ANAMNESIS

1. Identificación del alumno

Nombre del estudiante:

RUT:

Masculino Femenino
Sexo:

País natal:

Fecha de nacimiento:

Edad actual: Años Meses

Establecimiento:

Curso:

Domicilio:

Teléfono:

Parentesco:

Nombre del entrevistado:

2. Antecedentes Familiares

N° de personas Grupo Familiar:

Adultos: Menores:

Nombre del Padre:

Edad: Ocupación:

Escolaridad:

Nombre de la madre:

Edad: Ocupación:

Escolaridad:

¿Con quién vive el niño(a):

¿Cuál es la relación entre los miembros de la familia:

¿Quién entrega las normas?

Nota: los datos contenidos en este documento son confidenciales, su divulgación o uso indebido es
penado por la ley 20.248
¿Cómo es la disciplina?

Frente a un problema del niño hay: sobreprotección, indiferencia, rechazo etc.

3. Antecedentes del niño

A. Periodo prenatal

Si No
Hubo síntomas de pérdida: ¿Por qué?

Si No
¿Ha consumido sustancias ilícitas?: ¿Cuáles?

Tuvo la madre durante este periodo rubeola, desnutrición, caídas, hemorragias, ingestión de

medicamentos, etc.

B. Periodo perinatal

Normal inducido foó rceps cesaó rea

Tipo de parto:

Señalar motivos:

De termino Prematuro Postmaturo

Duración del parto:

Si No
¿Hubo asistencia médica durante el parto?

¿Hubo asfixia, aspiración de líquido amniótico u otro problema?

C. Periodo Post Natal

Peso: Talla:

Situación del niño al nacer (si hubo transfusiones de sangre, tipo de alimentación, etc.)

D. Desarrollo Psicomotor

Recuerda usted:

Edad en que afirmo la cabeza:

Edad en que se sentó sin ayuda:

Edad en que camino sin ayuda:

Dominancia lateral:

E. Desarrollo del lenguaje

Edad que dijo sus primeras palabras:

Edad que utilizo palabras:

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Edad que utilizo oraciones completas:

Si No
Presenta alteraciones en el lenguaje: ¿Cuáles?

Si No
Presenta lenguaje ecolálico:

F. Sueño

¿Cuantas horas duerme?:

Tranquilo Alterado
El sueño se destaca:

Solo Acompañado
Duerme: especifique:

A la hora de dormir tiene acceso a objetos tecnológicos:

Si No
Padece de sonambulismo, pesadillas, insomnio, terrores nocturno, etc.:

G. Aspecto social

Si No
Se relaciona espontáneamente con las personas de su entorno natural:

Individual Grupal
Opta por actividades:

Si No
Exhibe dificultades para adaptarse a situaciones nuevas:

Si No
Se relaciona en forma colaborativa:

Sociales Escolares Ambas

Respeta Normas:

H. Aspecto emocional

Si No Ocasionalmente
Demuestra sus emociones:

Cómo reacciona frente a una frustración:

Si No
Se aísla con frecuencia:

I. Aspecto escolar

Si No
Edad de ingreso al sistema escolar: Asistió a jardín infantil:

Regular Especial Técnica

Modalidad de enseñanza:

Nº de colegios en que ha estudiado: Motivos de cambio:

Si No
Ha repetido curso/s: Curso: Motivos:

Si No Si No
Asiste regularmente: presenta conducta Disruptiva:

Si No Si No
Evidencia dificultad de aprendizaje: Apoyo familiar en las tareas:

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Actitud de los padres en relación al colegio:

Actitud de los padres en relación al rendimiento escolar del estudiante:

¿Ofrece la familia un ambiente físico y emocional adecuado para el aprendizaje?

Si No Ambas

Si No
¿Posee hábitos de estudios el estudiante?

Tuvo asistencia académica (profesor particular, psicopedagogo, etc.):

J. Salud

Si No
Vacunas al día:

Presenta problemas en la visión:

Presenta problemas de audición:

Presenta problemas dentales:

Presenta algún tratamiento médico:

Salud actual:

K. Otros

Observaciones:

NOMBRE DEL ENTREVISTADOR FIRMA APODERADO

FECHA DE LA ENTREVISTA

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