You are on page 1of 15

PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
BUPATI NAGEKEO
DENGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
DAN
RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. SARDJITO YOGYAKARTA
TENTANG
PROGRAM SISTER HOSPITAL DI RSUD AERAMO NAGEKEO

Nomor: 7/HK/1/2019
Nomor:
Nomor:

Pada hari ini Jumat tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas (25-01-2019), kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. N a m a : JOHANES DON BOSCO DO, M.Kes


Jabatan : BUPATI NAGEKEO
Alamat : Jalan Mohammad Hatta, Kelurahan Lape, Kecamatan Aesesa,
Kabupaten Nagekeo, Kode Pos 86472 Provinsi Nusa Tenggara
Timur, Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
PemerintahanKabupaten Nagekeo yang selanjutnya disebut
PIHAK KE PERTAMA.

2. N a m a : Prof. dr. OVA EMILIA, M.Med.Ed, Sp.OG(K), Ph.D


Jabatan : Dekan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan Universitas Gadjah Mada
Alamat : Jalan Farmako Sekip Utara, D.I Yogyakarta,
Nomor Telp. (0274) 560300 Fax. (0274) 550035 / 581876
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Fakultas
Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada, yang selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

3. N a m a : Dr. dr. DARWITO, SH., Sp.B(K).Onk


Jabatan : Direktur Utama Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito
Alamat : Jalan Kesehatan Nomor 1 D.I Yogyakarta, No. Telp. (0274)
587333
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUP Dr.
Sardjito yang selanjutnya disebut PIHAK KETIGA.
................................
PIHAK PERTAMA, PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA yang selanjutnya secara
bersama-sama disebut PARA PIHAK telah sepakat untuk mengadakan kerjasama
dalam bidang Pelayanan Klinik dan Manajemen Kesehatan sebagai bentuk Tri
Dharma Perguruan Tinggi dan pengabdian kepada masyarakat khususnya
pelayanan kesehatan spesialis yang disepakati para pihak dan sesuai dengan
fungsi serta wewenang masing-masing pihak dengan ketentuan sebagai berikut

Pasal 1
DASAR PERJANJIAN

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;


2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah
Sebagaimana Telah di ubah beberapa kali Terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan
Pemerintah Antara Pemerintah,Pemerintah Daerah Provinsi, dan
Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 yang telah dilakukan
perubahan dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang
Perubahan Atas Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5340);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk
Teknis Tata Cara Kerja Sama Daerah;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/Per/X/2011tanggal 06
Oktober 2011 tentang Izin Praktek dan Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1674/Menkes/Per/XII/2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Pusat Dr.Sardjito
Yogyakarta;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 126/VI/Kab/B.VII/74 tanggal 13
Juni 1974 tentang Pendirian Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1243/MENKES/SK/VIII/2005
tanggal 11 Agustus 2005 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Pusat Dr.
Sardjito sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum;
11. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor KP.03.03/Menkes/511/2017
tanggal 24 Oktober 2017 tentang Pengangkatan Dalam Jabatan Pimpinan
Tinggi Pratama di Lingkungan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;
12. Keputusan Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal Nomor
15/1/10/KES/PMDN/2017 tentang Izin Operasional Rumah Sakit Umum
Pusat Dr. Sardjito Sebagai Rumah Sakit Umum Pusat Kelas A.
13. Keputusan Bupati Nagekeo Nomor: 369/KEP/HK/2017 tentangizin
operasional Rumah Sakit Daerah Aeramo;
14. Keputusan Bupati Nagekeo Nomor: 464/KEP/HK/2018 tentangPenetapan
Kelas Rumah Sakit Daerah Aeramo.

Pasal 2
PENGERTIAN

Dalam Perjanjian Kerjasama ini yang dimaksud dengan:

1. Bupati Nagekeo adalah Kepala Daerah Kabupaten Nagekeo


2. Direktur RSUP Dr. Sardjito yang selanjutnya disingkat Direktur Utama,
adalah Pimpinan tertinggi di Rumah Sakit Umum Pusat Dr Sardjito
Yogyakarta.
3. Dekan Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada yang selanjutnya disingkat Dekan adalah Pimpinan
tertinggi di Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada.
4. Rumah Sakit Daerah Aeramo yang selanjutnya disebut Rumah Sakit Daerah
Aeramo adalah Rumah Sakit Daerah Kabupaten Nagekeo
5. Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Sardjito yang selanjutnya disingkat RSUP Dr.
Sardjito adalah Unit pelaksana teknis di lingkungan Kementerian Kesehatan
yang bertanggungjawab kepada Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
6. Fakultas adalah Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan
Keperawatan Universitas Gadjah Mada.
7. Tenaga Medis adalah Sumber Daya Manusia dari PIHAK KEDUA yang
meliputi Tenaga Medis, Tenaga Keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
8. Pimpinan Proyek Sister Hospital adalah seorang yang ditunjuk oleh dan
bertanggungjawab kepada PIHAK KEDUA yang bertugas untuk melakukan
manajemen atas pelaksanaan kerjasama ini.
9. Dokter Spesialis adalah Dokter yang telah memiliki keahlian dan kompetensi
spesialisasi di bidangnya.
10. Residen Senior adalah Peserta Program Pendidikan Spesialis I (PPDS I) yang
telah memiliki tingkat kompetensi tertentu.

Pasal 3
TUJUAN KERJASAMA

Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk mewujudkan kerja sama yang


terkoordinasi dalam memberikan dan mengembangkan pelayanan kesehatan
spesialis bedah saraf, spesialis mata dan Performance Management Leadership
di Rumah Sakit Daerah Aeramo sebagai wujud dari Pemerataan Pelayanan
Kesehatan dan Tri Dharma Perguruan Tinggi dan khususnya dalam bidang
Peningkatan dan Pengembangan Keterampilan Klinik bagi dokter.

Pasal 4
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Ruang Lingkup Kerjasama Program Sister Hospital meliputi Kegiatan Penugasan


Petugas, Pelayananan Kesehatan, Pengembangan Kapasitas dalam Bidang
Spesialis bedah saraf, spesialis mata dan Performance Management Leadership
di Rumah Sakit Daerah Aeramo Kabupaten Nagekeo.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

(1) Hak PIHAK PERTAMA:

a. mendapatkan Pelayanan dan Pengembangan dalam Bidang kesehatan


spesialis bedah saraf, spesialis mata dan Performance Management
Leadership bagi Rumah Sakit Daerah Aeramo dari tenaga medis dan
tenaga kesehatan lain dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA yang
memiliki kompetensi di bidangnya;
b. mendapatkan pelayanan termasuk konsultasi di Poliklinik spesialis bedah
syaraf, Poliklinik spesialis mata, Instalasi Gawat Darurat, Ruang
Perawatan serta kamar Operasi di Rumah Sakit Daerah Aeramo sesuai
jam kerja, di luar hal tersebut di katagorikan sebagai pelayanan
emergensi;
c. mendapatkan bantuan pengembangan kapasitas (pengetahuan dan
ketrampilan) terkait pelayanan kesehatan spesialis bedah saraf, spesialis
mata dan Performance Management Leadership bagi Rumah Sakit Daerah
Aeramo.
d. mendapatkan bantuan lainnya dalam menunjang kelancaran Pelayanan
dan Program Kesehatan di Rumah Sakit Daerah Aeramo; dan
e. mendapatkan Pembimbingan dalam Performance Management Leadership
di Rumah Sakit Daerah Aeramo Kabupaten Nagekeo sesuai Scope of
Services (SoS) yang disepakati bersama.

