PEDOMAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RIAU

TAHUN AKADEMIK 2019/2020
JALUR PMDP & GAKIN

A. JALUR SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

a. Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) bagi siswa – siswi yang memiliki prestasi
akademik dari semester I s/d semester V di SMU/SMA/SMK/MA sederajat dengan nilai
raport minimal 75 untuk setiap mata pelajaran;
b. Jalur Keluarga Miskin (Gakin) bagi siswa – siswi yang berasal dari keluarga miskin/ tidak
mampu secara ekonomi yang dibuktikan dengan surat keterangan miskin dari instansi
terkait.

B. KUOTA
a. Kuota Jalur Penelusuran Minat dan Prestasi (PMDP) sebanyak 140 (seratus empat puluh)
orang yang ditentukan melalui peringkat tertinggi pada saat seleksi administrasi, dengan
rincian sebagai berikut :
1. Prodi D III Kebidanan : 40 orang
2. Prodi D III Keperawatan : 40 orang
3. Prodi D III Gizi : 40 orang
4. Prodi D III Keperawatan luar
kampus utama Kab. Inhu : 20 orang

b. Sedangkan kuota Jalur Keluarga Miskin (Gakin) sebanyak 3 (tiga) orang yang ditentukan
melalui peringkat tertinggi pada saat uji tulis.

C. PERSYARATAN CALON PESERTA

1) Jalur PMDP
a. Persyaratan Umum
1) Lulus dari pendidikan SMU/SMA/SMK/MA TA. 2018/2019
2) Sehat jasmani dan rohani sehingga tidak mengganggu kelancaran proses
pembelajaran di Poltekkes Kemenkes Riau sesuai dengan hasil uji kesehatan
yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari Laboratorium Klinik yang
ditunjuk oleh Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Riau.
3) Tinggi Badan :
 Jurusan Keperawatan
Laki – laki minimal : 155 cm

1
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Perempuan minimal : 150 cm
 Jurusan Kebidanan
Perempuan minimal : 150 cm
 Jurusan Gizi
Laki – laki minimal : 155 cm
Perempuan minimal : 148 cm
4) Tidak buta warna

b. Persyaratan Akademik
1) Pada saat mendaftar, pelamar adalah siswa kelas XII SMU/SMA/SMK/MA
sederajat TA. 2018/2019
2) Memiliki nilai raport minimal 75 (tujuh puluh lima) untuk setiap mata pelajaran
dari semester I s/d semester V
3) Bila nilai raport menggunakan skala 1 – 4, maka pihak sekolah harus
menkonversi nilai ke skala 0 – 100 sesuai peraturan yang berlaku.
4) Memiliki prestasi di bidang akademik dan non akademik yang dibuktikan dengan
adanya sertifikat (bila ada).
5) Peserta yang diterima/lulus seleksi PMDP tetapi tidak lulus Ujian Nasional
SMU/SMA/SMK/MA sederajat dinyatakan GUGUR.

c. Persyaratan Administrasi
1) Print out Formulir Registrasi Online yang sudah ditandatangani oleh peserta;
2) Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah yang ditandatangani oleh Kepala
Sekolah (format terlampir);
3) Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,-, tentang pernyataan menerima segala
keputusan Panitia atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji kesehatan
(format terlampir);
4) Foto copy raport mulai semester I s/d semester V dan dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
5) Foto copy sertifikat prestasi akademik ataupun non-akademik;
6) Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar ;
7) Bukti pembayaran Pendaftaran Sipenmaru Jalur PMDP Poltekkes Kemenkes
Riau dari Bank tempat melakukan pembayaran.

2
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 2) Jalur Gakin
a. Persyaratan Umum
1) Lulus dari pendidikan SMU/SMA/SMK/MA TA. 2018/2019
2) Sehat jasmani dan rohani sehingga tidak mengganggu kelancaran proses
pembelajaran di Poltekkes Kemenkes Riau sesuai dengan hasil uji
kesehatan yang dibuktikan dengan surat keterangan dokter dari
Laboratorium Klinik yang ditunjuk oleh Panitia Sipenmaru Poltekkes
Kemenkes Riau;
3) Tinggi Badan :
 Jurusan Keperawatan
Laki – laki minimal : 155 cm
Perempuan minimal : 150 cm
 Jurusan Kebidanan
Perempuan minimal : 150 cm
 Jurusan Gizi
Laki – laki minimal : 155 cm
Perempuan minimal : 148 cm
4) Tidak buta warna

b. Persyaratan Akademik
1) Pada saat mendaftar, pelamar adalah siswa kelas XII SMU/SMA/SMK/MA
sederajat TA. 2018/2019
2) Memiliki prestasi di bidang akademik dan non akademik yang dibuktikan
dengan adanya sertifikat (bila ada).
3) Peserta yang diterima/lulus seleksi GAKIN tetapi tidak lulus Ujian Nasional
SMU/SMA/SMK/MA sederajat dinyatakan GUGUR.

