Transcrição: Dermatologia

Hanseníase
Dr. Cícero Cláudio Dias
Amanda Castelo Branco

Hanseníase é uma doença endêmica no nosso país, há muito tempo o Brasil tenta
chegar ao índice de eliminação da doença e não consegue. E na nossa região, no
Nordeste, também, a prevalência é muito alta e é importantíssimo o médico generalista
saber diagnosticar, saber tratar e saber conduzir bem esses pacientes porque a
hanseníase é pra ser tratada na Unidade Básica de Saúde, na grande maioria dos casos.
A hanseníase no passado era chamada de lepra e aí por contado estigma desse
nome foi modificado pra hanseníase. Na verdade, o nome correto dessa doença deveria
ser hansenose, já que o sufixo iase é direcionado pra condições de manifestação, como
ascaridíase, mas pela força do uso acabou sendo chamada de hanseníase.

Etiologia:
É uma doença causada por bactéria  Mycobacterium leprae, que é um bacilo
gram positivo e ácido – álcool – resistente (BAAR).
Tem o nome de haseniase em homenagem a um médico norueguês chamado de
Armauer Hansen, que foi quem descobriu o Mycobacterium leprae em 1873. Essa
bactéria tem o ser humano como seu hospedeiro definitivo. Mas, ela já foi isolada
também em tatus, macacos, ursos da costa do marfim e da Noruega.

Mycobaterium leprae:
 Globias
 PGLA – 1 e Difenil – oxidase;
 Não cultivado em meios de cultura;
 Tempo de multiplicação: 13 a 14 dias;
 Alta infectividade e baixa patogenicidade.
Essas mibactéria tem características que são especificas dessas espécies, e uma
das características é a apresentação em globias. Globias são situações onde as
micobatérias estão agrupadas em conjuntos mais ou menos circulares, mais ou menos
circunscritas (vocês vão ver em fotos).
Essa micobactéria possui na sua parede celular um antígeno que é específico, que
é chamado de PGL – 1 ou fosfolipídio do tipo 1. Esse antígeno específico é importante
pra que a gente possa determinar a carga antigênica que aquele paciente possa ter. Por
exemplo, hoje em dia a gente tem um exame que é chamado de anti - PGL – 1, que é a
dosagem de anticorpo contra esse antígeno. Nós sabemos que quanto maior a
quantidade de anticorpo nesse paciente, maior a quantidade de antígeno viável e não
viável.
Essa micobactéria possui essa enzima específica, que é chamada de Difenil –
oxidase. Ela é a única micobactéria que tem a Difenil – oxidase, que participa no
metabolismo da DOPA (a DOPA vocês sabem que é um neurotransmissor).
Ela não é cultivada em meio de cultura. Então, não se consegue pegar essa
bactéria, colocar numa placa de petri, semear um meio de ágar sabouraud e esperar ela
crescer. Isso não acontece. Como que ela é estudada então? Aquele material que é
extraído da pele de um paciente que tem hanseníase é inoculado na pata de um
camundongo e, a partir daí é que a bactéria é estudada em laboratório.
Ela tem um tempo de multiplicação muito lento. A divisão binária dela é de 13 a
14 dias. Isso pro mundo das bactérias é extremamente lento. Por conta desse tempo de
multiplicação lento, o período de incubação da doença é longo, ou seja, o período que
vai desde o contato inicial até a manifestação clínica da doença é bastante prologando.
Ela tem uma alta infectividade e uma baixa patogenicidade. O que significa uma
alta infectividade? Capacidade de se instalar. E baixa patogenicidade? Baixa capacidade
da bactéria em reproduzir a doença.
Então, essas informações são importantes porque não sei se vocês sabem, no
nosso país quem era portador de hanseníase no passado, na década de 50, de 40, era
extraído da sua casa, levado a força pra morar dentro de um local chamado leprosário.
E aí sabendo que a hanseníase é uma doença que tem baixa patogenicidade, junto com
outras informações foram a base para fechar os leprosários no começo da década de
60. Então, não existem mais leprosários.

Aqui é uma coloração de Ziehl – Neelsen. Aqui são milhares

de mycobacterium leprae. Aqui é uma globia. Aqui é outra
globia. Então, essa característica de globias é específica
dessa especíe, de mycobacterium leprae.
 Aqui é um grande aumento da coloração de Ziehl – Neelsen.
Aqui é um macrófago. Cada estrutura dessa daqui em forma de
bastão é um bacilo.

Epidemiologia:
Do ponto de vista epidemiológico a hanseníase se distribui mais ou menos igual
entre os sexos, ou seja, a quantidade de casos em homens é mais ou menos semelhante
á quantidade de casos em mulheres. Porém, nós sabemos que existe uma forma mais
grave da hanseníase, que você vão ver mais na frente que se chama de hanseníase
virchowiana (MHV), onde a prevalência dos casos em homens é duas vezes mais do que
em mulheres. Então, na forma mais grave da hanseníase o número de casos em homens
é maior.
Ela é endêmica no nosso país e o Brasil é o segundo lugar no mundo em numero
de casos, perdendo apenas pra Índia.
Vias de transmissão: a doença pode ser transmitida pela via respiratória, que é a
principal forma de transmissão ou por soluções de continuidade de pele, para aqueles
pacientes quem trabalham em laboratório e acabam sendo inoculados por materiais
extraídos de pata de camundongo.
Pergunta: todas as formas de hanseníase podem ser transmitidas? Não.
Hanseníase é uma doença espectral – tem várias formas clínicas, vocês vão ver mais na
frente.
Como o tempo de multiplicação bacteriano é lento, o período de incubação
também é lento, vai de 2 a 5 anos. Então, geralmente quando o paciente tem
hanseníase não se consegue identificar de quem ele pegou a doença.
Nós sabemos que a maioria da população é resistente, ou seja, a grande maioria
dos pacientes que tem contato com paciente transmissor de hanseníase não vai
desenvolver doença. Existe uma resistência natural, geneticamente determinada.
Então, nós somos geneticamente determinados pra pegar ou não hanseníase. Não só
hanseníase, mas diversas outras doenças. Por exemplo, se descobriu que quem tem um
antígeno de histocompatilidade do tipo DR2 e DR3 se tiver contato com o
mycobacterium leprae vai desenvolver uma forma mais leve de hanseníase, chamado de
forma tuberculoide. E se descobriu que quem for HLA DQ1 vai ter hanseníase na forma
mais grave. Então, a hanseníase é uma doença mais imunológica do que infecciosa. É
uma doença desencadeada por um agente infeccioso, mas que a tempestade
imunológica é bem mais grave do que o próprio agente infeccioso.