(2) Hak PIHAK KEDUA

a. mendapatkan fasilitas pelayanan baik peralatan maupun penunjang


lainnya serta dukungan dari tim medis setempat guna memperlancar
pelayanan di Rumah Sakit Daerah Aeramo;
b. mendapatkan sarana dan prasarana penunjang untuk dokter PIHAK
KEDUA yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit Daerah Aeramo
berupa:
1. mess dan fasilitas transportasi sebagai rumah tinggal sementara
dan fasilitas internet selama menjalankan tugas;
2. mendapatkan tunjangan uang makan selama menjalankan tugas
di tempat PIHAK PERTAMA sesuai dengan pagu anggaran DPA
Rumah Sakit Daerah Aeramo
3. Insentif untuk residen bedah saraf dan residen mata sebesar Rp.
20.000.000,- (Dua Puluh Juta Rupiah) per bulan berdasarkan
bulan kegiatan pelaksanaan diluar pajak penghasilan (Pph),
Apabila pelayanan tidak genap 1 (satu) bulan maka akan dibayar
sesuai proporsi penugasan.
4. Pembayaran biaya pengiriman residen dan biaya operasional
termasuk tiket PP, Hotel transit dengan pagu anggaran DPA
Rumah Sakit Daerah Aeramo.
5. mendapatkan Surat Izin Praktek khusus untuk Residen Senior
yang ditugaskan di Rumah Sakit Daerah Aeramo.
6. mendapatkan tempat praktik di Rumah Sakit Daerah Aeramo
yang memadai bagi residen senior yang akan ditugaskan.
7. mendapatkan jaminan asuransi kesehatan dan perlindungan
serta jaminan keamanan selama menjalankan tugas.
8. melaksanakan pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku dan
diluar jam tersebut di katagorikan sebagai pelayanan emergensi.
9. mendapatkan informasi tentangcara Interaksi Sosial dan Budaya
masyarakat setempat.
10. Tidak melaksanakan kegiatan apabila tidak tersedia dana bagi
keperluan terlaksananya kegiatan termasuk biaya pengiriman
tenaga dan supervisi.

(3) Hak PIHAK KETIGA

a. mendapatkan fasilitas pelayanan baik peralatan maupun penunjang


lainnya serta dukungan dari tim medis setempat guna memperlancar
pelayanan di Rumah Sakit Daerah Aeramo;
b. mendapatkan sarana dan prasarana penunjang untuk Dokter
Spesialis/Konsulen PIHAK KETIGA yang memberikan pelayanan di
Rumah Sakit Daerah Aeramo berupa:
1. Mess dan Fasilitas trasportasi sebagai rumah tinggal sementara dan
fasilitas internet selama menjalankan tugas;
2. mendapatkan tunjangan uang makan selama menjalankan tugas di
tempat PIHAK PERTAMA sesuai dengan pagu anggaran DPA Rumah
Sakit Daerah Aeramo
3. Insentif dokter spesialis/Konsulen bedah saraf Rp. 32.000.000,- (
Tiga Puluh Dua Juta Rupiah) per bulan diluar pajak penghasilan
(Pph).
4. Insentif Pelayanan Emergensi Bedah Saraf dan Supervisi Rp.
1.600.000,- (Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) per hari diluar
pajak penghasilan (Pph), dilaksanakan 2 (dua) kali dalam setahun.
5. Insentif Dokter Spesialis/Konsulen Mata Rp. Rp. 1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah) per hari diluar pajak penghasilan (Pph), dilaksanakan
2 (dua) kali dalam setahun.
6. Insentif pimpinan project sister hospital sebesar Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah) per bulan diluar pajak penghasilan (Pph).
7. Insentif narasumber capacity building Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu
rupiah) per hari diluar pajak penghasilan (Pph).
8. Dana Pengembangan Pelayanan Rumah Sakit PIHAK KETIGA
sebesar 20% dari total pembiayan per bulan pada bulan
pelaksanaan kegiatan diluar pajak.
9. Jasa layanan medis sesuai dengan aturan Rumah Sakit Daerah
Aeramo langsung diberikan dengan sudah dipotong pajak ke
Residen Senior/Spesialis yang diketahui dan disertai
pemberitahuan kepada pimpinan project sister hospital.
10. Pembayaran biaya pengiriman dokter spesialis/konsulen dan biaya
operasional termasuk tiket PP, Hotel transit dengan pagu anggaran
DPA Rumah Sakit Daerah Aeramo.
11. mendapatkan Surat Izin Praktek khusus untuk Dokter spesialis
yang ditugaskan di Rumah Sakit Daerah Aeramo.
12. mendapatkan tempat praktik di Rumah Sakit Daerah Aeramo yang
memadai bagi dokter spesialis yang akan berpraktik.
13. mendapatkan jaminan asuransi kesehatan dan perlindungan serta
jaminan keamanan selama menjalankan tugas.
14. melaksanakan pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku dan diluar
jam tersebut di katagorikan sebagai pelayanan emergensi.
15. mengirimkan tim supervisi terhadap pelaksanaan kegiatan
pelayanan dan Performance Management Leadership .
16. mendapatkan informasi tentangcara Interaksi Sosial dan Budaya
masyarakat setempat; dan
17. tidak melaksanakan kegiatan apabila tidak tersedia dana bagi
keperluan terlaksananya kegiatan termasuk biaya pengiriman
tenaga dan supervisi.

(4) Kewajiban PIHAK PERTAMA:


a. menyediakan fasilitas pelayanan baik peralatan maupun penunjang
lainnya untuk kelancaran pelayanan kesehatan dan Performance
Management Leadership di Rumah Sakit Daerah Aeramo;
b. memberikan Fasilitas penunjang bagi PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA
yang akan memberikan pelayanan di Rumah Sakit Daerah Aeramo
berupa:
1. mess dan fasilitas transportasi sebagai rumah tinggal sementara
dan fasilitas internet selama menjalankan tugas ;
2. tunjangan uang makan Dokter Spesialis/konsulen dan residen
senior selama menjalankan tugas di tempat di tempat PIHAK
PERTAMA sesuai dengan pagu anggaran DPA Rumah Sakit Daerah
Aeramo.
3. insentif untuk residen bedah saraf sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua
Puluh Juta Rupiah) per bulan diluar pajak penghasilan (Pph),
Apabila pelayanan tidak genap 1 (satu) bulan maka akan dibayar
sesuai proporsi penugasan.
4. insentif untuk residen mata sebesar Rp. 20.000.000,- (Dua Puluh
Juta Rupiah) per bulan diluar pajak penghasilan (Pph), Apabila
pelayanan tidak genap 1 (satu) bulan maka akan dibayar sesuai
proporsi penugasan.
5. Insentif dokter spesialis/Konsulen bedah saraf Rp. 32.000.000,-
(Tiga Puluh Dua Juta Rupiah) per bulan hari diluar pajak
penghasilan (Pph).
6. Insentif Pelayanan Emergensi Bedah Saraf dan Supervisi Rp.
1.600.000,- (Satu Juta Enam Ratus Ribu Rupiah) per hari diluar
pajak penghasilan (Pph), dilaksanakan 2 (dua) kali dalam setahun.
7. Insentif Dokter Spesialis/Konsulen Mata Rp. Rp. 1.000.000,- (Satu
Juta Rupiah) per hari diluar pajak penghasilan (Pph), dilaksanakan
2 (dua) kali dalam setahun.
8. insentif pimpinan project sister hospital sebesar Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah) per bulan diluar pajak penghasilan (Pph).
9. Dana Pengembangan Pelayanan Rumah Sakit PIHAK KETIGA
sebesar 20% dari total pembiayan per bulan pada bulan
pelaksanaan kegiatan diluar pajak.
10. jasa layanan medis sesuai dengan aturan Rumah Sakit Daerah
Aeramo langsung diberikan dengan sudah dipotong pajak ke
Residen Senior/Spesialis yang diketahui dan disertai
pemberitahuan kepada pimpinan project sister hospital.
11. pembayaran biaya pengiriman residen maupun dokter
spesialis/konsulen dan biaya operasional termasuk tiket PP, Hotel
transit dengan pagu anggaran DPA Rumah Sakit Daerah Aeramo.
12. Pembiayaan residen/konsulen dilakukan oleh PIHAK PERTAMA
apabila ada penugasan dari PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA.

