Professional Documents
Culture Documents
pengantar
Perdarahan yang tidak terkontrol dan masif masih menjadi salah satu tantangan utama di bidang
bedah dan anestesiologis. Trauma adalah penyebab utama kematian bagi individu antara usia 18
dan 45, dalam tahun-tahun paling produktif dalam kehidupan. Pasien-pasien ini mewakili
populasi paling penting yang berisiko untuk pengembangan koagulopati karena gangguan
struktural dan perdarahan yang tidak terkontrol. Oleh karena itu perlu dilakukan lebih banyak
upaya pada terapi yang efektif dan waktu intervensi karena 15-20% dari kematian yang
dihasilkan yang terjadi dalam 12 jam pertama masuk rumah sakit mungkin dapat dicegah. Ulasan
ini merangkum pengetahuan dasar tentang perdarahan yang diinduksi trauma dan koagulopati
dan perdebatan kontroversial yang masih berlangsung tentang pilihan pengobatan yang paling
sesuai. Dimulai dengan terapi lini pertama resusitasi cairan - yang sudah sangat mempengaruhi
homeostasis -, kita akan membahas persiapan pro-koagulan yang akhirnya diakhiri dengan sel
darah merah (pRBC) dan trombosit.
Pada prinsipnya, pengobatan yang efektif untuk transfusi masif, yang didefinisikan sebagai
transfusi lebih dari 10 unit pRBC dalam 24 jam setelah cedera [ 1 ] (gbr. ( Gbr.1),1 ), adalah
terapi penggantian. Penulis lain [ 2 ] telah mengembangkan skema klasifikasi untuk perdarahan,
stratifikasi kehilangan darah dari stadium 1 (kurang dari 15% dari total volume darah yang
bersirkulasi) ke stadium 4 (lebih dari 40% dari total volume darah yang bersirkulasi). Dewasa
muda dalam kondisi baik dapat mengkompensasi kehilangan 50% dari volume darah yang
beredar tetapi kemudian dapat mengembangkan kolaps kardiovaskular tiba-tiba ketika lingkup
fisiologis toleransi dilewati dan mekanisme kompensasi lebih lanjut gagal. Sebaliknya, orang
lanjut usia dapat mentolerir kehilangan darah jauh lebih sedikit, tergantung pada berbagai macam
komorbiditas.
Fig. 1
Definisi dan masalah utama dalam trauma.
Sebaliknya pencegahan daripada pengobatan coagulopathy yang menyertainya adalah masalah
utama dalam mengurangi jumlah hasil fatal pada kelompok pasien trauma ini. Perdarahan aktif
sebagai akibat dari cedera besar mengancam jiwa dan menyebabkan syok hemoragik dan
penularan jika tidak segera diobati.Khususnya pada pasien trauma, estimasi tepat kehilangan
darah yang sebenarnya sebagian besar tidak pasti. Pendarahan dapat dihentikan sementara oleh
kompresi eksternal dan / atau turniket. Namun, perbaikan bedah atau intervensi (misalnya
embolisasi arteri) diperlukan untuk kontrol perdarahan akhir [ 3].