Classificação:
Pelo fato da hanseníase ser uma doença espectral, ou seja, tem diversas
manifestações clínicas, ao longo da história da hanseníase vem se tentando classificar a
doença pra melhor se diagnosticar e melhor tratar. As primeiras classificações denotam
da Índia, cerca de 500 anos A.C. E uma das classificações mais usadas pelos profissionais
de saúde não especialistas é a classificação de Madri, que foi definida em 1953 na cidade
de Madri. Na classificação de Madri os pacientes são divididos em 4 grupos:
 Indeterminada
 Tuberculoide
 Dimorfo ou borderline
 Lepromatoso ou virchoviano
Daqui a pouco vou explicar pra vocês o que é cada um desses tipos. Existe uma
classificação que envolve não só os critérios clínicos, mas critérios laboratoriais e
histopatológicos. É uma classificação mais completa e, geralmente, é utilizada por
médicos especialistas (dermatologistas e infectologistas). Mas, isso não impede o
médico generalista de usar. É a classificação de Ridley e Jopling, feita em 1966, onde eles
dividiram os pacientes em pacientes portadores de:
 Hanseníase Tuberculoide (MHT)
 Hanseníase Borderine Tuberculoide (MHBT)
 Hanseníase Borderline Borderline (MHBB)
 Hanseníase Borderline Virchoviana (MHBV)
 Hanseníase Virchoviana (MHV)
MHT- MHBT – MHBB – MHV  ou seja, vai de um polo mais leve até um polo
mais grave, passando por esses estágios aqui.
Pra facilitar ainda mais a classificação dos pacientes com hanseníase, a
Organização Mundial de Saúde instituiu oficialmente em 1982 a divisão dos pacientes
com hanseníase em:
 Paucibacilar  são pacientes que possuem baciloscopia negativa.
 Multibacilar  são pacientes que possuem baciloscopia positiva
O que é a baciloscopia? A baciloscopia consiste na extração de linfa na região de
lóbulos de orelhas, região de cotovelos e da lesão de pele que o paciente apresenta. O
paciente recebe uma excisão nesse local, é extraído a linfa, aquele material é retirado,
é colocado numa lamina microscópica, é corado e aí o pessoal do laboratório vai avaliar
se há presença ou não de bacilos e vai quantificar ou não. Então, a baciloscopia pode vir
o resultado qualitativamente negativo ou positivo ou pode ser, também,
quantitativamente – em números, baciloscopai 1,1,5, 2, 3. Então, paciente com
baciloscopia negativa é classificado como paucibacilar de acordo com a OMS. Quem tem
baciloscopia positiva é multibacilar. Mas, em 82 eram poucas as cidades do Brasil que
faziam esse exame. Então, era uma classificação inviável. E aí o Ministério da Saúde um
pouquinho mais na frente formulou uma nova classificação – manteve a divisão de
paucibacilar e multibacilar, mas mudou o critério. Então, paucibacilar seria o paciente
com hanseníase que teria até 5 lesões de pele e/ou 1 tronco nervoso acometido. E
multibacilar seria o paciente com hanseníase que teria mais de 5 lesões de pele e/ou
mias de 1 tronco nervoso. Quando eu falo em tronco nervoso, não estou falando de
ramo nervoso. O que eu falei pra vocês há pouco tempo é que todo paciente com
hanseníase tem acometimento do sistema nervoso periférico, todo tem, não é a toa que
existe alteração de sensibilidade nas lesões de hanseníase. Só que esse
comprometimento pode ser de um pequeno ramo ou pode ser de um tronco, um tronco
do nervo radial, do nervo ulnar, do nervo mediano, do tibial posterior e assim vai. Então,
ficou mais fácil classificar os pacientes de acordo com esse critério (paucibacilar ou
multibacilar). Porém, se eu tiver um paciente que tenha 4 lesões de pele, mas que eu
consiga fazer a baciloscopia e a baciloscopia vem positiva, ele vai ser classificado como
multibacilar.

Quadro clínico:
Como falei pra vocês em 1953 houve a classificação de Madri, que dividia os
pacientes em pacientes com portadores de hanseníase indeterminada, tuberculoide,
dimorfa e virchoviana.

Indeterminada:
 Área circunscrita ou mancha com alteração de sensibilidade;
 Mancha hipocrômica ou eritêmato – hipocrômica;
 Não há comprometimento de tronco nervoso;
 Pode evolui para MHT, MHB ou MHV;
 Baciloscopia negativa;
 Mitsuda positivo ou negativo.
Como seria essa hanseníase indeterminada? A hanseníase indeterminada tem
esse nome porque grande parte dos pacientes que tem essa forma de hanseníase vai
ter cura espontânea. E os que não vão ter cura espontânea parte deles vai evoluir pra
uma doença mais leve e parte deles vai evoluir pra uma doença mais grave. Por isso, é
chamado indeterminada. E o que seria a expressão clínica desse tipo de hanseníase? É
uma área circunscrita, ou seja, delimitada ou uma mancha que tem alteração de
sensibilidade térmica. A alteração de sensibilidade na hanseníase acontece em
sequência – térmica, depois a dolorosa e por última a tátil. Então, não adianta em um
paciente que tem suspeita de hanseníase querer testar sensibilidade tátil e dolorosa
sem testar a térmica. Por quê? Porque a tátil e a dolorosa podem estar preservadas e a
térmica já pode ta comprometida e aí você ta perdendo muito tempo pra se chegar num
diagnóstico. Então, o que tem que ser testado num paciente com suspeita de hanseníase
é a sensibilidade térmica, nem adianta testar a sensibilidade tátil e dolorosa, não nos vai
ajudar em nada, tem que testar realmente a térmica. Essa macha pode ser hipocrômica,
ou seja, esbranquiçada, com pouca melanina ou eritêmato – hipocrômica  levemente
avermelhada.
Nessa forma de hanseníase não há comprometimento de tronco nervoso, mas há
comprometimento de ramo nervoso. É uma forma que pode evoluir pra cura ou pode
evoluir pra forma tuberculoide, borderline ou até virchoviana. Nesses pacientes que têm
mancha com alteração da sensibilidade se eu for submeter esses pacientes a
baciloscopia ela vai vim negativa. E se eu for fazer um exame (que eu vou já explicar o
que é) chamado de teste de Mitsuda ele pode ser positivo ou negativo.
O que seria o teste de Mitsuda? Vocês sabem o que é o PPB pra tuberculose não
sabem? Teste Mitsuda é muito semelhante ao PPD. Extratos de antígeno de
mycobacterium leprae são inoculados na região do antebraço do paciente. É feita uma
leitura inicial com 48 horas, que não é a leitura de Mitsuda e com 28 dias depois é feito
com a leitura, que é chamada leitura de Mitsuda. Se tiver uma pápula de 5mm o teste
de Mitsuda é positivo. Se a pápula for menor que 5mm o teste de Mitsuda é negativo.
Qual a importância disso? A importância é apenas pra prognóstico, por quê? Porque
pacientes quem tem Mitsuda positivo são pacientes que têm uma certa resistência
contra bactéria. E os pacientes quem têm Mitsuda negativo não tem resistência
nenhuma contra a bactéria. Ou seja, quem for Mitsuda negativo, se tiver contato com a
bactéria vai ter doença mais grave. Por isso, que nos pacientes portadores de
hanseníase indeterminada o Mitsuda pode ser positivo ou negativo. Mas, por que estou
falando em Mitsuda? Pela questão do prognóstico. Mitsuda não é usado pra
diagnóstico, apenas pra prognóstico. Na verdade nem pra prognóstico é mais usado
porque não se fabrica mais o purificado pra se fazer o teste de Mitsuda há anos, mas
está nos livros a gente tem que saber.
 Esse paciente vindo aqui na cidade há cerca de 1 ano notou o
surgimento dessas manchas no dorso, nas costas. Por que eu
sei que é mancha? Porque estou vendo e eu palpei, não tem
relevo e tem alteração de cor. Então, é mancha. A mancha é
que cor? Hipocrômica. Então, eu aprendi na aula de
hanseníase, que a hanseníase indeterminada pode se
manifestar com mancha hipocrômica, não estou dizendo que
toda mancha hipocrômica é hanseníase, mas no meu diagnóstico diferencial tem que
pensar em hanseníase. E aí pra que tenha certeza que isso é hanseníase o que eu tenho
que fazer? Teste de sensibilidade. Aí vou lá pego dois tubos de ensaio e vou aquecer um
deles, chegou em 45º já está bom. Mas, eu não tenho termômetro, como que eu tenho
ideia? A partir do momento que começar a borbulhar, - borbulhou já sei que ta bom. E
o outro eu não aqueço. Aí texto em mim pra saber se não ta queimando, porque se tiver
queimando não vou testar no paciente. Aí na área de pele normal eu vou pedir pra ele
fechar os olhos e vou dizer pra ele: esse é o quente e esse é frio. Entendeu? Aí pergunto
esse aqui é qual? Quente. Esse aqui é qual? Frio. Então, tenho a certeza que ele
entendeu o que é quente e o que é frio. E aí eu sabendo que ele entendeu eu vou testar
nas áreas que têm lesão de pele. Pego o tubo frio, coloco na área e pergunto: ta quente
ou ta frio? Aí ele vai dizer de olhos fechados: ta frio. Pego o quente e pergunto: ta
quente ou ta frio? Aí ele vai dizer de olhos fechados: ta frio. Então, aqui realmente tem
alterações de sensibilidade, ele não consegue sentir o quente. Mas, se eu pegar o tubo
frio, colocar na área de pele doente e ele dizer que ta quente, ele não entendeu o teste,
isso é impossível de acontecer. Aí sim vou precisar de uma biópsia. Mas, nos grandes
casos de hanseníase você só precisa disso pra dar o diagnóstico – toda lesão de pele com
alteração de sensibilidade térmica é hanseníase.
A gente vai agora pra hanseníase na forma tuberculoide.

