FORM ASSESSMENT

Nama Apoteker :
Outlet :
Hari/Tanggal :
IDENTIFIKASI BACKGROUND PATIENT RISK FACTOR
Nama Pasien : Riwayat Keluarga : WHO/ISH for SEAR B (Primary Prevention)
Nomor Telpon : Fatal/ Non-Fatal CVD and CeVD Risk (10 year):
Usia : < 10%
Jenis kelamin : 10 - 20%
Berat badan (lbs) : (1 kg = 2,2 lbs) Riwayat Sosial 20 - < 30%
Tinggi badan (feet) : (1 cm = 0,032 cm) • Merokok : _______ pak/hari/minggu, sejak _________ 30 - <40%
BMI : • Alkohol : _______ gelas/hari/minggu, sejak________ ≥ 40 %
SITUASI • Kebiasaan makan:
Sign/Symptoms : • Olahraga : REACH Score (Secondary Prevention) (in %)
• Pekerjaan : • Risk of next Fatal/ Non-Fatal CVD EVENTs (20
• Onset : ASSESSMENT
months):
• Provocation :
• Heart Rate & SpO2: __________x/min _________%
• Quality :
• Blood Pressure :__________mm/Hg • Risk of next Fatal CVD DEATH (20 months) :
• Region/Radiation :
• Severity : • Cholesterol :__________mg/ dL
• Time : • Blood Glucose :__________mg/ dL
BACKGROUND • Uric Acid :__________mg/ dL
Alergi :

REKOMENDASI
Riwayat Obat : • Merujuk pasien ke dokter (ISBAR)
Tanggal melakukan ISBAR:

• Rekomendasi apakah terapi berubah atau tidak berubah:

Tidak Berubah
Berubah, rekomendasi farmakologi (obat + dosis + aturan minum) yang baru:
Riwayat Penyakit : •
•
•
•
•
•
 Monitoring dan Follow Up (Diisi setiap minggu atau setiap 2 minggu)
Tanggal :

KOMITMENT TENAGA KESEHATAN

Monitoring Target Hasil Pengobatan saat ini/dosis Monitoring Efek Samping Rencana
Blood <130/80 mmHg Tercapai
Pressure Other : ____________mmHg Tidak Tercapai

Tercapai
Fasting Glucose (90-130)
Tidak Tercapai
Blood
Glucose
Tercapai
Random Glucose (<200)
Tidak Tercapai
Primary Prevention Ya
Low/ Medium/ High Dose (lingkari) Tidak
Cholesterol
Secondary Prevention Ya
Low/ Medium/ High Dose (lingkari) Tidak

KOMITMENT PASIEN
Monitoring Target Hasil Rencana
Merokok Berhenti Merokok Tercapai
Mengurangi frekuensi rokok: pack/hari/minggu Tidak Tercapai
Berat Badan Penurunan Berat Badan
Tercapai
2,5 kg 7 kg
Tidak Tercapai
4,5 kg 9 kg
Tercapai
Rendah Garam (< 4g/ day)
Tidak Tercapai
Diet
Tercapai
Konsumsi > 5 porsi sayur dan buah per hari
Tidak Tercapai
Tercapai
>150 menit/minggu
Tidak Tercapai
Olahraga
Tercapai
< 150 menit/minggu
Tidak Tercapai
 PATIENT TRACKING FORM

Tanggal
Monitoring Target

Pulse 60-100 x/min

BP < 130/80
SPO2 95%
Cholesterol < 200
GDA <200
GDP 90-130
Olahraga 150 min/ming
Blood Pressure (systolic) mmHg

Tanggal