Professional Documents
Culture Documents
PENDIDIKAN :
Dokter Umum FK. USU tahun 1981
Dokter Spesialis P.Dalam, FK. USU tahun 1993
E.N. Keliat
Mengancam jiwa
CAP - Orang tua
- Penyakit penyerta
Epidemiologi
- berubah - Antimikroba baru
- antimikroba baruÆ kekebalan - vaksin
ETIOLOGI
Definite Patogen didapat dari darah, cairan pleura, jaringan paru, isolasi Legionela
spp dari sputum.
Tes antigen di urin positif untuk Legionela.
Probable Terisolasi dari spesimen sputum purulen dari kuman berikut dengan morfologi
cocok untuk kuman tersebut terlihat dengan jumlah sedang atau banyak
pada pewarnaan Gram: S. aureus, S. pneumonia, H. influenza, M. kataralis.
P. aeruginosa.
Kenaikan titer a.bodi terhadap suatu patogen respiratori 4 kali lipat atau lebih
antara fase akut dan konvalesens sampel serum.
Positif tes antigen di urin untuk S. pneumonia pada dewasaa .
Possible 1. Pewarnaan Gram dari spesimen sputum yang memadai b menunjukkan
predominan diplokokus Gram positif ( S. pneumonia), kokus Gram positif
berkelompok ( S.aureus), atau basil kokus Gram negatif (H. influenza).
2. Terisolasi suatu patogen dari spesimen sputum purulen yang tidak cocok
dengan pewarnaan gram.
3. Titer a.bodi yang statik atau sekali, tinggi terhadap L. pneumofilia
(≥ 1:1024) atau M. pneumonia (≥ 1:64)
a
karier S. pneumonia di nasofaring bisa tes positif pada anak-anak
b
sputum yang memadai bila lekosit >25 dan epitel<10 /Lapangan pandang kecil
Disadur dari Marrie Th J dkk; Harisson’s Principles of Internal Medicine 16th Ed 20055
Menentukan arah penyebab CAP Æ epidemiologi,
p.fisis, beratnya.
Tabel 2. Faktor modifikasi yang meningkatkan resiko infeksi
dengan patogen tertentu
Resisten Penisilin dan Pneumokokus resisten obat.
Umur > 65 tahun
Terapi β laktam dalam 3 bulan yang lalu
Pecandu Alkohol
Penyakit supresi imun (masuk terapi kortikosteroid)
Penyakit penyerta multipel
Gram negatif Enterik
Tinggal di panti asuhan
Penyakit dasarnya jantung paru
Penyakit penyerta multipel
Baru dapat terapi antibiotik
Pseudomonas aeruginosa
Penyakit struktur paru (bronkiektasis, fibrosis kistik)
Terapi kortikosteroid (>10 mg prednison/ hari)
Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari bulan lalu
Malnutrisi
Disadur dari American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care 2001, 163; 1730- 54
Tabel 3. Keadaan epidemiologi yang berhubungan dengan patogen
spesifik penderita community acquired pneumonia
Disadur dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principle of Internal Medicine, 16th Ed, 2005 5
INDONESIA ?
-S viridans
-K pneumonia
-Pseudomonas sp
-Acinobacter sp
(dahak dan sikatan bronkus)
a
PORT : Patient Outcomes Research Team
b
nadi ≥125x/ menit, pernapasan ≥30x/menit, tekanan darah sistolik <90mmHg, suhu < 35oC
atau ≥40oC , perubahan kesadaran.
c
neoplasma, gagal jantung kongestif, penyakit serebrovaskular, penyakit ginjal, penyakit hati
Disadur dengan modifikasi dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, 20055,8
Kapan di rawat inap?
Di tegakkan bila:
gejala respiratori baruÆ batuk, sesak, demam.
Pem fisis Æ ronki, SP bronkial
Rö dada Æ infiltrat (+)
Secara P. fisis: sensitivitinya 47- 69%,
spesifitinya 58- 75%
Æ shg Dx dipastikan dgn Rö dada.
Rö dada Æ infiltrat (tdk 100%)Æ CT scan
Dx etiologi
kontroversi, (tdk mudah, tdk tepat, tdk adekuat, mahal)
Tes mikrobiologi rutin tdk direkomendasikan
Kultur & pewarnaan sputum
-hsl kultur shrnya berkorelasi dg pewarnaan Gram,
bila tidak Æ kolonisasi kuman sal napas atas
-CAP rawat jalan Æ tdk perlu
Kultur darah rawat inap (6-20% positif)
Deteksi a.gen patogen paru di urin
Legionela serotipe 1Æ spesifiti 95%, sensitiviti 69-72%
S pneumonia Æ spesifiti 97-100%, sensitifiti 80%
Serologi IgM atau pe↑ IgG ≥4x ( kuman atipikal,
Influensa virus A)
PCR: pengembangan, tdk tersedia secara umum, tdk
rutin
TERAPI
Penatalaksanaan umum
Rawat jalan: jgn merokok, istirahat, banyak minum,
nutrisi cukup, pulse oksimetri Æ
perbaikan gagal 48 jamÆ RS
Rawat inap :O2 Æ PaO2 ≥60%, cukup cairan (k/p iv),
nutrisi cukup.
Cek v. sign & SaO2 ( 2x sehari)
ICU :penanganan spesialis (perawatan intensif
& kedokteran respirasi)
bronkoskopi Æ mengeluarkan sekret &
sampel kultur
Terapi antibiotik
Kapan diberikan?
Æ 4-8 jam stlh sp di UGD ( >8 jam, † meningkat)
(secepatnya)
Lama pemberian: 10-14 hr (umum)
21 hr (basil aerobik (-) gram,
P.aeruginosa)
5 hr (Azitromisin)
Perbaikan: 48-72 jamÆ bl tdk, nilai kembali Dx
cari komplikasi, patogen
resisten, patogen jarang,
dll
Tabel 7. Terapi antibiotik empiris awal untuk Community Acquired
Pneumonia
Tempat terapi; kondisi penderita Regimena
Rawat jalan; Tidak ada penyakit paru Makrolide ( misalnya: Klaritromisin oral; 2x500mg/ hari,
Jantung, tidak ada resiko 10 hari, atau Azitromisin 1 x 500mg oral diikuti 250 mg/ hari, 4 hari
Infeksi DRSPb atau Doksisiklin 2 x 100 mg oral, 10 hari
Rawat jalan; Ada penyakit paru Kuinolon beraktifitas tinggi terhadap Strep. pneumoni
Jantung dan/ atau misalnya Levofloksasin 500mg/hari oral
faktor resiko infeksi (atau dengan CrCl < 50 ml/menit, 250 mg/hari),
DRSP atau (2) kejadian Moksifloksasin 400 mg/hr oral, atau Gatifloksasin 400mg/hr
Tinggi DRSP di masyarakat oral atau β laktam ( cefpodoksime 2x 200mg/hr,
cefuroksime asetil 3x 750 mg/hr atau Amoksisilin 3x
1000 mg/hr, oral; Amoksisilin/ asam Klavulanat 875-175 mg
3x/hr tambah makrolide atau Doksisiklin atau
Telitromisin 800 mg tiap 24 jam selama 10 hari
Rumah Sakit Cefuroksim 750 mg/ 8jam/iv atau ceftriakson 1g/hr/iv
atau Cefotaksim 2 g/6jam/iv atau ampisilin/
Sulbaktam 1,5-3g /6jam/iv tambah Azitromisin 1g/hr iv
diikuti 500 mg/hr/iv atau Kuinolon beraktifitas tinggi
terhadap S. pneumonia (lihat di atas)c
Ruang ICU; tidak beresiko infeksi Azitromisin 1g iv, kemudian 500mg iv/24 jam tambah
P. aeruginosa Ceftriakson 1 g/12jam/iv atau cefotaksim 2g/6jam/iv
atau Kuinolon iv
Ruang ICU: Beresiko untuk Imipenem (meropenem) 500 mg/6 jam/iv atau
P. aeruginosab Piperasilin/ Tazobaktam 3,375 g/6 jam/iv tambah
Siprofloksasin 750 mg/8 jam/iv.
Panti asuhand Amoksisilin/ asam klavulanat 875/125mg 3x/hr oral tambah
makrolide (lihat di atas) atau Kuinolon oral beraktifitas
tinggi terhadap S. pneumonia (lihat di atas) atau
Ceftriakson 500-1000mg/hr/ im atau Cefotaksim 500mg
/12jam/im tambah makrolide (lihat di atas)
Pneumonitis aspirasi Tunggu 24 jam, bila gejala muncul seperti pneumonia
(karena asam lambung aspirasi ( lihat di bawah)
atau iritan lain)
Pneumonia aspirasi, Metronidazol 500mg/12 jam/ orale atau Piperasilin/
higiene gigi jelek, alkoholisme Tazobaktam 3,375 g/6 jam/iv atau Imipenem 500 mg/6 jam
(diduga infeksi anaerob) /iv tambah salah satu berikut: Levofloksasin 500 mg/hr/ iv
atau oral, Moksifloksasin 400 mg/hr/oral, Gatifloksasin
400mg/hr/ iv atau oral, Ceftriakson atau Cefotaksim
Aspirasi pneumonia, didapat Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin, ceftriakson
di masyarakat atau cefotaksim (lihat di atas)
Disertai meningitis
(diduga pneumokokus) Vankomisin 1 g/12jam/iv tambah Ceftriakson 2g/ /12 jam/ iv
a Lama terapi optimal untuk CAP tidak diketahui. Kecuali Azitromisin (masa paruh lama), 7-10 hari selalu direkomendasikan. Pneumonia
karena Legionela spp, P. aeruginosa, Enterobakteriase selalu perlu terapi lebih lama (sering sampai 21 hari).
b Faktor resiko: 1. untuk S. pneumonia resisten penisilin: penggunaan sebelumnya (dalam 3 bulan) β laktam, alkoholisme, umur < 5 tahun
atau > 65 tahun, tinggal di panti asuhan. 2. untuk resisten makrolide S. pneumonia: umur <5 tahun atau infeksi nosokomial. 3. untuk
resisten Kuinolon: umur tua, tinggal di panti asuhan, PPOK, dapat Kuinolon sebelumnya (terutama Siprofloksasin pada PPOK) dalam 3
bulan yang lalu, sering opname, penggunaan β laktam. 4. untuk P. aeruginosa: malnutrisi, terapi dengan >10mg/hr prednison, infeksi
HIV yang tidak diketahui sebelumnya, terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari bulan lalu.
c Beberapa penulis anjurkan ditambah β laktam bila Kuinolon dipilih sebagai terapi empiris sampai jelas pneumokokus resisten kuinolon
tidak ada.
d Untuk tinggal di panti asuhan yang dirujuk ke RS, lihat rekomendasi ruang ICU (RS)
e Dipakai Klindamisin, tetapi karena meningkat angka diare karena klostridium difficile karena obat ini, lebih disukai Metronidazol.
Catatan: DRSP, Drug Resistant S. pneumonia.
Di sadur dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, 20055,8
Pulang dari RS: Fisiologis stabil ( suhu <37,5oC dlm
24 jam, nadi <100x/ menit, TDS >90
mmHg, SaO2> 90%, bisa makan
/minum)