Tuberculoide:
 Placa eritematosa ou acastanhada, infiltrada, de contornos regulares ou
irregulares;
 Lesão única ou pequeno número;
 Tronco nervoso pode estar acometido;
 Baciloscopia negativa;
 Mitsuda positivo;
 Variante – Hanseníase nodular da infância
 Na hanseníase tuberculoide não temos mais a mancha hipocromica, temos a
placa eritematosa ou acastanhada, infiltrada, de contornos que podem ser regulares ou
irregulares que tenha alteração de sensibilidade. Então, toda placa vermelha,
acastanhada, infiltrada pode ser hanseníase.
Geralmente na hanseníase tuberculoide a lesão é única ou em pequeno número.
O tronco nervoso na hanseníase tuberculoide pode estar acometido. Então, eu
posso ter uma placa no abdome e eu posso ter um espessamento de nervo ulnar.
A baciloscopia, que é aquele exame da linfa, nos pacientes com hanseníase
tuberculoide, geralmente é negativa. E o teste de Mitsuda se eu for fazer geralmente é
positivo, ou seja, o paciente tem uma certa resistência contra a bactéria. Por isso, que
ele tem a forma tuberculoide.
Existe uma variante clínica da hanseníase tuberculoide chamada de hanseníase
nodular da infância. Em que consiste essa variante clínica? Consiste na presença de
nódulo na face de uma criança. Então, toda criança que tem um nódulo na sua face tem
que se pensar na possibilidade de ser hanseníase.

Aqui é uma mancha? Não. Aqui é uma placa eritematosa infiltrada.

Então, toda placa eritematosa infiltrada pode ser hanseníase. Pra
haver descarte ou comprovação tem que fazer o teste de
sensibilidade. Aqui também são lesões de hanseníase. Na
hanseníase tuberculoide é relativamente comum encontrar
lesões que acompanham uma lesão maior, que são chamadas de
lesões satélites (são as duas que estão acima da lesão maior).

Dúvida: professor, o que diferencia aquela mancha branca (mancha branca não,
mancha hipocrômica) do pano branco (pano branco não, ptiríase versicolor)? Na
hanseníase indeterminada um dos diagnósticos diferenciais é a ptiríase versicolor. Qual
a diferença clínica? A ptiríase versicolor é mais comum em áreas seborreicas, no terço
superior. Na ptiríase versicolor a gente tem lesões de várias cores – hipocrômicas,
hipercrômicas ou até eritematosas. Na ptiríase versicolor a gente encontra no exame
físico um sinal chamado sinal de Zileri, que a gente aprendeu na aula passada, que é
aquela descamação fina, a gente estira a pele ao redor pra descamar parecendo uma
farinha. Na hanseníase a gente não tem isso. E na ptiríase versicolor a gente tem a
sensibilidade preservada e na hanseníase a gente não tem.
 E aqui? Do ponto de vista teórico o paciente que tem
hanseníase indeterminada se não tratado ele pode evoluir,
como falei pra vocês pra cura, pra hanseníase tuberculoide,
pra borderline ou pra virchoviana. Se é um paciente que tem
uma genética pra virchoviana ele vai ter que passar,
teoricamente, por todos esses estágios. Primeiro ele vai ter a mancha hipocrômica,
depois ele vai ter a placa, depois essa placa vai ter aspecto foveolar, depois ele vai ter
disseminação das lesões que caracterizam a hanseníase virchoviana. Então, o que vocês
estão vendo aqui é uma lesão de pele. É uma pápula? É uma mancha? É uma placa? Ela
tem relevo. Se tem relevo não é mancha. Então, isso daqui é uma placa eritêmato –
hipocrômica, de bordos elevados, irregulares, com centro tendendo a uma cura central.
Então, eu aprendi que toda placa eritematosa infiltrada pode ser uma hanseníase.
Então, tem que fazer um teste de sensibilidade. Fiz o teste e descobri que de fato não
consegue sentir o quente. Então, isso daqui é uma hanseníase, que está passando da
fase indeterminada pro estágio tuberculoide. Aí claro que tendo uma lesão dessa tem
que pensar, também, em outras possibilidades porque nem toda placa eritematosa
infiltrada é hanseníase. Existem centenas de doenças que podem ser assim. Mas, uma
doença muito comum que a gente pode pensar é a tínea, a micose. Mas, na micose a
gente aprendeu que a sensibilidade é preservada, que na borda costuma ter vesículas e
crostículas, também e a liquenificação.

E aqui? Uma criança, obviamente, com essa lesão circunscrita,

que tem de 1 a 3 cm de diâmetro na face. Então, isso é um nódulo.
Criança com nódulo, principalmente, na face a gente tem que
pensar na possibilidade de ser hanseníase nodular da infância, que
é um tipo da hanseníase tuberculoide. Geralmente criança não
deixa fazer o teste de sensibilidade, então tem que fazer biópsia.
Saindo da hanseníase tuberculoide a gente vai pular pra forma mais grave,
chamada de hanseníase virchoviana, também chamada de hanseníase lepromatosa.