c. Persyaratan Administrasi
1) Print out Formulir Registrasi Online yang sudah ditandatangani oleh peserta;
2) Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah yang ditandatangai oleh Kepala
Sekolah (format terlampir);
3) Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,- dari orang tua tentang kesediaan
mengembalikan biaya pendidikan yang telah diberikan oleh pihak Poltekkes
Kemenkes Riau apabila data yang diberikan tidak benar (format terlampir);
4) Surat pernyataan bermaterai Rp.6000,- tentang pernyataan menerima
segala keputusan panitia atas hasil pengukuran tinggi badan pada saat uji
kesehatan (format terlampir);

3
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 5) Foto copy raport mulai semester I s/d semester V dan dilegalisir oleh Kepala
Sekolah;
6) Foto copy sertifikat prestasi akademik ataupun non akademik (bila ada);
7) Pas foto terbaru hitam putih ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar
8) Foto copy KTP ayah dan ibu;
9) Foto copy Kartu Keluarga (KK);
10) Foto copy rekening listrik terakhir (jika tinggal dirumah sewa dibuktikan
dengan surat keterangan menyewa dari RT);
11) Photo rumah tampak depan, belakang, kiri, kanan dan dalam yang disahkan
ketua RT, RW dan Kelurahan;
12) Surat keterangan miskin dari RT, RW dan Lurah;
13) Bukti pembayaran pendaftaran Sipenmaru Jalur Gakin Poltekkes Kemenkes
Riau dari Bank tempat melakukan pembayaran.

D. MEKANISME
1) Jalur PMDP
1. Pendaftaran dilakukan melalui pmb.pkr.ac.id dari tanggal 28 Januari s/d 22 Maret
2019 pukul 24.00 WIB;
2. Setelah mendaftar secara online, pendaftar akan mendapatkan Kode Akun dan Kode
Briva Pembayaran Pendaftaran. Pembayaran biaya pendaftaran dilakukan melalui
Bank Rakyat Indonesia (BRI) dengan menggunakan Nomor Briva yang diperoleh
pada saat registrasi online. Pembayaran biaya pendaftaran yang melewati waktu
yang ditentukan dianggap TIDAK SAH;
3. Panitia akan mengaktivasi 1 x 24 jam pada hari kerja (Senin s.d Jum’at pukul 08.00
s.d 16.00 WIB) setelah dilakukan pembayaran oleh peserta Sipenmaru, apabila
pembayaran dilakukan diluar jam kerja maka akan diaktivasi dihari kerja berikutnya;
4. Bagi peserta yang akunnya sudah diaktivasi dapat melanjutkan mengisi biodata dan
mengupload semua berkas persyaratan administrasi dari tanggal 28 Januari s/d
22 Maret 2019 pukul 24.00 WIB;
5. Bagi peserta yang dinyatakan LULUS UTAMA JALUR PMDP pada saat
Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi menyerahkan berkas ASLI secara langsung
ke Panitia Sipenmaru TA. 2019/2020 di Poltekkes Kemenkes Riau untuk dilakukan
verifikasi pada tanggal 10 s/d 12 April 2019;
6. Semua berkas pendaftaran masing-masing calon mahasiswa dimasukkan ke dalam
map Snelhecter (map kertas bertulang) berwarna sesuai dengan peminatan
jurusan/prodi, dengan rincian sebagai berikut :

4
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 1) Warna Biru untuk peminatan Jurusan Kebidanan;
2) Warna Kuning untuk peminatan Jurusan Keperawatan;
3) Warna Hijau untuk peminatan Jurusan Gizi.
Berkas asli dipisahkan dan dipegang oleh calon mahasiswa sampai dibutuhkan
Panitia untuk verifikasi. Panitia tidak bertanggungjawab bila terjadi kehilangan berkas
asli.
7. Peserta Jalur PMDP yang dinyatakan LULUS VERIFIKASI BERKAS dapat mengikuti
UJI KESEHATAN pada tanggal 22 s/d 24 April 2019 di klinik yang ditunjuk oleh
panitia Sipenmaru TA. 2019/2020 dengan membayar biaya tes kesehatan sebesar
Rp. 125.000 menggunakan kode briva yang akan ditentukan kemudian.
8. Peserta yang dinyatakan LULUS UJI KESEHATAN melakukan pendaftaran ulang
pada tanggal 29 April – 8 Mei 2019 dengan membayar biaya Pendidikan sesuai
dengan pilihan prodi masing-masing ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) dengan
menggunakan kode Briva yang ditentukan kemudian.

2) Jalur Gakin
1. Pendaftaran dilakukan melalui pmb.pkr.ac.id dari tanggal 28 Januari s/d 22 Maret
2019 pukul 24.00 WIB;
2. Setelah mendaftar secara online, pendaftar akan mendapatkan Kode Akun dan Kode
Briva Pembayaran Pendaftaran. Pembayaran biaya pendaftaran dilakukan melalui
Bank Rakyat Indonesia (BRI) dengan menggunakan Nomor Briva yang diperoleh
pada saat registrasi online. Pembayaran biaya pendaftaran yang melewati waktu
yang ditentukan dianggap TIDAK SAH;
3. Panitia akan mengaktivasi 1 x 24 jam pada hari kerja (Senin s.d Jum’at pukul 08.00
s.d 16.00 WIB) setelah dilakukan pembayaran oleh peserta Sipenmaru, apabila
pembayaran dilakukan diluar jam kerja maka akan diaktivasi dihari kerja berikutnya;
4. Bagi peserta yang akunnya sudah diaktivasi dapat melanjutkan mengisi biodata dan
mengupload semua berkas persyaratan administrasi dari tanggal 28 Januari s/d
22 Maret 2019 pukul 24.00 WIB;
5. Untuk calon mahasiswa dari Jalur Gakin yang dinyatakan LULUS SELEKSI
ADMINISTRASI menyerahkan berkas ASLI secara langsung ke Panitia Sipenmaru
TA. 2019/2020 di Poltekkes Kemenkes Riau untuk dilakukan verifikasi pada tanggal
10 s/d 12 April 2019;
6. Semua berkas pendaftaran masing-masing calon mahasiswa dimasukkan ke dalam
map Snelhecter (map kertas bertulang) berwarna sesuai dengan peminatan
jurusan/prodi, dengan rincian sebagai berikut :

5
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 1) Warna Biru untuk peminatan Jurusan Kebidanan;
2) Warna Kuning untuk peminatan Jurusan Keperawatan;
3) Warna Hijau untuk peminatan Jurusan Gizi.
Berkas ASLI dipisahkan dan dipegang oleh calon mahasiswa sampai dibutuhkan
Panitia untuk verifikasi. Panitia tidak bertanggungjawab bila terjadi kehilangan berkas
ASLI.
7. Peserta Jalur Gakin yang dinyatakan LULUS VERIFIKASI BERKAS dapat mengikuti
UJI TULIS pada tanggal 22 Mei 2019.
8. Peserta Jalur Gakin yang dinyatakan LULUS UJI TULIS dapat mengikuti UJI
KESEHATAN pada tanggal 27 s/d 29 Mei 2019 di klinik yang ditunjuk oleh panitia
Sipenmaru TA. 2019/2020 dengan membayar biaya tes kesehatan sebesar Rp
125.000 menggunakan kode briva yang akan ditentukan kemudian.
9. Peserta yang LULUS UJI KESEHATAN dapat melakukan dapat melakukan
wawancara pada tanggal 13 Juni 2019
10. Peserta dinyatakan LULUS UJI KESEHATAN DAN WAWANCARA dapat
melakukan pendaftaran ulang pada tanggal 17 s/d 23 Juni 2019 dengan membayar
biaya Pendidikan sesuai dengan pilihan prodi masing-masing ke Bank Rakyat
Indonesia (BRI) dengan menggunakan kode Briva yang ditentukan kemudian.

6
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
E. KALENDER SIPENMARU
1) Jalur PMDP

NO KEGIATAN TANGGAL

Pengiriman surat undangan ke SMA

1 18 Januari 2019
Negeri Provinsi Riau

2 Pendaftaran secara On-Line 28 Januari - 22 Maret 2019

Peserta membayar uang pendaftaran ke

Bank Rakyat Indonesia (BRI) dengan
3 28 Januari - 22 Maret 2019
menggunakan kode briva yang didapat
saat mendaftar online

Meng_upload seluruh berkas ke

4 28 Januari - 22 Maret 2019
pmb.pkr.ac.id

Pengumuman Lulus Seleksi administrasi

5 29 Maret 2019
di pmb.pkr.ac.id

Peserta mengantarkan berkas asli dan

6 foto copy sesuai yang di upload untuk 10 - 12 April 2019
diverifikasi kebenarannya oleh panitia

Pengumuman Lulus verifikasi berkas di

7 16 April 2019
pmb.pkr.ac.id

Peserta membayar uang uji kesehatan ke

Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp
8 22 - 24 April 2019
125.000,-. dengan menggunakan kode
Briva yang ditentukan kemudian

Uji kesehatan di Klinik yang ditentukan

9 22 - 24 April 2019
oleh Panitia Sipenmaru

Pengumuman Lulus tes kesehatan melalui

10 29 April 2019
pmb.pkr.ac.id

Daftar Ulang dengan membayar biaya

Pendidikan sesuai dengan pilihan prodi
11 masing-masing ke Bank Rakyat 29 April – 8 Mei 2019
Indonesia (BRI) dengan menggunakan
kode Briva yang ditentukan kemudian

7
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
2) Jalur GAKIN

NO KEGIATAN TANGGAL

Pengiriman surat undangan ke SMA

1 18 Januari 2019
Negeri Provinsi Riau
2 Pendaftaran secara On-Line 28 Januari - 22 Maret 2019
Peserta membayar uang pendaftaran ke
Bank Rakyat Indonesia (BRI) dengan
3 28 Januari - 22 Maret 2019
menggunakan kode briva yang didapat
setelah mendaftar online
Meng_upload berkas ke pmb.pkr.ac.id
4 28 Januari - 22 Maret 2019
dan mencetak kartu ujian
Pengumuman Lulus Seleksi administrasi
5 29 Maret 2019
dapat dilihat di pmb.pkr.ac.id
Peserta mengantarkan berkas asli dan
foto copy yang dilegalisir sesuai yang di
6 10 - 12 April 2019
upload untuk diverifikasi kebenarannya
oleh panitia
Pengumuman Lulus verifikasi berkas
7 16 April 2019
dapat dilihat di pmb.pkr.ac.id

8 Survey Lokasi Ujian oleh peserta ujian 21 Mei 2019

9 Seleksi Uji Tulis 22 Mei 2019
Pengumuman Seleksi Uji Tulis melalui
10 23 Mei 2019
pmb.pkr.ac.id
Peserta membayar biaya uji kesehatan ke
Bank Rakyat Indonesia (BRI) sebesar Rp
11 27 – 29 Mei 2019
125.000,-. dengan menggunakan kode
Briva yang ditentukan kemudian
Tes kesehatan di Klinik yang ditentukan
12 27 – 29 Mei 2019
oleh Panitia Sipenmaru

Pengumuman Lulus tes kesehatan

13 12 Juni 2019
melalui pmb.pkr.ac.id

14 Wawancara 13 Juni 2019

Daftar Ulang dengan membayar biaya
Pendidikan sesuai dengan pilihan prodi
15 masing-masing ke Bank Rakyat 13 - 23 Juni 2019
Indonesia (BRI) dengan menggunakan
kode Briva yang ditentukan kemudian

8
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
F. PENGUNDURAN DIRI
Calon mahasiswa baru yang telah mendaftar ulang dan menyelesaikan proses
administratif, kemudian mengundurkan diri maka biaya yang sudah disetorkan tidak
dapat ditarik kembali.

G. KETENTUAN TAMBAHAN
a. Calon mahasiswa yang lulus seleksi/diterima sebagai mahasiswa baru tidak dapat
mengajukan pindah ke Jurusan/Prodi lain di lingkungan Poltekkes Kemenkes Riau.
b. Keputusan Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Riau Jalur PMDP dan Jalur
Gakin adalah final dan tidak dapat diganggu gugat.
c. Bagi peserta yang dinyatakan tidak lulus melalui jalur PMDP dan Jalur Gakin dapat
mengikuti Seleksi Jalur umum.

H. PENUTUP
Hal - hal yang belum jelas tentang Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru Jalur PMDP dan
Jalur Gakin, dapat ditanyakan langsung ke Sekretariat Panitia Seleksi Penerimaan
Mahasiswa Baru Politeknik Kesehatan Kemenkes Riau TA. 2019/2020 atau melalui
telepon : (0761) 36581 dan HP: 085246420324.

Pekanbaru, 15 Januari 2019

Direktur Poltekkes Kemenkes Riau

Hj. Rusherina, S.Pd, S.Kep, M.Kes

NIP. 196504241988032002

9
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 1

RINCIAN BIAYA PENDIDIKAN

POLTEKKES KEMENKES RIAU TA. 2019/2020

A. PRODI DIII KEBIDANAN

Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) *) Rp 4.500.000
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) per semester Rp 1.950.000
Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) *) Rp 450.000
Iuran Anggota Perpustakaan per tahun Rp 30.000
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) *) Rp 20.000
Jasa Internet per tahun Rp 30.000
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa per tahun Rp 30.000
JUMLAH Rp 7.010.000

B. PRODI DIII KEPERAWATAN

Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) *) Rp 4.500.000
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) / semester Rp 1.500.000
Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) *) Rp 450.000
Iuran Anggota Perpustakaan per tahun Rp 30.000
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) *) Rp 20.000
Jasa Internet per tahun Rp 30.000
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa per tahun Rp 30.000
JUMLAH Rp 6.560.000

C. PRODI DIII GIZI

Dana Pengembangan Pendidikan (DPP) *) Rp 4.500.000
Sumbangan Penyelenggaraan Pendidikan (SPP) per semester Rp 1.200.000
Pengenalan Kehidupan Kampus Mahasiswa Baru (PKKMB) *) Rp 450.000
Iuran Anggota Perpustakaan per tahun Rp 30.000
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) *) Rp 20.000
Jasa Internet per tahun Rp 30.000
Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Mahasiswa per tahun Rp 30.000
JUMLAH Rp 6.260.000

Keterangan :
- *) : hanya untuk semester I
- Tidak termasuk biaya pakaian seragam

10
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 2

KOP SEKOLAH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Peserta Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020 Jalur PMDP

Kepada Yth :
Panitia Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Sekolah :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP), berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh pihak sekolah, atas nama :
Nama :
NIS :
Jurusan :
Peminatan Program Studi :
Nilai rata-rata semester I :
Nilai rata-rata semester II :
Nilai rata-rata semester III :
Nilai rata-rata semester IV :
Nilai rata-rata semester V :

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Penelusuran Minat dan
Prestasi (PMDP).

Demikian kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

..................., .....................................2019
Kepala Sekolah SMA ................

Cap
sekolah

......................................................
NIP.

11
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 3

KOP SEKOLAH

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pengajuan Peserta Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020 Jalur GAKIN

Kepada Yth :
Panitia Sipenmaru
Poltekkes Kemenkes Riau
TA. 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat Sekolah :

Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Keluarga Miskin (GAKIN),
berdasarkan hasil seleksi yang dilakukan oleh pihak sekolah, atas nama :
Nama :
NIS :
Jurusan :
Peminatan Program Studi :
Nilai rata-rata semester I :
Nilai rata-rata semester II :
Nilai rata-rata semester III :
Nilai rata-rata semester IV :
Nilai rata-rata semester V :

Besar harapan kami kiranya dapat dipertimbangkan dalam Seleksi Penerimaan Mahasiswa
Baru (Sipenmaru) Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020 Jalur Keluarga Miskin (GAKIN).

Demikian kami sampaikan. Atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

..................., .....................................2019
Kepala Sekolah SMA ................

Cap
sekolah

......................................................
NIP.

12
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 4

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT HASIL PENGUKURAN TINGGI BADAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .................................................................................

Tempat/tanggal lahir : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Asal Sekolah : .................................................................................

Pilihan Prodi : .................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya TIDAK AKAN MENUNTUT HASIL PENGUKURAN
TINGGI BADAN pada saat uji kesehatan yang dilakukan di tempat yang ditentukan oleh
Panitia Sipenmaru Poltekkes Kemenkes Riau TA. 2019/2020.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

..................., .......................... 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

(Tanda tangan & nama jelas)

13
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 5

SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGEMBALIKAN BIAYA PENDIDIKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Sebagai orang tua dari

Nama : ...............................................................................

Pilihan Prodi : ...............................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar AKAN MENGEMBALIKAN BIAYA

PENDIDIKAN ANAK SAYA, apabila data yang diberikan tidak benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

......................, ............................ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

(Tanda tangan & nama jelas)

14
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020
 Lampiran. 6

SURAT KETERANGAN TINGGAL SECARA MENYEWA

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua RT …............. RW …............. Kelurahan

.............................................................. Kecamatan …..……………………………………

Kabupaten / Kota ……………………………………. menyatakan dengan ini bahwa :

Nama : ...............................................................................

Alamat : ...............................................................................

Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................

Pekerjaan : ...............................................................................

Sebagai orang tua dari

Nama : ...............................................................................

Pilihan Prodi : ...............................................................................

Benar merupakan warga RT …............. RW …............. Kelurahan

.............................................................. Kecamatan …..……………………………………
Kabupaten / Kota ……………………………………. dan tinggal secara sewa,

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan dapat dipertanggungjawabkan.

......................, ............................ 2019

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp.6.000,-

(Tanda tangan & nama jelas)

15
Panduan Sipenmaru Jalur PMDP & Gakin TA. 2019/2020