You are on page 1of 34

CURRICULUM VITAE

Dr. E N Keliat, SPPD


Lahir : Sibolangit / 1952

PENDIDIKAN :
Dokter Umum FK. USU tahun 1981
Dokter Spesialis P.Dalam, FK. USU tahun 1993

Alamat kantor : Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi Bagian Penyakit


Dalam FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.

Jabatan : - Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi Bagian


Penyakit Dalam FK USU/RSUP HAM Medan
Organisasi : - Anggota PAPDI
- Anggota IDI

PIT- VII 2006 , BAGIAN PENYAKIT DALAM FK USU


PIT-
PIT- VII 2006 , BAGIAN PENYAKIT DALAM FK USU
COMMUNITY ACQUIRED
PNEUMONIA

E.N. Keliat

Divisi Pulmonologi dan Alergi Imunologi


Bagian Ilmu Penyakit Dalam
RSUP H. Adam Malik / FK USU Medan
PENDAHULUAN
CAP: - infeksi akut parenkim paru
- infiltrat akut di paruÆ p. fisis
Æ Rö dada
- didapat di luar RS

AS: penyebab † ke 6, R. jalan<1-5%, R. inap 12%, ICU 40%


Indo: SKRT 1992: morbiditas ke-4, mortalitas 9,5%
1995: mortalitas ke-3

Mengancam jiwa
CAP - Orang tua
- Penyakit penyerta

Epidemiologi
- berubah - Antimikroba baru
- antimikroba baruÆ kekebalan - vaksin
ETIOLOGI

Diagnosis ekstensif Ʊ 50% penyebab tdk diketahui


Tdk ada suatu tes mengetahui semua patogen
(keterbatasan)
Infeksinya campuran
kultur (dahak,darah) 50%Æ Ç 83%
(transtorakal/ PCR)
Deteksi IgM, titer a.bodi Ç ≥4x lipat
Deteksi a.gen di urin (Legionela)
Tabel 1. Kategori menggambarkan diagnosis etiologi dari
pneumonia
Kategori Definisi

Definite Patogen didapat dari darah, cairan pleura, jaringan paru, isolasi Legionela
spp dari sputum.
Tes antigen di urin positif untuk Legionela.
Probable Terisolasi dari spesimen sputum purulen dari kuman berikut dengan morfologi
cocok untuk kuman tersebut terlihat dengan jumlah sedang atau banyak
pada pewarnaan Gram: S. aureus, S. pneumonia, H. influenza, M. kataralis.
P. aeruginosa.
Kenaikan titer a.bodi terhadap suatu patogen respiratori 4 kali lipat atau lebih
antara fase akut dan konvalesens sampel serum.
Positif tes antigen di urin untuk S. pneumonia pada dewasaa .
Possible 1. Pewarnaan Gram dari spesimen sputum yang memadai b menunjukkan
predominan diplokokus Gram positif ( S. pneumonia), kokus Gram positif
berkelompok ( S.aureus), atau basil kokus Gram negatif (H. influenza).
2. Terisolasi suatu patogen dari spesimen sputum purulen yang tidak cocok
dengan pewarnaan gram.
3. Titer a.bodi yang statik atau sekali, tinggi terhadap L. pneumofilia
(≥ 1:1024) atau M. pneumonia (≥ 1:64)

a
karier S. pneumonia di nasofaring bisa tes positif pada anak-anak
b
sputum yang memadai bila lekosit >25 dan epitel<10 /Lapangan pandang kecil

Disadur dari Marrie Th J dkk; Harisson’s Principles of Internal Medicine 16th Ed 20055
ƒMenentukan arah penyebab CAP Æ epidemiologi,
p.fisis, beratnya.
Tabel 2. Faktor modifikasi yang meningkatkan resiko infeksi
dengan patogen tertentu
Resisten Penisilin dan Pneumokokus resisten obat.
Umur > 65 tahun
Terapi β laktam dalam 3 bulan yang lalu
Pecandu Alkohol
Penyakit supresi imun (masuk terapi kortikosteroid)
Penyakit penyerta multipel
Gram negatif Enterik
Tinggal di panti asuhan
Penyakit dasarnya jantung paru
Penyakit penyerta multipel
Baru dapat terapi antibiotik
Pseudomonas aeruginosa
Penyakit struktur paru (bronkiektasis, fibrosis kistik)
Terapi kortikosteroid (>10 mg prednison/ hari)
Terapi antibiotik spektrum luas >7 hari bulan lalu
Malnutrisi

Disadur dari American Thoracic Society, Am J Respir Crit Care 2001, 163; 1730- 54
Tabel 3. Keadaan epidemiologi yang berhubungan dengan patogen
spesifik penderita community acquired pneumonia

Kondisi Patogen yang mungkin

PPOK S. pneumonia, H. influenza, M. katarhalis


Pecandu alkohol S. pneumonia, K. pneumonia, S. aureus, oral anaerob
Kebersihan gigi jelek Anaerob
Ketoasidosis diabetik S. pneumonia, Stap. aureus.
Infeksi HIV S. pneumonia, pneumocystis, H. influenza, kriptokokus
Neoformans
Dementia, stroke, Enterobakteriase, S. aureus, S.pneumonia, H. influenza
Perubahan kesadaran
Bronkiektasis, F.kistik P. aeruginosa
Pemakaian obat injeksi S. aureus, anaerob
Obstruksi endobronkial Anaerob
Baru terapi antibiotik Pneumokokus resisten obat, P. aeruginosa
Pekerja menggunakan Legionela spp
tower pendingin
Perjalanan ke Cina, Coronavirus penyebab (SARS)
Taiwan, Hongkong
Kejadian Luar Biasa C. pneumonia, S. pneumonia, respiratori syncitial virus,
Pneumonia di panti virus influenza A
asuhan
Tabel 4. Seringnya kuman penyebab CAP

R. Jalan (ringan) R. inap ICU (berat)

S pneumonia S pneumonia S pneumonia


M pneumonia campuran S aureus
C pneumonia virus virus
H influesa H influensa campuran
V influensa C pneumonia basil aerob (-) gram

Disadur dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principle of Internal Medicine, 16th Ed, 2005 5
INDONESIA ?

Patogen infeksi sal napas bawah (RS Persahabatan)

Thn cara kuman %

1987 Transtorakal S pneumonia 30


S albus 18
S aureus 12
K pneumonia 5
1997/1998 dahak Klebsiela sp 20
S aureus 16,7
S pneumonia 12,5
Pseudomonas sp 12,5
Acinotobacter sp 12,3
S pyogenes 4,2
Di RSCM 1999-2000 patogen penyebab CAP

-S viridans
-K pneumonia
-Pseudomonas sp
-Acinobacter sp
(dahak dan sikatan bronkus)

RS Pirngadi Medan oleh Tanjung A (1980)Æ dari dahak

Positif gram S viridans 13,68%


S pneumonia 11,97%
S aureus 11,11%
Negatif gram K pneumonia 20,51%
H influensa 15,38%
MANIFESTASI KLINIS
Gejala: - bisa mendadak, Æbisa perlahan
- demam, batuk, nyeri dada pleuritik,
menggigil, sesak napas
Tanda fisis: - takipnea, fremitus suara mengeras,
beda, ronki, egofoni

Beratnya penyakit & tempat perawatan


CAP berat:
*satu dari kriteria mayor (perlu ventilasi mekanik,
perlu vasopresor > 4jam) atau
dua dari kriteria minor (TDS <90 mmHg,
multilobus, PaO2/FiO2=<250)
ATS, Am J Respir Crit Care 2001, 163; 1730- 54
*bila dijumpai ≥2 dari 4 kriteria (CURB)
Confusion,
Urea >7 mmol/l,
Respiratory rate>30/min,
B pressure Diastolic <60mmHg or Sistolic <90mmHg.
BTS, Thorax 2001, 56( supll IV):1-64
Menurut Fine dkk
Tabel 5. Beratnya Penyakit Sistem Skor menurut PORT
Karakter penderita jumlah skor
Umur
Laki-laki umur (tahun)
Perempuan umur (tahun) – 10
Penghuni panti asuhan umur (tahun) + 10
Penyakit penyerta
Neoplasmaa 30
Penyakit hatib 20
Gagal jantung kongestifc 10
Penyakit serobrovaskulard 10
Penyakit ginjale 10
Pemeriksaan fisis
Perubahan status mentalf 20
Frekuensi napas ≥30 x/ menit 20
Tekanan darah sistolik ≤90 mmHg 20
Suhu <35oC atau ≥40oC 15
Frekuensi nadi ≥125 x/menit 10
Laboratorium dan radiologis
pH arteri <7,35 30
BUN ≥ 30 mg/dL ( 11 mmol/L) 20
Natrium <130 mmol/l 20
Glukosa ≥250 mg/dL 10
Hematokrit <30% 10
PaO2 <60 mmHg 10
Efusi pleura 10
• semua kanker (basal atau karsinoma skuamos sel) aktif waktu
CAP
atau dalam waktu satu tahun ada CAP
• sirosis secara klinis atau histologis atau hepatitis kronik aktif
secara pemeriksaan fisis atau riwayat penyakit,
radiografi dada, ekokardiografi, scan atau left
ventriculography.
• diagnosis klinis dari stroke, atau TIA, stroke secara MRI atau
CT scan
• riwayat gagal ginjal kronis atau abnormal BUN, kreatinin
• disorientasi, stupor atau koma
Kematian ?
Tabel 6. Angka kematian 30 hari di antara penderita community
acquired pneumonia, menurut kelas resiko PORTa

Kelas resiko kriteria % kematian penatalaksanaan

Rawat jalan Rawat inap

I <50 tahun 0 0,5 rawat jalan


Tidak ada abnormal
vital signb atau tdk ada
penyakit penyertac
II nilai 70 0,4 0,9 rawat jalan
III nilai 71-90 0 1,25 observasi UGD
IV nilai 91-130 12,5 9,0 rawat inap
V nilai >130 0 27,1 rawat inap
Rata-rata 0,6 8,0

a
PORT : Patient Outcomes Research Team
b
nadi ≥125x/ menit, pernapasan ≥30x/menit, tekanan darah sistolik <90mmHg, suhu < 35oC
atau ≥40oC , perubahan kesadaran.
c
neoplasma, gagal jantung kongestif, penyakit serebrovaskular, penyakit ginjal, penyakit hati

Disadur dengan modifikasi dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, 20055,8
Kapan di rawat inap?

Salah satu berikut:


Pernapasan >28x/ menit,
TDS< 90 mmHg
Gangguan kesadaran
Hipoksemia: PaO2< 90 mmHg atau SaO2 < 90%,
penyakit penyerta tdk stabil
multi lobus
efusi pleura
DIAGNOSIS

Di tegakkan bila:
gejala respiratori baruÆ batuk, sesak, demam.
Pem fisis Æ ronki, SP bronkial
Rö dada Æ infiltrat (+)
Secara P. fisis: sensitivitinya 47- 69%,
spesifitinya 58- 75%
Æ shg Dx dipastikan dgn Rö dada.
Rö dada Æ infiltrat (tdk 100%)Æ CT scan

Dx etiologi
kontroversi, (tdk mudah, tdk tepat, tdk adekuat, mahal)
Tes mikrobiologi rutin tdk direkomendasikan
Kultur & pewarnaan sputum
-hsl kultur shrnya berkorelasi dg pewarnaan Gram,
bila tidak Æ kolonisasi kuman sal napas atas
-CAP rawat jalan Æ tdk perlu
Kultur darah rawat inap (6-20% positif)
Deteksi a.gen patogen paru di urin
Legionela serotipe 1Æ spesifiti 95%, sensitiviti 69-72%
S pneumonia Æ spesifiti 97-100%, sensitifiti 80%
Serologi IgM atau pe↑ IgG ≥4x ( kuman atipikal,
Influensa virus A)
PCR: pengembangan, tdk tersedia secara umum, tdk
rutin
TERAPI

Penatalaksanaan umum
Rawat jalan: jgn merokok, istirahat, banyak minum,
nutrisi cukup, pulse oksimetri Æ
perbaikan gagal 48 jamÆ RS
Rawat inap :O2 Æ PaO2 ≥60%, cukup cairan (k/p iv),
nutrisi cukup.
Cek v. sign & SaO2 ( 2x sehari)
ICU :penanganan spesialis (perawatan intensif
& kedokteran respirasi)
bronkoskopi Æ mengeluarkan sekret &
sampel kultur
Terapi antibiotik

Kapan diberikan?
Æ 4-8 jam stlh sp di UGD ( >8 jam, † meningkat)
(secepatnya)
Lama pemberian: 10-14 hr (umum)
21 hr (basil aerobik (-) gram,
P.aeruginosa)
5 hr (Azitromisin)
Perbaikan: 48-72 jamÆ bl tdk, nilai kembali Dx
cari komplikasi, patogen
resisten, patogen jarang,
dll
Tabel 7. Terapi antibiotik empiris awal untuk Community Acquired
Pneumonia
Tempat terapi; kondisi penderita Regimena

Rawat jalan; Tidak ada penyakit paru Makrolide ( misalnya: Klaritromisin oral; 2x500mg/ hari,
Jantung, tidak ada resiko 10 hari, atau Azitromisin 1 x 500mg oral diikuti 250 mg/ hari, 4 hari
Infeksi DRSPb atau Doksisiklin 2 x 100 mg oral, 10 hari
Rawat jalan; Ada penyakit paru Kuinolon beraktifitas tinggi terhadap Strep. pneumoni
Jantung dan/ atau misalnya Levofloksasin 500mg/hari oral
faktor resiko infeksi (atau dengan CrCl < 50 ml/menit, 250 mg/hari),
DRSP atau (2) kejadian Moksifloksasin 400 mg/hr oral, atau Gatifloksasin 400mg/hr
Tinggi DRSP di masyarakat oral atau β laktam ( cefpodoksime 2x 200mg/hr,
cefuroksime asetil 3x 750 mg/hr atau Amoksisilin 3x
1000 mg/hr, oral; Amoksisilin/ asam Klavulanat 875-175 mg
3x/hr tambah makrolide atau Doksisiklin atau
Telitromisin 800 mg tiap 24 jam selama 10 hari
Rumah Sakit Cefuroksim 750 mg/ 8jam/iv atau ceftriakson 1g/hr/iv
atau Cefotaksim 2 g/6jam/iv atau ampisilin/
Sulbaktam 1,5-3g /6jam/iv tambah Azitromisin 1g/hr iv
diikuti 500 mg/hr/iv atau Kuinolon beraktifitas tinggi
terhadap S. pneumonia (lihat di atas)c
Ruang ICU; tidak beresiko infeksi Azitromisin 1g iv, kemudian 500mg iv/24 jam tambah
P. aeruginosa Ceftriakson 1 g/12jam/iv atau cefotaksim 2g/6jam/iv
atau Kuinolon iv
Ruang ICU: Beresiko untuk Imipenem (meropenem) 500 mg/6 jam/iv atau
P. aeruginosab Piperasilin/ Tazobaktam 3,375 g/6 jam/iv tambah
Siprofloksasin 750 mg/8 jam/iv.
Panti asuhand Amoksisilin/ asam klavulanat 875/125mg 3x/hr oral tambah
makrolide (lihat di atas) atau Kuinolon oral beraktifitas
tinggi terhadap S. pneumonia (lihat di atas) atau
Ceftriakson 500-1000mg/hr/ im atau Cefotaksim 500mg
/12jam/im tambah makrolide (lihat di atas)
Pneumonitis aspirasi Tunggu 24 jam, bila gejala muncul seperti pneumonia
(karena asam lambung aspirasi ( lihat di bawah)
atau iritan lain)
Pneumonia aspirasi, Metronidazol 500mg/12 jam/ orale atau Piperasilin/
higiene gigi jelek, alkoholisme Tazobaktam 3,375 g/6 jam/iv atau Imipenem 500 mg/6 jam
(diduga infeksi anaerob) /iv tambah salah satu berikut: Levofloksasin 500 mg/hr/ iv
atau oral, Moksifloksasin 400 mg/hr/oral, Gatifloksasin
400mg/hr/ iv atau oral, Ceftriakson atau Cefotaksim
Aspirasi pneumonia, didapat Levofloksasin, Moksifloksasin, Gatifloksasin, ceftriakson
di masyarakat atau cefotaksim (lihat di atas)
Disertai meningitis
(diduga pneumokokus) Vankomisin 1 g/12jam/iv tambah Ceftriakson 2g/ /12 jam/ iv

a Lama terapi optimal untuk CAP tidak diketahui. Kecuali Azitromisin (masa paruh lama), 7-10 hari selalu direkomendasikan. Pneumonia
karena Legionela spp, P. aeruginosa, Enterobakteriase selalu perlu terapi lebih lama (sering sampai 21 hari).
b Faktor resiko: 1. untuk S. pneumonia resisten penisilin: penggunaan sebelumnya (dalam 3 bulan) β laktam, alkoholisme, umur < 5 tahun
atau > 65 tahun, tinggal di panti asuhan. 2. untuk resisten makrolide S. pneumonia: umur <5 tahun atau infeksi nosokomial. 3. untuk
resisten Kuinolon: umur tua, tinggal di panti asuhan, PPOK, dapat Kuinolon sebelumnya (terutama Siprofloksasin pada PPOK) dalam 3
bulan yang lalu, sering opname, penggunaan β laktam. 4. untuk P. aeruginosa: malnutrisi, terapi dengan >10mg/hr prednison, infeksi
HIV yang tidak diketahui sebelumnya, terapi antibiotik spektrum luas > 7 hari bulan lalu.
c Beberapa penulis anjurkan ditambah β laktam bila Kuinolon dipilih sebagai terapi empiris sampai jelas pneumokokus resisten kuinolon
tidak ada.
d Untuk tinggal di panti asuhan yang dirujuk ke RS, lihat rekomendasi ruang ICU (RS)
e Dipakai Klindamisin, tetapi karena meningkat angka diare karena klostridium difficile karena obat ini, lebih disukai Metronidazol.
Catatan: DRSP, Drug Resistant S. pneumonia.

Di sadur dari Marrie Th J dkk, Harrisons’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, 20055,8
Pulang dari RS: Fisiologis stabil ( suhu <37,5oC dlm
24 jam, nadi <100x/ menit, TDS >90
mmHg, SaO2> 90%, bisa makan
/minum)

Pencegahan: vaksinasi pneumokokus, influensa


jangan merokok
KESIMPULAN

CAP masih mrpkan pnyebab † tinggi, etiologinya


dipertimbangkan dari epidemiologi, pem fisis,
dan beratnya CAP
Segera beri terapi empiris, pencegahan dilakukan
dgn vaksinasi thd pneumokokus & influensa

You might also like