Virchoviana:
 Polimorfismo de lesões;
 Manchas, pápulas, placas, nódulos e infiltrações;
 Madarose e infiltração dos pavilhões auriculares;
 Fácies leonina;
  SNP – alterações de sensibilidade, depois motora e tróficas;
 Nariz – infiltração nasal, ulceração, perfuração e desabamento de septo nasal;
 Boca – infiltração de lábio, gengiva, palato;
 Laringe – acomete epiglote;
 Olhos – irite, glaucoma, conjuntivite, ceratite, lagoftalmo, cegueira;
 Linfonodos – linfonodomegalia, esplenomegalia e hepatomegalia;
 Testículos – impotência, esterilidade, atrofia, epididimite;
 Medula – anemia;
 Alterações ósseas – rarefação e absorção óssea;
 Músculos – atrofia;
 Baciloscopia positiva;
 Mitsuda negativo.
Na hanseníase virchoviana, também chamada de hanseníase lepromatasa o que
a gente encontra na pele é o polimorfismo de lesões. A gente não tem só uma mancha,
uma placa, a gente tem lesões de diversas formas – a gente tem pápula, a gente tem
infiltração, a gente tem placas, ou seja, existem lesões de diversos aspectos clínicos. E
essas lesões estão disseminadas pelo tegumento, pela pele. É comum nesses pacientes
a perda da sobrancelha, a perda do terço lateral da sobrancelha – a gente chama isso de
madarose. E essa perda se da pela infiltração da bactéria nesse local. E, também, é
comum infiltração nos pavilhões auriculares. Esse aspecto lembra um leão, daí a gente
falar que o paciente virchoviano tem a fácies leonina.
Existem algumas outras alterações que são frequentes nos pacientes que têm
hanseníase virchoviana, não só alterações de pele. Hanseníase é uma doença que
acomete essencialmente a pele e o sistema nervoso periférico. Mas, ela pode em casos
mais graves infiltrar por órgãos internos, como rim, pulmão. É raro acontecer, mas pode
acontecer. No sistema nervoso periférico a gente tem alterações de sensibilidade e,
também, se não tratar o paciente vai evoluir com alterações motoras e tróficas. Então,
ele vai perder a força, ele vai ter amputação dos dedos, os dedos vão acabar sendo
amputados por traumas repetitivos, que eles não sentem, não tem sensibilidade nas
mãos. Você pode ter nessa forma comprometimento no nariz, como infiltração nasal,
ulceração, perfuração do septo nasal, desabamento do septo nasal. Pode ter
comprometimento da boca, como infiltração de lábio, gengiva e tudo mais. Laringe - o
paciente pode ter rouquidão, por exemplo. Olhos - a hanseníase pode até cegar na forma
virchoviana. Pode ter comprometimento de linfonodo – linfondomegalia,
esplenomegalia e hepatomegalia também. Pode ter comprometimento de testículo –
atrofia testicular, isso vai levar a esterilidade. O paciente pode ficar estéril. Pode ter
alterações na medula óssea – o paciente pode ter anemia. Alterações ósseas – atrofia do
músculo. Então, vocês percebem que o comprometimento da hanseníase nessa forma
mais grave pode se estender além da pele e atingir outros órgãos. Nesses pacientes a
baciloscopia, ou seja, a quantidade de bacilo que existe é significante, então a
baciloscopia é positiva. E obviamente a resistência natural contra a bactéria é
praticamente nula. Por isso, o teste de Matsuda é negativo.
Então, aqui é paciente representando a hanseníase
virchoviana, onde tem várias lesões papulosas, lesões nodulares, ou
seja, várias formas clínicas, com infiltração da pele.

Aqui pra representar a infiltração de pavilhão auricular.

Aqui pra lembrar a madarose. Essa paciente perdeu os pelos. A

fácies é infiltrada. Isso aqui é uma forma de hanseníase virchoviana
que se chama lepra bonita, onde você praticamente não tem aquele
polimorfismo de lesões, você tem apenas infiltração da pele. Você
percebe a madarose aqui e compara a foto dela com uma foto
anterior, ela geralmente tem que trazer realmente pra gente
comparar e percebe que a pele dela está realmente bem mais espessa. Isso é uma forma
rara da

Aqui pra representar o desabamento do septo nasal, a infiltração de

pavilhão auricular.
 Aqui um grande aumento pra representar os hansenomas, que são
lesões da hanseníase virchoviana.

Dimorfa ou borderline:
 Manchas, pápulas, placas;
 Placas em alvo;
 Baciloscopia negativa ou positiva;
 Mitsuda negativo ou positivo.
E existe uma forma que é chamada de borderline ou dimorfa que é uma forma
que fica entre a forma tuberuloide e a forma virchoviana. Por isso, ela é chamada de
borderline porque fica em cima da linha. Na hanseníase borderline você tem
características da tuberculoide e, também, da virchoviana. Você encontra um certo
polimorfismo de lesões, porem esse polimorfismo é localizado a uma área de pele, não
é disseminado como é na hanseníase virchoviana. As lesões tem aspecto de alvo, ou seja,
são lesões que tem duas bordas, uma borda interna que é bem regular e uma borda
externa que é irregular. A baciloscopia nessa forma pode ser negativa ou positiva. Se for
positiva ela geralmente se parece mais com a tuberculoide, se for negativa se parece
mais com a virchoviana (acho que ele se confundiu). E o teste de Mitsuda também pode
ser positivo ou negativo.

Então, aqui é um paciente que só tem lesões nessa região

do corpo. Nessa região do corpo ele tem placas
eritematosas, de bordas duplas, borda interna que é mais
visível e regular e tem uma borda externa que é menos
delimitada. A gente percebe que a borda da lesão é
bastante espessa, com uma borda interna e uma borda
externa. Isso é o que a gente chama de lesão foveolar. Esse é um exemplo de hanseniar
dimorfa.
Aqui a gente tem um paciente que tem um
pauvihão auricular comprometido, tem
lesões em placa eritematosa, mas só tem
lesões na face, ou seja, é um paciente que tem
lesão que parecer com a virchoviana, que
parece com a tuberculoide, mas só tem lesão aí.
Então, é uma hanseníase de borderline.

Existe ainda uma forma que não é classificada naquela classificação de Madri,
mas que na prática vocês poderão encontrar pacientes com esse perfil, que é chamada
de hanseníase neural pura.