Go to:
Masalah Organisasi
Sebelum menempatkan fokus pada patofisiologi transfusi masif, aspek organisasi perlu
ditekankan. Semua rumah sakit, terutama yang memiliki departemen darurat yang mungkin
terutama dihadapkan dengan pasien dengan perdarahan mayor, harus memiliki setidaknya
protokol yang mencakup semua tanggung jawab klinis, laboratorium, dan logistik spesifik
spesifik fasilitas utama [ 4 ]. Ilustrasi skematik diberikan pada gambar2. 2 . Dalam konteks ini,
penetapan kebijakan transfusi internal dan prosedur operasi standar yang terperinci merupakan
instrumen yang membantu untuk menangani kasus-kasus darurat dengan cara yang lebih objektif
dan dapat diprediksi. Harus ada pemimpin tim yang bertanggung jawab untuk menilai dan
mengoordinasikan serangkaian tindakan diagnostik dan terapeutik, termasuk semua masalah
manajemen darah pasien yang optimal. Diperlukan untuk mengalokasikan seseorang untuk
membawa sampel darah dan komponen darah antara laboratorium dan area pasien yang dirawat
dan sebaliknya. Ini termasuk juga penanganan yang akurat dari tes samping tempat tidur dan
pemeriksaan setiap komponen darah sebelum aplikasi. Secara paralel, adalah wajib untuk
menjamin akses intravena yang cukup pada ukuran yang sesuai baik secara perifer atau
terpusat. Alat transfusi cepat dapat digunakan ketika volume besar harus ditransfusikan dengan
cepat seperti pada perdarahan masif. Volume harus dipantau secara teratur sepanjang transfusi
untuk memastikan bahwa volume yang diharapkan disampaikan pada tingkat yang diperlukan
[ 4]. Dalam hal kegagalan, akses intra-osseous atau bedah mungkin berguna.
Buka di jendela terpisah
Fig. 2
Pemain tim, diagnostik dasar, dan fungsinya dalam tim trauma.
Satu kesulitan utama adalah bahwa hanya sebagian kecil (1-2%) dari semua korban trauma
menderita perdarahan masif. yang menghasilkan beban kasus jauh di bawah 100 per tahun
bahkan di pusat trauma yang sangat sering dikunjungi. Ini membuat pelatihan dan memperoleh
keahlian cukup sulit. Ada beberapa masalah untuk dibahas dalam ulasan ini, meskipun pedoman
telah ditetapkan untuk memberikan dokter dengan aturan untuk perawatan dalam kasus
ini. Pedoman terbaru dan ekstensif diberikan oleh Masyarakat Bedah Trauma Jerman, tetapi
sayangnya hanya diterbitkan dalam bahasa Jerman [ 5 ].
Go to:
Fig. 4
Parameter kunci ini harus selalu dijaga dalam kisaran target normal atau dalam kisaran target spesifik
untuk mengoptimalkan koagulasi. Ini juga berlaku sebelum agen khusus seperti faktor VII diterapkan.
Seperti yang ditunjukkan oleh ROTEM, hipotermia dan asidosis secara sinergis mengganggu
fungsi koagulasi [ 29 ]. Oleh karena itu, pasien di ruang gawat darurat atau ICU sering ditutupi
oleh selimut hangat tubuh bagian atas untuk mencegah pendinginan. Lebih lanjut, pada semua
pasien yang menjalani resusitasi darurat, semua cairan intravena dan komponen darah harus
dihangatkan sampai 37 ° C untuk menghindari hipotermia [ 30 ]. Diagram alur kerja dan / atau
protokol algoritma transfusi harus menunjukkan rekomendasi penting ini. Manfaat terbesar
adalah dari pemanasan terkontrol sel darah merah (disimpan pada suhu 4 ° C) daripada trombosit
(disimpan sekitar 22 ° C) atau FFP yang dicairkan hingga 37 ° C [ 4 ]. Tidak ada bukti yang
menunjukkan bahwa transfusi sel darah merah, trombosit, atau FFP melalui alat penghangat
darah berlisensi berbahaya. Penggunaan plasma yang diliofilisasi adalah pilihan lain. Hingga saat
ini, belum ada perbandingan berbasis penelitian antara penggunaan plasma beku atau lyophilized
yang telah diterbitkan sampai sekarang; namun dari sudut pandang logistik, yang terakhir
mungkin lebih cepat siap digunakan.