c. menerbitkan Surat Izin Praktek khusus untuk Dokter spesialis dan/atau


Residen Senior yang ditugaskan di Rumah Sakit Daerah Aeramo.
d. menyediakan tempat bekerja yang memadai untuk Dokter spesialis
dan/atau Residen Senior PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA selama
melaksanakan tugas;
e. memberikan jaminan asuransi kesehatan dan perlindungan serta
jaminan keamanan serta informasi tentangcara Interaksi Sosial dan
Budaya masyarakat setempat;
f. mengusahakan pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku dan diluar jam
tersebut di katagorikan sebagai pelayanan emergensi
g. menerima tim supervisi terhadap pelaksanaan kegiatan pelayanan
spesialis, dan Performance Management Leadership .
h. mengusahakan penyediaan dana investasi untuk pengembangan
kesehatan spesialis bedah saraf dan spesialis mata dan Performance
Management Leadership sesuai kemampuan keuangan daerah;
i. memastikan dukungan manajemen Sumber Daya Manusia Rumah Sakit
Daerah Aeramo yang terkait dalam pengembangan kesehatan spesialis
bedah saraf, spesialis mata dan Performance Management Leadership.
j. menyediakan sumber pendanaan untuk pelaksanaan perjanjian
kerjasama ini.
k. memberikan informasi tentangcara Interaksi Sosial dan Budaya
masyarakat setempat
l. melakukan pemotongan dan pembayaran pajak semua pembiayaan
PIHAK KEDUA dan KETIGA, serta melaporkan kepada PIHAK KETIGA
disertai salinan bukti pembayaran pajak.
m. melakukan pelaporan kegiatan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA atas kegiatan yang berlangsung di PIHAK PERTAMA

(5) Kewajiban PIHAK KEDUA DAN PIHAK KETIGA:

a. menyiapkan dan mengirimkan tenaga medis yang memiliki kualifikasi


keilmuan sebagai Dokter Spesialis dan atau Residen Senior dan tenaga
kesehatan lainnya untuk keperluan Pengembangan SDM sesuai dengan
rencana kerja dan/atau kebutuhan yang disepakati PARA PIHAK;
b. pengiriman tenaga medis dan tenaga kesehatan lainnya tersebut
dilakukan secara tanggung renteng antara PIHAK KEDUA dan PIHAK
KETIGA;
c. melaksanakan aktivitas pembelajaran dan pengembangan kapasitas
tenaga kesehatan (pelatihan dan bimtek) guna terselenggaranya program
Sister Hospital Peningkatan dan Pengembangan Pelayanan Spesialis
bedah saraf, spesialis mata dan Performance Management Leadership ;
d. melaksanakan pelayanan sesuai jam kerja yang berlaku, apabila
pelayanan diluar jam tersebut dikatagorikan sebagai pelayanan
emergensi.
e. mengirimkan tim supervisi terhadap pelaksanaan kegiatan tersebut
diatas.
f. memberikan rekomendasi kepada PIHAK PERTAMA untuk pengembangan
Pelayanan spesialis bedah saraf, spesialis mata dan Performance
Management Leadership ;
g. menjalankan Program Sister Hospital sesuai Scope of Service yang
disepakati oleh PARA PIHAK.

Pasal 6
PEMBIAYAAN

(1) Segala pembiayaan yang dibutuhkan untuk pelaksanaan Perjanjian kerja


sama ini bersumber dari Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Daerah Aeramo dan sumber lain yang sah sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-Undangan
(2) PIHAK PERTAMA menjamin keberlangsungan kegiatan beserta
pembiayaannya dalam kurun waktu berlangsungnya Perjanjian walaupun
melewati Tahun Anggaran.

Pasal 7
TATA CARA PEMBAYARAN

(1) Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui rekening yang


ditunjuk oleh PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA, yaitu melalui PT Bank
MANDIRI KCP RS. Dr. Sardjito Yogyakarta atas nama RPL 030 RSUP DR.
SARDJITO UNTUK OPS P dengan Nomor Virtual 123456789123456789 dan
biaya Virtual Account sebesar Rp. 500,- ditanggung PIHAK PERTAMA:
(2) Teknis cara pembayaran tercantum dalam lampiran I yang tidak
terpisahkan dari perjanjian ini.
(3) Pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan secara rutin
paling lambat tanggal 5 (lima) setiap bulan berikutnya.