Hanseníase neural pura (MHT ou MHBT):

 Há acometimento do SNP em todas as formas;
 Pode haver compromentimento de pequenos ramos ou troncos;
 Neurite silenciosa.
É um tipo de hanseníase que há apenas comprometimento neurológico, não há
comprometimento da pele visível. Por isso, é chamada de hanseníase neural pura. Ela é
como se fosse uma hanseníase tuberculoide, equivalente a uma hanseníase
tuberculoide (MHT) ou borderline tuberculoide (MHBT). E como que a gente sabe que
esse paciente tem hanseníase neural pura? Geralmente ele chega com a queixa de perda
de força, ou então espessamento de tronco nervoso. É um paciente que sem trauma
nenhum vem referindo nos últimos meses que está perdendo a força da mão, por
exemplo. Aí você vai examinar e percebe que à palpação do nervo ulnar, o nervo está
espessado. Ou é um paciente que perdeu a força no pé, aí você vai palpar o tibial
posterior, o fibular, aí você percebe que está espessado. E aí é chamado de hanseníase
neural pura. Pra que a gente tenha certeza do diagnóstico a gente teria que biopsiar o
nervo, mas se a gente biopsiar o nervo a gente vai está condenando ele a uma perda
motora definitiva. Então, o ideal seria bopsiar, mas na prática ninguém biopsia. Então,
pra gente aumentar nossa acurácia diagnóstica nesses pacientes portadores de
hanseníase neural pura, a gente solicita um exame chamado de eletroneuromiografia,
onde é feito a medida dos potenciais evocados naquela fibra nervosa que está
comprometida e através dessa medida se fecha o diagnóstico de hanseníase neural
pura. Então, clinicamente são pacientes que tem perda de força na mão ou no pé e que
tem espessamento do tronco nervoso. Ás vezes, o paciente não tem comprometimento
de mão e pé, ás vezes apenas um espessamento na região do pescoço. Essa diminuição
de força pode vir acompanhar de dor ou não. Então, o paciente pode referir dor no
trajeto nervoso ou pode não referir dor. Quando ele não refere dor é chama de neurite
silenciosa, ou seja, vem perdendo a força sem sentir dor.

Reações:
Eu falei pra vocês que a hanseníase é uma doença mais imunológica do que
infecciosa. E nos pacientes portadores de hanseníase podem acontecer tempestades
imunológicas, antes de tratar hanseníase, durante o tratamento da hanseníase e até
depois do tratamento da hanseníase. E essas tempestades imunológicas nós chamamos
de reações. Então, o que seria as reações? São fenômenos agudos que acontecem da
noite pro dia, onde o paciente passa a diferir febre, dores pelo corpo e associados a
esses sintomas sistêmicos aumento das lesões de pele de hanseníase que ele já tinha e
surgimento de novas lesões, ou então surgimento de nódulos na região do braço e da
perna, principalmente. Então, as reações hansênicas que são reações de tempestades
imunológicas pela presença de antígenos da bactéria e que podem acontecer antes,
durante ou depois do tratamento são fenômenos agudos, geralmente associados a
sintomas sistêmicos de febre e prostração e surgimento de lesões que o paciente não
tinha e aumento das lesões que ele já tinha. E elas podem ser de dois tipos:
 Tipo 1  mediada por imunidade celular;
 Tipo 2  mediada por imunidade humoral.
Qual a diferença de uma pra outra? A reação do tipo 1 é mais comum nos
pacientes que são borderline tuberculoide (MHBT) ou borderline borderline (MHBB), ou
seja, pacientes que têm a forma menos grave da doença. E consiste no surgimento de
lesões novas e aumento das lesões antigas, o paciente tinha duas placas que se tornaram
maiores e surgiram outras lesões abruptamente, com a presença de sinais sistêmicos. E
pode vir acompanhada ou não de neurite, de dor em trajeto nervoso. Já a reação do tipo
2, que é a mediada por imunidade humoral, que consome complemento e tudo mais,
acontece mais em pacientes com hanseníase mais grave, como borderline virchoviana
(MHBV) ou virchoviana pura (MHV). Nesse tipo de reação o que acontece na verdade é
que além dos sintomas e sinais sistêmicos tem surgimento de nódulos, principalmente,
nos membros. Então, são lesões nodulares, dolorosas que surgem da noite pro dia. Esses
nódulos nós chamamos de eritema nodoso hansênico. Nesses pacientes com reação do
tipo 2 além desses nódulos, além dos sintomas sistêmicos, pode vir ou não a neurite
associada e outros sinais de comprometimento de outras estruturas, como olho,
testículo (paciente pode ter uma orquite, uma epididimite associado).
Aqui pra representar uma paciente com
hanseníase, que da noite pro dia
acordou dessa forma. Ela não estava
tratando ou estava tratando a doença,
não importa. Isso daqui é uma reação
hansênica. As lesões que ela tinha antes
que eram praticamente discretas
tornaram – se bem mais evidentes e
surgiram novas lesões.

Aqui pra representar paciente com aparecimento abrupto,

da noite pro dia de lesões nodulares, nesse caso na face.
Aqui são lesões de eritema nodoso. É a reação do tipo 2.

Por que é importante saber se é tipo 1 ou tipo 2? Porque o tratamento é

diferente.

Aqui uma conjuntivite, que pode vir ou não acompanhada

numa reação tipo 2. Não é de origem viral nem bacteriana, é
imunológica.
Aqui pra representar um caso grave de neurite. A
inflamação do nervo é tão intensa que fistulizou, que
abriu orifício pro meio exterior. E essas neurites
podem vir associadas ou não a reação do tipo 1 ou a
reação do tipo 2.

Diagnóstico:
 Clínico
 Laboratorial
 Histológico
A gente já aprendeu qual é o agente etiológico da hanseníase, a gente sabe a
epidemiologia, a gente sabe classificar a doença, mas a gente sabe dar o diagnóstico? O
diagnóstico da hanseníase é essencialmente clínico, na grande maioria dos casos a gente
não precisa de exame complementar pra dar diagnóstico. A gente vai usar exame
complementar pra prognosticar ou então em raros casos pra fechar o diagnóstico. Mas,
na grande maioria dos casos a gente não precisa.
Qual a definição clínica de hanseníase? A definição pelo Ministério da Saúde é
que hanseníase é uma área ou lesão de pele com alteração de sensibilidade térmica,
esqueça dolorosa e tátil. Então, toda área ou lesão de pele que tem alteração de
sensibilidade térmica é hanseníase ou é um paciente que possui neurite – uma
diminuição da força acompanhada ou não de dor, com espessamneto de tronco
nervoso. Então, isso é hanseníase.

Aqui é pra representar uma garra ulnar de um paciente

portador de neurite, silenciosa ou não. Então, se a
inflamação do nervo não for tratada a tempo, ele vai
perder a força. Além de perder a sensibilidade da mão, ele
vai perder também a força e vai evoluir com garra ulnar
ou radial.
Aqui pra representar perda de sensibilidade na região
plantar. Então, pacientes com hanseníase podem ter
comprometimento de tronco nervoso que pode levar a uma
perda de sensibilidade e aí perdeu sensibilidade na
região palmo – plantar, você perde a proteção. Então,
facilmente uma pedrinha entra no sapato, vai furando e o
paciente não vai sentindo porque ele não tem sensibilidade e aí acaba formando o
chamado mal perfurante plantar, que é uma ulceração. Claro que toda neurite
periférica, toda polineuropatia (polineuropatia diabética, polineuropatia por
amiloidose, enfim) pode levar a uma perda da sensibilidade. Mas, hanseníase também
entra no diagnóstico diferencial.

Diagnóstico laboratorial:
 Bacilosopia;
 Anti – PGL – 1;
 PCR;
 Teste de Mitsuda (prognóstico).
O diagnóstico laboratorial consiste na baciloscopia. Então todo paciente com
hanseníase multibacilar tem que solicitar baciloscopia antes de tratar e depois de tratar,
pra gente comparar porque depois do tratamento há uma tendência de queda da
baciloscopia.
A dosagem do anti – PGL – 1 também é importante pra gente avaliar critério de
melhora clínica. Então, se eu tenho um paciente que tem hanseníase e antes de tratar
eu dosei o anti – PGL – 1 dele, vamos supor que deu 20 e aí no final do tratamento
percebi que as lesões ainda não estavam sumindo e aí dosei de novo o anti – PGL – 1e
deu 15, ou seja, esse paciente parece que tem uma certa resistência.
Obs: o anti – PGL – 1 é importante pra você detectar casos numa comunidade de
pessoas com potencial de risco pra evoluir com hanseníase. por exemplo, vamos pegar
aqui vocês, vamos tirar sangue de todo mundo e vamos dosar o anti – PGL – 1 e aí vamos
dizer que metade da turma tem nível 0, 1/4 da turma tem nível 10 e outro 1/4 da turma
tem nível 20. Mas, examinei a pele de todo mundo e vi que ninguém tem lesão de pele
suspeita de hanseníase. Eu sei que quem tem maior anti – PGL – 1 tem chance maior de
evoluir com hanseníase no futuro. Então, pacientes com anti – PGL – 1 reagente são
pacientes que tiveram contato com o antígeno, mas vocês sabem que 90% vai destruir
esse antígeno e 10% vai evoluir com doença. Então, pacientes que têm anti – PGL- 1
mais alto são pacientes que tem maiores chances de evoluir com hanseníase no futuro,
ou seja, são pacientes que precisam ser acompanhados. Então, a importância do anti –
PGL – 1 é essa, é acompanhar os pacientes com potencial de evolução da hanseníase e,
também, pra acompanhar a melhora laboratorial da hanseníase.
PCR também pode ser usado pra diagnóstico. Mas, na pratica não é usado pra
diagnóstico de uma maneira geral, é mais pra estudo.
E o teste de Mitsuda que era usado no passado pra prognóstico, que hoje em dia
praticamente não se usa.

Aqui é o Mitsuda.

Antes de iniciar o ratamento:

Depois que a gente diagnostica hanseníase a gente tem que tratar, mas antes de
tratar a gente precisa fazer um protocolo. Existe um protocolo pra se fazer antes de
começar um tratamento de hanseníase. A hanseníase no nosso país é uma doença de
notificação compulsória, ou seja, o profissional que ta diagnosticando ele obrigação de
informar que ta tendo um caso de hanseníase naquele momento, com aquele paciente.
Existe uma ficha padrão do Ministério da Saúde, que é a ficha do SINAN (Sistema de
Informação Nacional dos Agravos à Saúde), onde o profissional preenche essa ficha pra
notificar, para que o Ministério da Saúde saiba que no posto tal tem um caso de
hanseníase e, assim, poder operacionalizar os recursos humanos e financeiros pra poder
conseguir eliminar hanseníase no futuro. Então, quem diagnostica hanseníase assim
como outras doenças que tem notificação compulsória e não notifica está sujeito a
sanções da lei, que pode chegar até prisão.
Tem que vacinar os comunicantes com BCG. Mas, BCG não é pra tuberculose? É.
Mas, descobriu – se que os pacientes que são vacinados com BCG tem uma certa
proteção contra hanseníase, é uma proteção cruzada. Então, quem já temuma marca
de vacina não precisa se vacinar e quem não tem ou quem nunca foi vacinado tem que
ser vacinado. Mas, isso os comunicantes e não os pacientes que tem hanseníase.
Criança até 1 ano que foi vacinada também não precisa vacinar. Antigamente
precisavam de duas doses de BCG no intervalo de 6 meses, mas hoje em dia não precisa
mais.
Tem que avaliar todos os comunicantes. Então, todas as pessoas que conviveram
com aquele paciente que foi diagnosticado com hanseníase nos últimos 5 anos são
chamadas para o posto para que o médico examine a pele desses pacientes. Examinar
a pele significa tirar a camisa, tirar a alça, tirar a peça íntima, examinar a pele toda –
hanseníase também da em nádega, da em mama. Então, tem que examinar todos os
comunicantes.
Realizar exame de prevenção de incapacidade. Alguns pacientes com hanseníase
já tem uma certa diminuição de sensibilidade, tanto na região palmar, quanto na região
plantar, quanto nos olhos. E aí esses pacientes precisam ser submetidos a um exame
mais especifico pra avaliar que grau de perda de sensibilidade. E essa avaliação é feita
através de um fio, chamado de fio de monofilamento. São fios de diversas cores e de
diversos diâmetros, onde o profissional de saúde vai tocar a região palmar, a região
plantar e ver qual fio ele não consegue sentir. No olho obviamente não vai ser colocar
um fio, vai ser colocado um chumaço de algodão, que vai tocar a córnea pra ver se ele
tem reflexo corneano. E a partir dessa avaliação a gente consegue determinar que grau
de perda de sensibilidade esse paciente tem ou não. Todo paciente terá que ser
submetido ao exame de prevenção de incapacidade.
Antes de tratar, solicitar:
 Hemograma  por que tem que solicitar hemograma? Porque a dapsona
usada no tratamento causa anemia.
 Função hepática  por que tem que dosar função hepática? Porque todas
as drogas são hepatotóxicas.
 Função renal  por que tem que dosar função renal? Porque tem droga
que é nefrotóxica.
 Dosagem de glicose – 6 – fosfato – desidrogenase (G6PD)  por que tem
que dosar G6PD? Porque os pacientes que tem deficiência da G6PD, se
tomar dapsona vai ter anemia hemolítica maciça.
Prescrever antiparasitários. Então, tem que tomar remédio pra verme, por quê?
Porque alguns pacientes poderão evoluir com reações hansênicas e nós sabemos que
um dos tratamentos para reações hansênicas é a imunossupressão. Então, se você vai
imunossuprimir um paciente que ta cheio de vermes, os vermes vão aumentar. Então,
antes você já trata.
 E dar orientações gerais. Dizer que de fato hanseníase tem cura, que ele precisa
ir no posto de saúde todo mês pra pegar a medicação e ser examinado, dar aquele
reforço positivo pro paciente aderir ao tratamento. E aí feito tudo isso daí a gente vai
determinar que tratamento o paciente vai ser submetido.

Tratamento:
A OMS dividiu os pacientes em pauibacilares e multibacilares pra facilitar o
tratamento também. Então, os pacientes que são portadores de hanseníase paucibacilar
vão fazer o tratamento com poliquimioterapia paucibacilar. E os que são portadores de
hanseníase multibacilar vão fazer a poliquimioterapia multibacilar.
Por que o tratamento da hanseníase é de poliquimioterapia, ou seja, de vários
medicamentos? Porque até 1982 descobriu – se que o tratamento da hanseníase era
feito apenas com uma medicação, que era a dapsona e aí com o passar do tempo foram
notificados muitos casos de resistência. Por isso, a partir de 1982 o tratamento no
mundo passou a ser poliquimioterapia. No Brasil só a partir de 93.
E aí as drogas que são utilizadas nesse tratamento de poliquimioterapia são:
 Dapsona;
 Rifampicina;
 Clofazimina.
São antibióticos. Vamos falar um pouquinho sobre cada uma delas e como que
é esse esquema de poliquimioterapia.