Masalah lain dalam transfusi darah adalah penggunaan penghangat darah yang tepat [ 4 ]. Seperti
yang ditunjukkan oleh Perhimpunan Ahli Anestesi dari Inggris dan Irlandia, darah hanya boleh
dihangatkan dengan menggunakan peralatan yang disetujui, dirancang khusus, dan secara teratur
memelihara pemanasan darah dengan termometer yang terlihat dan peringatan yang dapat
didengar. Komponen darah tidak boleh dihangatkan menggunakan perangkat improvisasi seperti
meletakkan bungkusan itu dalam ember dengan air hangat atau dalam microwave komersial atau
pada radiator.
Go to:
Fibrinogen
Pendarahan masif menyebabkan kehilangan, konsumsi, dan pengenceran (dengan terapi volume)
dari faktor koagulasi. Faktor pertama yang jatuh di bawah level kritis adalah fibrinogen. Ambang
kritis diduga pada tingkat di bawah 100 mg / dl seperti yang ditunjukkan oleh Hiippala et
al. [ 37 ] dan masih direkomendasikan sebagai pemicu intervensi dalam Pedoman Eropa pada
2007 [ 38 ]. Dalam kondisi normovolemik, hilangnya 1,4 kali lipat volume darah total pasien dan
resusitasi dengan solusi bebas plasma dikaitkan dengan tingkat kritis tersebut. Kita harus
memperhitungkan bahwa semua koloid mengganggu pengukuran fibrinogen [ 39 ]. FFP tidak
cocok untuk peningkatan cepat kadar plasma fibrinogen yang sudah berkurang.
Model matematika untuk estimasi kadar fibrinogen dikembangkan oleh Singbartl et
al. [ 40 ]. Pada pasien yang menjalani hemodilusi normovolemik akut, mereka mampu
menunjukkan bahwa 20% pasien sudah mencapai kadar fibrinogen kritis - didefinisikan sebagai
<100 mg / dl - dengan kehilangan darah dan akibat hemodilusi setelah hanya 2.000 ml. Tidak
mengherankan, ini tergantung pada konten fibrinogen awal.Konsentrasi fibrinogen seluruh darah
dapat diperkirakan dengan rumus:
F i b Bood-Bl = F i b Bood-Init × e -(BL/EBV)
(1)
dengan Fib Blood . Bl = konsentrasi fibrinogen darah setelah kehilangan darah, Fib Blood-Init =
konsentrasi fibrinogen darah awal, BL = kehilangan darah, EBV = perkiraan volume darah.
Data tentang efek terapeutik agak jarang. Sebuah tinjauan baru-baru ini menyatakan: 'Ada
kurangnya bukti untuk mendukung penggunaan fibrinogen pada pasien trauma. Studi pada
pasien trauma sangat diperlukan '[ 41 ]. Masih ada perdebatan terbuka tentang kemanjuran dan
perlunya aplikasi fibrinogen pada defisiensi fibrinogen yang didapat. Namun, pada tentara yang
terluka parah yang membutuhkan transfusi masif, jumlah fibrinogen yang diberikan (sebagai
kombinasi FFP dan cryoprecipitate) berkorelasi dengan tingkat kelangsungan hidup [ 42 ]. Ada
beberapa penelitian yang menunjukkan peningkatan perdarahan pasca operasi jika tingkat
fibrinogen di bawah ambang batas. Ini telah ditunjukkan untuk spesialisasi bedah yang berbeda
seperti operasi jantung [ 43 ], ginekologi [ 44 , 45 ], dan bedah saraf [ 46 ]. Pedoman dan
penelitian yang lebih baru mengindikasikan bahwa ambang kritis mungkin lebih tinggi dari yang
diperkirakan sebelumnya. Akibatnya, nilai target yang lebih tinggi 150-200 mg / dl untuk
fibrinogen dilaporkan [ 47 , 48 ]. Karena itu kami merekomendasikan pada pasien dengan
kehilangan darah yang parah dan perdarahan yang berkelanjutan untuk menjaga tingkat
fibrinogen secara proaktif di atas 150 mg / dl untuk menghindari penurunan tambahan dengan
pengenceran dan konsumsi lebih lanjut. Pengalaman menunjukkan bahwa dosis 3g fibrinogen
dapat dipraktikkan untuk memastikan kadar fibrinogen di atas ambang batas yang ditunjukkan,
meskipun sampai sekarang tidak ada uji coba prospektif acak yang tersedia yang menegaskan
dosis tersebut menjadi optimal.
Cryoprecipitate
Cryoprecipitate adalah persiapan yang kaya akan fibrinogen, faktor XIII, faktor von Willebrand,
dan faktor VIII dan telah digunakan untuk terapi fibrinogen atau defisiensi faktor XIII
[ 49 ]. Namun, di Eropa, penggunaannya telah berkurang karena otorisasi pemasaran dan
ketersediaan konsentrat faktor-tunggal [ 50]. Karena FFP tidak cukup untuk meningkatkan
fibrinogen plasma, di Amerika Serikat dan di Inggris cryoprecipitate diterima sebagai alternatif
untuk penggantian fibrinogen plasma [ 50 ]. Tetapi juga di Inggris ada catatan kritis tentang
kurangnya definisi yang jelas dari jumlah konten fibrinogen dalam cryoprecipitate [ 51 ]. Satu
unit cryoprecipitate (15 ml) per 10 kg berat badan diperkirakan meningkatkan fibrinogen plasma
sebesar 0,5 g / l (50 mg / dl) jika tidak ada lagi kehilangan atau pengenceran [ 50 ].Untuk
meningkatkan daya banding, untuk ketinggian 1 g / l (100 mg / dl) fibrinogen, seseorang harus
menggunakan 30 ml / kg yang dihasilkan secara hitung dalam lebih dari 2 l volume FFP.
Faktor XIII
Fungsi faktor XIII adalah stabilisasi bekuan dengan membentuk ikatan kovalen antara monomer
fibrin dan dengan antiplasmin alfa-2, fibrinogen, fibronektin, kolagen, dan protein lain untuk
meningkatkan kekuatan mekanik bekuan fibrin dan melindungi bekuan tersebut. dari degradasi
proteolitik [ 66 ]. Penurunan aktivitas faktor XIII menyebabkan berkurangnya kekakuan bekuan
darah dalam trombelastografi (TEG).Perdarahan serta koagulopati telah terbukti menyebabkan
defisiensi faktor XIII. Sebuah studi pada pasien ortopedi telah menunjukkan bahwa penggantian
dengan koloid menyebabkan aktivitas faktor XIII di bawah 60% bahkan setelah kehilangan darah
sedang [ 67 ]. Pada perdarahan intraserebral, suatu hubungan ditunjukkan antara pertumbuhan
hematoma dan kadar XIII faktor rendah [ 68 ]. Pendekatan awal untuk substitusi faktor XIII juga
telah ditunjukkan untuk pasien kanker yang menjalani operasi di mana perdarahan intraoperatif
yang besar diharapkan. Namun, secara bersama-sama data yang diperoleh dari literatur masih
bersifat sementara. Baik level plasma kritis sebagai indikator untuk ambang substitusi maupun
dosis awal yang tepat belum ditetapkan. Dari sudut pandang patofisiologis, Poetzsch et al. [ 69 ]
menyarankan agar kadar plasma <50% faktor XIII harus diobati (25 IU / kg berat badan).
Desmopresin
Perselisihan lain adalah penggunaan desmopresin pada perdarahan hebat. Desmopresin
mengarah pada pelepasan faktor VIII dan faktor von Willebrand dari endotelium dengan
stimulasi reseptor V2 ekstrarenal dan mungkin memobilisasi trombosit dari sumsum tulang
[ 74 ]. Desmopresin telah berhasil digunakan jika pasien menderita uremia, penyakit hati, atau
obat aspirin. Desmopresin telah digunakan dalam beberapa pengaturan klinis; kemanjurannya
terbatas dan tidak konsisten. Salah satu efek samping utama adalah perkembangan
hipertensi. Tachyphylaxis terlihat dalam beberapa kasus, tetapi biasanya dihindari jika aplikasi
desmopresin terbatas pada <24 jam [ 75 ]. Dalam meta-analisis desmopresin sedikit mengurangi
kehilangan darah, tanpa mengurangi proporsi pasien yang menerima transfusi [ 76 ]. Analisis
Cochrane menemukan efeknya tidak meyakinkan [ 74 ]. Oleh karena itu, desmopresin tidak
direkomendasikan untuk penerapan rutin dalam mengobati perdarahan masif dan koagulopati
yang diinduksi oleh trauma.
Go to:
Pemantauan Koagulasi
Parameter diagnostik konvensional seperti waktu protrombin, rasio dinormalisasi internasional,
dan waktu parsial tromboplastin teraktivasi gagal dalam memprediksi koagulopati yang diinduksi
trauma atau komplikasi perdarahan perioperatif secara tepat. Selain itu, tidak ada gangguan
hemostasis primer (misalnya disfungsi trombosit) atau kondisi hiperfibrinolisis yang dikenali
oleh tes koagulasi ini. Selain itu, waktu putaran dihitung antara 30 dan 90 menit. Oleh karena itu,
salah satu tujuan penting dari penelitian di bidang transfusi dan manajemen koagulasi adalah
pembentukan 'panduan' oleh seperangkat biomarker novel dan / atau uji fungsional yang mudah
diterapkan yang memungkinkan pengambilan keputusan dalam waktu yang wajar (yaitu 10–15
mnt ). Pendekatan yang menjanjikan mungkin pemantauan dengan ROTEM atau TEG. Dalam
analisis Cochrane baru-baru ini, 9 studi termasuk 776 peserta diidentifikasi yang
membandingkan penilaian klinis dan tes laboratorium standar atau keduanya dalam operasi
jantung orang dewasa dan pengaturan transplantasi hati [ 77 ]. Tidak ada efek menguntungkan
dari TEG atau ROTEM pada kelangsungan hidup pasien. Namun, ada efek positif dalam hasil
yang telah ditentukan seperti mengurangi perdarahan dan mengurangi proporsi pasien yang
membutuhkan transfusi trombosit atau plasma dan akibatnya beberapa penghematan
biaya. Selain itu, tidak ada efek negatif atau efek samping oleh penerapan teknologi POC
ini. Efek dari terapi yang digerakkan oleh TEG membutuhkan investigasi menyeluruh [ 78 ].
Trombosit
Selama kehilangan darah akut, sumsum tulang dan limpa melepaskan trombosit ke dalam
sirkulasi, dan karena itu penurunan mereka dalam darah perifer tertunda. Semacam efek
sebaliknya terjadi setelah transfusi: dalam darah tepi, 60-70% trombosit yang ditransfusikan
hanya muncul secara sementara selama beberapa hari dalam darah tepi, sedangkan sepertiga
mengisi kumpulan trombosit. Juga di bidang transfusi trombosit, peningkatan rasio PCs ke pRBC
meningkatkan kelangsungan hidup 30 hari pada pasien dengan trauma [ 92 ]. Rekomendasi 1
pRBC: 1 FFP: 1 PC terutama cocok di AS dan terutama dikembangkan dari tentara AS. Ini
berlaku untuk plasma kaya platelet, yang berbeda dari PC 'output tinggi' yang diproduksi oleh
apheresis atau penyatuan 5 buffy coats yang terutama digunakan di Eropa. Oleh karena itu,
konsentrasi trombosit dalam PC yang diterapkan di AS adalah sekitar seperlima dari persiapan
Eropa.
Dalam situasi klinis akut seringkali muncul pertanyaan kapan trombositopenia harus
diharapkan. Setelah transfusi pRBC dan FFP masif secara eksklusif (mis.> 20 unit), sering
terjadi trombositopenia berat. Ini telah ditunjukkan dalam skenario militer di Vietnam [ 93 ] serta
dalam pengaturan sipil [ 94 ]. 'Batas mencurigakan' untuk trombositopenia tampaknya sekitar 10
atau 15 pRBC, tergantung pada status pra-cedera atau pra-operasi.
Rekomendasi standar adalah untuk menjaga jumlah trombosit setidaknya di atas 50.000 / μl
dalam skenario akut. Mengantisipasi kehilangan darah yang sedang berlangsung dan waktu
untuk penerbitan dan pengiriman, urutan PC harus ditempatkan secara signifikan lebih awal
untuk menjaga setidaknya ambang 50.000 platelet / μl. Ada laporan bahwa strategi transfusi
trombosit yang lebih liberal mungkin menguntungkan dalam arti hemostasis primer yang
memadai dan dengan pertimbangan keterlambatan yang disebutkan di atas dalam menerapkan
komponen darah tersebut. Pada 132 pasien dengan ruptur aneurisma, intervensi proaktif dengan
intervensi standar transfusi 2 PC dengan dugaan ruptur diikuti oleh hasil yang lebih baik
[ 95 ]. Para penulis mengkonfirmasi temuan mereka dalam tinjauan sistematis literatur di mana
juga rasio PC dan FFP yang lebih tinggi dikaitkan dengan hasil yang lebih baik [ 78 ]. Di sisi
lain, aplikasi PC dikaitkan dengan efek samping dan berkontribusi pada TACO.
Karena kemajuan dalam prosedur kardiovaskular non-invasif, ada peningkatan jumlah pasien
yang sudah menerima terapi antikoagulatori terutama menargetkan trombosit, misalnya asam
asetilsalat atau inhibitor glikoprotein IIb / IIIa. Pada pasien ini, transfusi trombosit (misalnya 2
unit awalnya) sangat disarankan dalam kasus trauma perdarahan aktif, bahkan pada jumlah
trombosit yang lebih tinggi [ 96 ]. Namun, pemberian profilaksis murni atau kelanjutan setelah
menghentikan perdarahan harus dihindari karena ini dapat meningkatkan tingkat trombosis pada
populasi pasien ini. Dalam konteks yang dibahas di atas, pasien dengan antagonis vitamin K
harus menerima 50 U / kg berat badan PCC dan vitamin K intravena (10 mg).
Ringkasan tentang harapan dan pendekatan terapeutik diberikan pada gambar6 .
Buka di jendela terpisah
Fig. 6
Pohon keputusan transfusi tergantung pada tingkat aktual / perkiraan kehilangan darah.
Go to:
Kesimpulan
Untungnya, hanya sebagian kecil pasien trauma yang memerlukan transfusi masif. Namun, pada
pasien ini terdapat sejumlah besar koagulopati yang diinduksi trauma primer yang diperburuk
oleh pengenceran dan konsumsi faktor koagulasi dan trombosit, yang membutuhkan kerja tim
interdisipliner di ruang gawat darurat tanpa penundaan. Penerapan lembar kerja yang terstruktur
dengan baik dan prosedur operasi standar dengan tugas yang dialokasikan dengan jelas dan opsi
terapi diperlukan untuk meningkatkan hasil klinis pasien dengan perdarahan masif seumur
hidup. Pasien-pasien ini harus mendapatkan manfaat dari manajemen resusitasi cairan yang
optimal, transfusi darah masif (perubahan dini menjadi rasio tetap dari FFP: pRBC 1: 1), dan
pengobatan koagulopati yang diinduksi oleh trauma (misalnya dengan asam
traneksamat). Penggunaan faktor VIIa rekombinan hanya dibenarkan jika terapi penggantian
komponen darah dan faktor koagulasi gagal menghentikan perdarahan mayor.