Pasal 8
DENDA KETERLAMBATAN PEMBAYARAN

(1) Dalam hal terjadi keterlambatan pembayaran, maka PIHAK PERTAMA


wajib menyampaikan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA melalui
Sekretariat Team Leader.
(2) Apabila terjadi keterlambatan pembayaran tidak sesuai ketentuan dalam
Pasal 7 ayat (2) terjadi selama 3 (tiga) bulan maka PIHAK PERTAMA dikenai
denda 5% (lima persen) dari total yang harus dibayar dalam setiap
bulannya.

Pasal 9
PENGHENTIAN PEMENUHAN HAK

(1) Apabila PIHAK PERTAMA tidak melaksanakan kewajiban sebagaimana


dimaksud dalam Pasal 5 Ayat (3) maka PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA
dapat menghentikan secara sepihak pelaksanaan kegiatan yang menjadi
hak PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima keputusan PIHAK
KEDUA dan PIHAK KETIGA tersebut.
(2) Apabila PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA tidak melaksanakan kewajiban
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 maka PIHAK PERTAMA dapat
menghentikan pemenuhan hak-hak PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2).

Pasal 10
JANGKA WAKTU

(1) Perjanjian kerja sama ini berlaku selama 1 (satu) Tahun terhitung mulai
tanggal penandatanganan oleh PARA PIHAK dan dapat diperpanjang sesuai
kesepakatan PARA PIHAK.
(2) Perpanjangan Perjanjian Kerjasama sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diajukan oleh PIHAK PERTAMA paling lambat 2 (dua) bulan sebelum
perjanjian kerjasama berakhir dengan surat resmi yang ditujukan kepada
PIHAK KETIGA
Pasal 11
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA

(1) Perjanjian kerja sama ini dapat berakhir apabila:


a. Telah berakhirnya masa perjanjian;
b. PARA PIHAK tidak memenuhi hak dan kewajiban masing- masing ;
dan
c. Atas kesepakatan bersama PARA PIHAK

(2) Prosedur pemutusan hubungan kerjasama atas kehendak PARA PIHAK


sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c sebagai berikut:
a. Pihak yang menghendaki untuk mengakhiri perjanjian harus
memberitahukan kepada Pihak Lainnya 1 (satu) bulan sebelum
perjanjian diakhiri ;
b. pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada huruf a disampaikan
secara tertulis disertai dengan alasan-alasan penghentian perjanjian
c. Apabila PARA PIHAK sepakat/menyetujui untuk dilakukan
penghentian Perjanjian maka kesepakatan tersebut selanjutnya akan
dituangkan dalam berita acara yang ditandatangani PARA PIHAK; dan
d. Sebelum penandatanganan berita acara sebagaimana dimaksud pada
huruf c PARA PIHAK harus menyelesaikan kewajiban masing-masing
yang belum dilaksanakan.

Pasal 12
KORESPONDENSI
PARA PIHAK melakukan korespondensi/surat menyurat melalui:
(1) PIHAK PERTAMA
Rumah Sakit Daerah Aeramo Kabupaten Nagekeo
Jalan Prof. W. Z. Yohanes, Kabupaten Nagekeo, Kode Pos 86472
Provinsi Nusa Tenggara Timur
Telpon : ______________________________

(2) PIHAK KEDUA dan PIHAK KETIGA


SEKRETARIAT SISTER HOSPITAL RSUP DR. SARDJITO
Gd. Diklat Lt 4
Jl. Kesehatan 1 Sekip – Yogyakarta 55284
Telpon: 0274 – 587333 Psw 258, Fax : 0274 – 553573

Pasal 13
SEBAB KAHAR

Apabila terjadi suatu keadaan di luar kekuasaan PARA PIHAK atau sebab kahar
(force majeur) yang mengakibatkan tidak dapat dilaksanakannya isi Perjanjian
ini, maka PARA PIHAK dengan iktikad baik dan demi tercapainya maksud dan
tujuan Perjanjian Kerjasama ini, sepakat untuk menyelesaikan secara
musyawarah untuk mencapai mufakat dan dengan tidak saling merugikan PARA
PIHAK.

Pasal 14
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

(1) Segala perselisihan yang terjadi dalam pelaksanaan kerja sama ini akan
diselesaikan secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK.

(2) Apabila tidak tercapainya suatu kesepakatan sebagaimana dimaksud pada


ayat (1) maka PARA PIHAK memilih untuk diselesaikan di Pengadilan
Negeri tempat kedudukan PIHAK PERTAMA.

(3) Dalam hal adanya gugatan perdata dari pihak diluar PARA PIHAK yang
ditujukan kepada PIHAK PERTAMA, baik secara pribadi maupun dalam
jabatannya sebagai Bupati Nagekeo atau gugatan tersebut ditujukan
kepada Pemerintahan Kabupaten Nagekeo dan/atau gugatan yang
ditujukan kepada Dokter Spesialis dan/atau Residen senior dan/atau
tenaga medis lainnya dari PIHAK KEDUA dan/atau PIHAK KETIGA, maka
PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan gugatan/masalah tersebut
secara penuh setelah dilakukan dan diputuskan melalui Proses Audit
Medik.
Pasal 15
MONITORING DAN EVALUASI

(1) PIHAK PERTAMA melakukan pelaporan kegiatan kepada PIHAK KEDUA


dan PIHAK KETIGA atas kegiatan yang berlangsung di PIHAK PERTAMA.
(2) Format Pelaporan kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (1) tercantum
dalam lampiran II yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.
(3) PIHAK KEDUA DAN KETIGA melakukan monitoring terhadap tingkat
keberhasilan program.
(4) PARA PIHAK wajib melakukan evaluasi bersama sekurang-kurangnya 1
kali dalam setahun.

Pasal 16
KETENTUAN PERALIHAN

(1) Isi Perjanjian kerja sama ini dapat ditinjau kembali apabila terjadi Force
Majeure (bencana alam, perubahan peraturan Perundang – undangan,
keadaan perang dan kekacauan wilayah) yang sama sekali berada diluar
kemampuan salah satu pihak atau PARA PIHAK.
(2) Perjanjian ini tidak dapat dialihkan oleh PARA PIHAK kepada Pihak lain
tanpa adanya persetujuan tertulis dari masing-masing PIHAK.
(3) Setiap perubahan yang menyangkut ketentuan yang telah ditetapkan
dalam perjanjian kerjasama ini, harus berdasarkan kesepakatan PARA
PIHAK.
(4) Hal-hal yang belum diatur dalam Perjanjian Kerjasama ini sepanjang tidak
bertentangan dengan dasar dan tujuan kerjasama ini dapat diselesaikan
dan diputuskan oleh PARA PIHAK secara musyawarah.
(5) Dalam perjanjian ini dimungkinkan untuk dilakukan evaluasi bersama.
(6) Sebelum ditandatangani perjanjian ini oleh PARA PIHAK, terlebih dahulu
dibubuhi paraf disetiap lembarnya oleh PARA PIHAK.
(7) Perjanjian kerjasama ini dibuat berdasarkan etikat baik PARA PIHAK untuk
saling membantu dalam upaya melaksanakan tugas dan fungsi masing-
masing dengan saling menghormati sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
(8) Perjanjian ini dianggap sah/berlaku setelah ditandatangani oleh PARA
PIHAK
Pasal 17
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerja sama ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga), dan
ditandatangani diatas meterai secukupnya serta mempunyai kekuatan hukum
yang sama dan dapat diperbanyak dalam bentuk foto copy sesuai kebutuhan
apabila diperlukan.

PIHAK PERTAMA
BUPATI NAGEKEO,

JOHANES DON BOSCO DO, M.Kes

PIHAK KEDUA PIHAK KETIGA


DEKAN FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
MASYARAKAT, DAN KEPERAWATAN Dr. SARDJITO
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Prof. dr. OVA EMILIA, M.Med.Ed, Sp.OG(K), Ph.D Dr. dr. DARWITO, SH., Sp.B(K).Onk
Dekan Direktur Utama

You might also like