Poliquimioterapia paucibacilar:
 6 doses em até 9 meses;
 Dapsona 100mg por dia;
 Rifampicina 600mg mensal – dose supervisionada.
Como que é a poliquimioterapia paucibacilar? Os pacientes recebem cartelas por
mês. Então, a paucibacilar tem uma cartela especifica e a multibacilar tem outra cartela
específica. A poliquimioterapia paucibacilar é feita em 6 doses em até 9 meses, ou seja,
são 6 cartelas que são tomadas em 9 meses. Se ele passar 1 mês sem tomar o remédio
ele não precisa começar do zero, ele tem até 9 meses pra tomar isso daí. Se ele não
tomou em 9 meses, vai ter que começar do zero. E as drogas usadas nesse esquema são
a dapsona, que é um comprimido branco de 100mg ao dia e a rifampicina, que são
cápsulas enegrecidas de 600mg por mês, chamada de dose supervisionada. O significa
isso? Todo mês o paciente vai pro posto engolir as cápsulas de rifampicina na frente do
profissional de saúde (o profissional de saúde vai ver o paciente engolindo as cápsulas).
Isso é chamado de dose supervisionada. Tem que ser feito assim porque a rifampicina
na primeira dosagem já mata 99% dos bacilos. E contrariamente a dapsona a rifampicina
é bactericida, a dapsona é bacteriostática. Dapsona impede replicação bacteriana,
rifampicina mata. Por isso, que a dose tem que ser supervisionada. Então, todo mês o
paciente vai pro posto pra tomar a dose inicial, pra receber a cartela do próximo mês,
receber as orientações e ser examinado. Esse é o esquema paucibacilar.

Poliquimioterapia multibacilar:
 12 doses em até 18 meses;
 Dapsona 100mg por dia;
 Clofazimina 50mg por dia ou 100mg em dias alternados e 300mg mensal – dose
supervisionada;
 Rifampicina 600mg mensal – dose supervisionada.
O esquema multibacilar é muito semelhante. É dapsona também 100mg ao dia,
é rifampicina 600mg por mês. Só que ao invés de ser 6 doses, são 12 doses em até 18
meses. E, além disso, tem outra droga também que é usada chamada de clofazimina,
que são cápsulas também de 50mg por dia ou 100mg em dias alternados e no dia que
ele tomar rifampicina ele vai tomar também 300mg de dapsona. Então, todo dia ele vai
tomar um comprimido branco com uma cápsula preta em casa e na dose supervisionada
ele vai tomar a clofazimina com a rifampicina. Isso em 12 doses até 18 meses. Isso vocês
tem que decorar? Tem.
Vamos falar sobre cada uma delas.

Dapsona:
A dapsona é um antibiótico das sulfonas, assim como é o sulfametoxazol por
exemplo. E o nome químico é di – amino – difenil – sulfona, conhecida pela sigla DDS.
Ela vem em comprimidos de 100mg. E o seu mecanismo de ação é de inibir a síntese do
acido fólico e o acido fólico é importante pra multiplicação celular, multiplicação do
DNA, por conta disso a droga tem ação bacteriostática. No passado era usada como
monoterapia, mas foram relatados muitos casos de resistência à dapsona. Por isso, que
a OMS instituiu a poliquimioterapia.
Quais os efeitos colaterais que podem acontecer com a dapsona? Na maioria dos
pacientes acontece anemia, geralmente, muito leve. Nos pacientes portadores de
deficiência da G6PD vão ter anemia hemolítica grave, por isso que a gente dosa antes
pra saber se tem deficiência ou não. Outro efeito colateral que poder acontecer é a
metahemoglobinemia. O que é a metahemogloinemia? A droga faz com que a
hemoglobina se ligue fortemente ao gás carbônico, não liberando mais o gás carbônico
e não se ligando mais ao oxigênio, levando a uma cianose. É um efeito colateral que
pode acontecer. Hepatite pode acontecer também. A própria neuropatia pela dapsona,
ela pode causar neuropatia. Agranulocitose, onde os leucócitos podem zerar. Quadro
psicótico pode se associar. As farmacodermias, que é eritema, descamação na pele. E a
síndrome da sulfona, que é uma síndrome rara e extremamente grave. Na verdade é uma
espécie de reação imunológica pela presença da dapsona, onde os pacientes que fazem
uso da dapsona evoluem com insuficiência renal mediada imunologicamente e
insuficiência respiratória também mediada imunologicamente, ou seja, não é uma droga
que seja inócua. Na verdade todas as medicações têm seu potencial de efeito colateral
e de letalidade, mas não é uma droga tão simples e tão boa, como o paracetamol, por
exemplo.

Rifampicina:
A rifampicina é derivada do streptomyces mediterranei. Vem em cápsulas de
150mg ou 300mg. Inibe a RNA polimerase e tem ação bactericida.
O efeito colateral mais comum da rifampicina é a coloração alaranjada das
secreções. Então, o xixi vai ficar mais amarelado, o suor pode ficar um pouco mais
amarelado. Então, esse é o efeito colateral mais frequente. Outros efeitos, raros:
hepatite, trombocitopenia, farmacodermia e a chamada síndrome pseudogripal. O que
é a síndrome pseudogripal? Os pacientes que fazem doses intermitentes de rifampicina,
ou seja, pacientes hansenianos, eles têm uma chance maior de evoluir com essa
síndrome, que se consiste num quadro semelhante à gripe no início – coriza, febre, dor
pelo corpo, prostração e associado a esse quadro, com o tempo o paciente vai evoluir
com insuficiência respiratória grave e também insuficiência renal. O paciente toma a dose
da rifampicina no primeiro mês não acontece nada, no segundo mês não acontece nada,
no terceiro mês não acontece nada, no quarto mês ele pode evoluir com quadro
semelhante á gripe e insuficiência respiratória e insuficiência renal. Isso é chamado de
síndrome pseudogripal.

Clofazimina:
Vem na forma de cápsulas de 50mg e 100mg. É uma droga de ação
bacteriostática. Não se sabe o mecanismo exato de ação da clofazimina, mas sabe - se
que ela tem ação anti-inflamatória.
Os efeitos colaterais mais frequentes: pele enegrecida. Pacientes que tomam
clofazimina vão ficar com a pele mais engrecida. A gestante que ta tomando clofazimina
o bebê pode nascer um pouco mais escurinho e essa coloração mais escura pode durar
até 1 ano após o tratamento. Além da coloração enegrecida da pele, pode ter xerose,
que é o ressecamento e esse ressecamento pode ser tão intenso a ponto de formar uma
ictiose e distúrbios gastrointestinais, como constipação e diarreia.
Dúvida: dessas três drogas qual tem os efeitos colaterais mais evidentes?
Dapsona. As três geralmente não causam efeitos colaterais, mas quando causam a mais
frequente é a dapsona.

É pra gente reforçar pros nossos pacientes nas

orientações que a hanseníase tem cura. Aqui é
paciente hanseníano virchoviano (foto da direita)
e aqui depois do tratamento (foto da esquerda).
Então, é de se esperar que as lesões de pele
estejam sumido completamente ou estejam em
fase de desaparecer. Quando a gente tem um
paciente que as lesões de pele ainda estão evidentes após completar aquele
tratamento, a gente tem que suspeitar de resistência, que é raro acontecer. Com a
poliquimioterapia o índice de resistência caiu bastante, mas ainda existe.

Peculiaridades no tratamento:
 Tratamento de gestantes e pacientes HIV positivos  muda alguma coisa? Paciente
que ta gestante com hanseníase a gente vai ter que mudar alguma medicação,
fazer outro esquema? Não. O tratamento é o mesmo. E o paciente HIV positivo a
gente vai ter que demorar mais o tratamento? Vai ter que mudar as medicações?
Não. O tratamento é mesmo e é a mesma duração. Então, tratamento pra
gestantes e HIV positivos é igual.
 Esquema ROM  no passado era usado o chamado esquema ROM para os
pacientes tuberculoides. Paciente que tinha hanseníase tuberculoide, que não era
gestante, que não era criança, eles iam pro posto de saúde tomavam um
comprimido de rifampicina, um comprimido de ofloxacino e um comprimido de
minocilcina chamado de esquema ROM. E aí tomavam esses comprimidos na
frente do médico e estava curado de hanseníase. Esse era o tratamento usado no
passado. Hoje em dia não se usa devido ao alto índice de resistência.
 Fisioterapia  Pode ser indicada em pacientes que possuem neurites. Alguns
pacientes que têm neurite vão evoluir com diminuição da força, então tem que
 indicar tratamento de fisioterapia pra fortalecer a musculatura e ajudar a
melhorar.
 Psicologia  alguns pacientes vão precisar porque a hanseníase é ainda um pouco
estigmatizante e isso pode levar a um quadro de transtorno depressivo associado.
 Assistência social  alguns pacientes vão precisar da assistência social. São
pacientes humildes, que muitas vezes não tem condição financeira pra ir pro
posto, então o serviço social está lá pra conseguir as passagens de ônibus. Alguns
pacientes poderão ter direitos a alguns benefícios previdenciários e isso aí a
assistência social pode ajudar.
Então, a hanseníase é uma doença que precisa de um leque de profissionais de
saúde. Muitas vezes a gente precisa de profissionais, como fisioterapia, psicólogo e
assistente social.
Dúvida: a dapsona inibe a síntese de ácido fólico, pode ser usado na gestante?
Sim. A gestante sempre repõe ácido fólico.

Tratamento das reações:

Eu falei pra vocês que antes do tratamento, durante o tratamento e até depois
do tratamento, ás vezes até 3 anos depois do tratamento alguns pacientes poderão
evoluir com fenômenos imunológicos chamados de reações. Falei que existe a reação
do tipo e falei que existe a reação do tipo 2.

Tratamento da reação do tipo 1:

A reação do tipo 1 é tratada com corticoide, no caso a prednisona na dose
geralmente de 1mg/kg/dia. Então, você pesa o paciente, se tem 60kg você vai fazer
60mg de prednisona todo dia. Durante quanto tempo? Até desaparecer os sintomas.
Desapareceu os sintomas você começa a reduzir a dose a cada 15 dias. Em média se
demora em torno de 3, 4 meses para se retirar essa prednisona. Então, o paciente vai
usar prednisona por um bom tempo. Por conta disso a gente faz um antiparasitário
antes de tratar o paciente. E, também, o paciente portador de prednisona tem que repor
cálcio, repor potássio.

Tratamento da reação do tipo 2:

A reação do tipo 2 tem como droga de escolha e melhor tratamento a talidomida.
A talidomida é uma droga que era usada no passado como antiemético pra gravidez e
se descobriu que a talidomida tem um efeito anti – TNF – alfa. A gente sabe que os
pacientes que são portadores de eritema nodoso hansênico tem um tipo de imunidade
humoral com produção exagerada de TNF – alfa. Então, a gente vai bloquear esse TNF –
alfa com a talidomida. É uma droga excelente pra tratar eritema nodoso hansênico.
Porém, só é usada em homens na grande maioria dos casos, porque ela á iatrogênica. A
talidomida causa malformações no feto (alterações cardíacas, alterações de surdez).
Então, por conta disso ela é uma droga proscrita para mulheres em idade fértil. Porém,
algumas pacientes que fazem eritema nodoso hansênico e que tomam a prednisona e
não melhoram, tomam prednisona com clofazimina e não melhoram, tomam
prednisona com clofazimina e pentoxifilina e não melhoram, nessas pacientes mesmo
que em idade fértil a gente pode utilizar a talidomida. Então, ela não é droga de escolha
pra tratar eritema nodoso hansênico em mulher, mas nessa condição onde a paciente
fez prednisona, fez clofazimina com prednisona, fez clofazimina com prednisona e
pentoxifilina e não melhorou a gente pode usar talidomida, desde que ela use dois
métidos anticoncepcionais de barreira e um método injetável. Então, ela vai ter que
tomar injeção de depo provera, vai ter que usar uma camisinha vaginal e o esposo vai
ter que usar uma camisinha e assinar um termo, existe um protocolo. Por que isso daí?
Pra não ter chance nenhuma de engravidar, porque se engravidar, a indenização que o
governo federal paga hoje é até 550 mil reais por caso de malformação e uma pensão
mensal vitalícia de mais de 3 mil reais. Além da questão financeira que o governo vai ter
que arcar e o profissional pode ser encaminhado também pra justiça nesse sentido, tem
a questão da própria criança, que vai nascer sem um braço, sem uma perna, então a
qualidade de vida vai cair bastante. A gente tem que ter muito cuidado quando for
prescrever para mulheres em idade fértil, a gente prescreve nessa condição, tem um
termo especifico, tem que ter autorização da vigilância sanitária do estado, o estado lhe
da uma numeração especifica pra você confeccionar a receita da talidomida. Mas, é
uma droga excelente pra tratar eritema nodoso hansênico. E você administra essa dose
à noite porque ela da sono.

Neurite:
A reação do tipo ou a reação do tipo 2 podem vir ou não acompanhar de
fenômenos chamados de neurites. E aí a neurite é tratada com prednisona. Então, se eu
tenho um paciente com eritema nodoso hansênico, do sexo masculino, eu vou dar
talidomida e ele ta com neurite eu vou da prednisona.
Então, vou dar as duas drogas. A dose é de 1mg/kg dia até
ele melhorar da neurite, melhorou eu vou reduzindo a
cada 15 dias. Se em 4 semanas ele não melhorar, tem que
encaminhar esse paciente pra ele ser submetido à um
procedimento cirúrgico chamado de neurólise. É feito uma liberação do edema que está
comprimindo o tronco nervoso. A neurite acontece por processo inflamatório, esse
processo inflamatório gera edema e esse edema comprime o tronco nervoso (síndrome
do encarceramento) e essa compressão leva à diminuição da força. Então, se o paciente
faz uso de prednisona na dose correta, se em 4 semanas não melhorar ele vai ter que
ser submetido a um procedimento pra descomprimir aquele trajeto nervoso e a gente
chama isso de neurólise.

A descompressão do tronco nervoso é feita justamente pra evitar isso – a perda da

capacidade laboral desse paciente. Geralmente hanseníase é uma doença comum em
adultos, em idade produtiva. Imagina você cirurgião cardíaco pegou hanseníase, não
tratou, ficou incapaz. Então, aqui tem uma mão em garra, vocês estão vendo atrofia de
interósseos, com lesões tróficas, que não tem sensibilidade, vai se cortar, vai se queimar
e não vai sentir e vai acabar amputando por infecção essas pontas de dedos.