Señores

Fiscalía General de la Nación (Reparto)

E. S. D.

REFERENCIA:
DESESTIMIENTO DE LESIONES PERSONALES CULPOSAS EN ACCIDENTE DE TRÁNSITO

Nosotros, ANA MILENA OCAMPO, con cédula número 38.461.579 y RUBÉN DE JESÚS RAMÍREZ
SÁNCHEZ, con cédula número 1.114.719.358, vecinos de esta municipalidad, actuando en nuestra
calidad de lesionados en el accidente de tránsito ocurrido en día 31 de octubre de 2016 en el km. 35
+ 380 del municipio de Dagua, manifiesto lo siguiente:

QUE DESISTIMOS DE MANERA VOLUNTARIA, LIBRE, INFORMADA, CONSCIENTE Y

ESPONTÁNEA de iniciar o continuar cualquier tipo de proceso penal, querellable o convencional
judicial o extrajudicial en aras de cobrar suma alguna por lesiones personales culposas causadas en
el accidente de tránsito nombrado, toda vez que NO ES NUESTRO INTERÉS el de iniciar un proceso
judicial o reclamar por las lesiones personales sufridas en nuestras humanidades en contra del señor
RAFAEL ELIECER BERNAL, ciudadano en ejercicio, con domicilio en la ciudad de Tuluá – Valle,
con cédula número 19.124.329 e igualmente del señor LUIS ALFREDO PARRADO SALCEDO, con
cédula número 16.779.178, como conductor, al igual que a la empresa de transporte y/o locatarios
del vehículo de placas TKD 169, la compañía de seguros Mundial de Seguros, entidad a la cual está
asegurado el vehículo antes descrito.

Por lo anterior expuesto, declaro PAZ Y SALVO por todo concepto y en especial por lo relacionado
con la responsabilidad civil y/o penal, perjuicios morales, patrimoniales, daño emergente, lucro
cesante, derivados todo del accidente de tránsito arriba indicado al señor RAFAEL ELIECER
BERNAL, ciudadano en ejercicio, con domicilio en la ciudad de Tuluá – Valle, con cédula número
19.124.329 e igualmente del señor LUIS ALFREDO PARRADO SALCEDO, con cédula número
16.779.178, como conductor, al igual que a la empresa de transporte y/o locatarios del vehículo de
placas TKD 169, la compañía de seguros Mundial de Seguros, entidad a la cual está asegurado el
vehículo antes descrito.

Para constancia se firma el presente documentos a los __ días de noviembre de 2016.

Atentamente,

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RUBEN DE JESÚS RAMÍREZ S. ANA MILENA OCAMPO
CC. 1.114.719.358 CC. 38.461.579
DIRECCIÓN: DIRECCIÓN:
TEL: TEL: