PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN SOBANG
KANTOR DESA SOBANG
Jl. Raya Sobang – Gunung bongkok Km 01 kodepos 42365

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 474.3/175/Ds-Sob/XI/2018

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala Desa Sobang Kecamatan Sobang Kabupaten
Lebak Provinsi Banten menerangkan bahwa Saudari :

Nama : NURAINI
Tempat / Tgl /Lahir : Lebak 08 – 10 -2000
Nik : 3602225704000002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agam : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Ciseel Rt01/05 Ds. Sobang Kec. Sobang Kab. Lebak Prov. Banten

Bahwa nama tersebut diatas adalah Benar berasal dari keluarga tidak mampu dengan no.
KK : 3602222312090009.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sobang, 21 November 2018

Ketua RT.01 Ketua RW.05

OMO SUKARMA UDING SAMSUDIN

Kepala Desa Sobang Camat Sobang

SURA MOHAMAD DEDI, S.Sos

NIP.

TK.SK Dinsos Kecamatan Sobang

HASANUDIN, S.Pdi