FORMATO Nº 03

MINISTERIO DE DESARROLLO E INCLUSIÓN SOCIAL ACTA DE ENTREGA-RECEPCIÓN DE

OFICINA GENERAL DE ADMINISTRACIÓN
OFICINA DE ABASTECIMIENTO
BIENES PATRIMONIALES
(ENTREGA Y/O DEVOLUCIÓN)

Fecha:
DIA MES AÑO Nº
31 DICIEMBRE 2018
.
Conste por el presente la devolución del (los) bien(es), detallado(s) en el siguiente cuadro
CÓDIGO CODIGO SERIE/MEDID ESTADO DE
Nº DENOMINACIÓN DEL BIEN MARCA MODELO COLOR
PATRIMONIAL INTERNO A COSNSERVACIÓN

1 742208970059 9678 CAMARA FOTOGRAFICA DIGITAL SONY DSC-W710 PLATA B

2 952245650025 9680 GRABADORA DIGITAL MIRAY GDM-16 GRIS B

3 740805000120 9686 COMPUTADORA PERSONAL HP PROBOOK 650 NEGRO R

PORTATIL

6
CESE LABORAL EN LA ENTIDAD X
MOTIVO (ESPECIFICAR): CESE DE RESPONSABILIDAD DEL BIEN LEYENDA: ESTADO DE CONSERVACION : NUEVO (N) , BUENO (B) , REGULAR (R), MALO (M)
CAMBIO DE MODALIDAD DE CONTRATO

COLOCAR DATOS DEL USUARIO QUE ENTREGA EL (LOS) BIEN (ES): VºBº Y /O FIRMA DEL JEFE INMEDIATO/A DEL USUARIO QUE ENTREGA
LOS BIENES
APELLIDOS Y NOMBRES: HERRERA LIZANA WILMAN ALEXANDER APELLIDOS Y NOMBRES : ASCUE MELENDEZ FABIAN ELIO
DNI: 43190867
DEPENDENCIA: COMITÉ DE TRANSPARENCIA Y VIGILANCIA CIUDADANA

OFICINA: CTVC - CAJAMARCA

FIRMA DE USUARIO QUE

ENTREGA:

VºBº Y /O FIRMA DEL JEFE INMEDIATO/A DEL USUARIO QUE RECIBE LOS
COLOCAR DATOS DEL USUARIO QUE RECEPCIONA EL (LOS) BIEN (ES): BIENES
APELLIDOS Y NOMBRES: GAVINO ALOMIA JORGE DEIVIS APELLIDOS Y NOMBRES : ASCUE MELENDEZ FABIAN ELIO
DNI: 45605881
DEPENDENCIA: COMITÉ DE TRANSPARENCIA Y VIGILANCIA CIUDADANA

OFICINA: CTVC - CAJAMARCA

FIRMA DE USUARIO QUE

RECIBE:

JEFE/A DE LA OFICINA DE ABASTECIMIENTO VºBº Control Patrimonial

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