FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NON PNS

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama TSALITS SULAEMAN, S.Kep 1 Nama Gunawan Suryaman,S.Kep,.Ners
2 NIP 197801012007011011 2 NIP
3 Pangkat/Gol.Ruang PENATA MUDA TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang
4 Jabatan KASUBAG TU. UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN 4 Jabatan PERAWAT PELAKSANA PKM. SAGARANTEN
5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI 5 Unit Kerja DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada Keluarga 1 27 100 12

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan pada keluarga 1 16 100 12

3 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 1 41 100 12

4 Melaksanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 1 41 100 12

5 Melaksankan evaluasi keperawatan kepada keluarga 1 27 100 12

6 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 1 8 100 12

7 Mengelola pelayanan keperawatan di unit rawat inap Puskesmas 1 2 100 12
8 Melaksanakan tugas jaga siang dan malam di unit rawat iap Puskesmas 1 3 100 12

Sagaranten 02 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Non Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

TSALITS SULAEMAN, S.Kep Gunawan Suryaman S.kep,. Ners

197801012007011011

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari 2018 s.d. 31 Desember 2018
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Melaksanakan pengkajian keperawatan kepada

1 Keluarga 1 27 100 12 0 1 25 100 12 268.59 89.53

2 Melaksanakan analisis data untuk merumuskan 1 16 100 12 0 1 10 100 12 238.50 79.50

diagnosa keperawatan pada keluarga
3 Merencanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 1 41 100 12 0 1 35 100 12 261.37 87.12
4 Melaksanakan tindakan keperawatan kepada keluarga 1 41 100 12 0 1 35 100 12 261.37 87.12
Melaksankan evaluasi keperawatan kepada keluarga
5 1 27 100 12 0 1 20 100 12 250.07 83.36

6 Melakukan Penyuluhan kepada kelompok 1 8 100 12 0 1 6 100 12 251.00 83.67

7 Mengelola pelayanan keperawatan di unit rawat inap 1 2 100 12 0 1 2 100 12 276.00 92.00
Puskesmas
8 Melaksanakan tugas jaga siang dan malam di unit rawat 1 3 100 12 0 1 2 100 12 242.67 80.89
iap Puskesmas
II. TUGAS TAMBAHAN DAN
KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

Membuat makalah kesehatan yang tidak di

1 publikasikan dan di simpan di perpustaan 3,5 2 3,5 2 2
sendiri 2

87.40
Nilai Capaian SKP (Baik)

Sagaranten 31 Desember 2018

Pejabat Penilai,

TSALITS SULAEMAN, S.Kep

197801012007011011
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah
4. 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
87.40 x 60% 52.44

1. Orientasi Pelayanan 80 (Baik)

2. Integritas 80 (Baik)

3. Komitmen 80 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 82 (Baik)

Tanggal, ………………….
7. Jumlah 403

8. Nilai rata – rata 67.17 (Cukup)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 67.17 x 40% 26.87

79.31

NILAI PRESTASI KERJA (Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM JANGKA WAKTU PENILAIAN

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA BULAN : 02 Januari 2017 s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Gunawan Suryaman,S.Kep,.Ners

b. N I P 0
9. DIBUAT TANGGAL, 31 DESEMBER 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT 0

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT PELAKSANA PKM. SAGARANTEN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

TSALITS SULAEMAN, S.Kep
197801012007011011 2.
PEJABAT PENILAI

a. N a m a TSALITS SULAEMAN, S.Kep

10. DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2018
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 197801012007011011

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PENATA MUDA TK I/IIIb

d. Jabatan/Pekerjaan KASUBAG TU. UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN

Gunawan Suryaman,S.Kep,.Ners
0 e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 02 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a H.OLIH SOLIHIN,SKM,MMkes

b. N I P 197010171997031008

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT PEMBINA, IVA 01-10-2014

H.OLIH SOLIHIN,SKM,MMkes
196809101990031008
d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI