REFLEKSI KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. M

Usia : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kembangarum

Pekerjaan : Buruh pabrik

No. Rekam Medis : 095557

Tanggal Periksa : 17 September 2013

ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA

Kepala terasa pusing dan hidung tersumbat sejak 2 minggu yang lalu.

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan hidung tersumbat selama kurang lebih 2 minggu,
terutama pada lubang hidung kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala. Nyeri
kepala dirasakan terutama di bagian pipi kiri. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien
mengeluhkan hidung tersumbat dan keluar ingus terus menerus. Pasien juga mengeluhkan
terasa seperti ada dahak di tenggorokan pada pagi hari.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat penyakit serupa (-) Hipertensi (-) DM (-) Asma bronkiale (-) Alergi (-)
 4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien, tidak ada riwayat alergi,
tidak ada riwayat DM.

RESUME ANAMNESIS

 Cephalgia regio maksila sinistra (+)

 Rinorea (+)
 Obstruksi nasal sinistra (+)
 Post nasal drip (+)

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

 Kesadaran : compos mentis

 Keadaan gizi : gizi cukup
 Keadaan umum : tampak sakit ringan

Tanda vital (tidak diperiksa)

 Tekanan darah :-
 Nadi :-
 Respirasi :-
 Suhu :-

STATUS LOKALIS (THT)

A. PEMERIKSAAN TELINGA
 DEXTRA LUAR SINISTRA
Bentuk telinga
Normotia luar Normotia
Dbn Daun telinga Dbn
Dbn Retroaurikuler Dbn
LIANG TELINGA
Lapang Lapang/Sempit Lapang
Hiperemis (-) Warna epidermis Hiperemis (-)
(-) Sekret (-)
(-) Serumen (-)
(-) Kelainan lain (-)
M. TIMPANI
Intak Intak/tidak Intak
(+) arah jam 5 Reflex Cahaya (+) arah jam 7

B. PEMERIKSAAN HIDUNG

DEXTRA LUAR SINISTRA

Dbn Bentuk Luar Dbn
(-) Deformitas (-)
(-) Nyeri tekan (-)
Dbn Dahi Dbn
Dbn Pipi Dbn
Krepitasi (-)

RHINOSKOPI ANTERIOR
Dbn Vestibulum Dbn
Dbn Konka inferior Hipertrofi (+) Hiperemis(+)
Eutrofi Konka Media Eutrofi
Eutrofi Konka Superior Eutrofi
 Eutrofi Meatus Nasi Eutrofi
Lapang Kavum Nasi Lapang
Hiperemis (-) Mukosa Hiperemis (-)
(-) Sekret (+)
Dbn Septum Dbn
LAIN-LAIN
Sinus paranasal Nyeri tekan (+) di regio maksilaris sinistra

C. PEMERIKSAAN FARING

Arkus Faring Simetris

Palatum Molle dbn
Mukosa faring Hiperemis (-)
Dinding faring Hiperemis (-)
Uvula Letak tengah
Besar T1-T1
Warna Merah muda
Tonsil Palatina
Kripta Tidak melebar
Detritus (-)
Gigi Geligi Nyeri ketok (-)

D. LEHER
- Kelenjar Getah Bening : tidak teraba membesar, nyeri tekan (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG (tidak terlampir)

 Foto ronsen Sinus Paranasal

o Deskripsi : penebalan mukosa pada sinus maksilaris sinistra
o Kesan : sinusitis maksilaris sinistra
DIAGNOSIS

 Sinusitis maksilaris sinistra

DIAGNOSIS BANDING
TERAPI
MEDIKA MENTOSA

 Cefadroxil 500 mg  Antibiotik untuk mengatasi infeksi

 Paracetamol 500 mg  untuk mengurangi nyeri kepala
 Lansoprazole  proteksi lambung. Untuk mencegah iritasi akibat konsumsi
Paracetamol
 Tremenza  dekongestan nasal+antihistamin; untuk mengatasi keluhan hidung
tersumbat.

PROGNOSIS

 Ad vitam : bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
 Ad functionam : bonam