
2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan (00002) b.d asupan diet kurang (mual)
ditandai dengan pasien mengatakan mual, porsi makan ½ porsi tidak habis
3. Resiko jatuh (00155) b.d anemia ditandai dengan pasien tampak lemas, Hb : 4,7 gr/dl
RENCANA KEPERAWATAN
Nutrition Monitoring
- Monitor mual dan
muntah
2 Setelah dilakukan asuhan - Anjurkan pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam meningkatkan intake
masalah keperawatan makanan
- Berikan informasi
ketidakseimbangan nutrisi teratasi
tentang kebutuhan
dengan kriteria hasil :
nutrisi
Nutritional status
- Kolaborasi dengan ahli
Food and fluid intake
gizi untuk menentukan
Tidak terjadi penurunan berat
jumlah kalori dari nutrisi
badan yang berarti yang dibutuhkan
Environmental
management : safety
- Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien dari
fisik, kognitif, dan
3 Setelah dilakukan asuhan kebiasaan pasien
- Membantu pasien untuk
keperawatan selama 3x24 jam
mobilisasi
masalah keperawatan resiko jatuh
- Ajarkan keluarga pasien
teratasi dengan kriteria hasil :
untuk menggunakan alat
Mobility
pelindung (safety rail)
- Kemampuan berjalan - Kolaborasi dengan
meningkat therapist dalam
- Keletihan berkurang melakukan proses latihan
TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. K No. CM : 01448xxx
Umur : 64 Tahun Dx medis : CKD
Hr/Tgl/Jam No. Dx Implementasi Respon Ttd
Selasa/ 5 1 Mengobservasi adanya S : pasien mengatakan lemas,
Februari pembatasan klien dalam tidak mampu beraktivitas
2019 melakukan aktivitas O : pasien tampak aktivitas
dibantu keluarga
11.00
Memonitor respon S : pasien mengatakan badan
kardiovaskuler terhadap lemas
aktivitas (RR, N, TD) O : pasien tampak lemas
- TD : 90/56 mmHg
- N : 99x/menit
- RR : 20x/menit
Mengkolaborasikan S:-
dengan ahli gizi untuk O : pasien mendaapt diet nasi,
menentukan jumlah lauk, sayur, buah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan