PT.

METISKA FARMA
FORM PEMERIKSAAN BAHAN AWAL
(RAW MATERIAL INSPECTION FORM)

Nama Bahan/Product Name : Actin-heat 26 Tanggal Sampling/Sampling Date :

No. Bets/Batch No. : Jumlah sampel/Quantity of Sample :
Pemasok/Supplier : Pengujian oleh/Testing By :
Tgl. Daluarsa/Exp. Date : Tgl. Analisis/Testing Date :
Jumlah/Quantity : No. Pemeriksaan QC/QC Insp. No.:

No. Pemeriksaan/Testing : Hasil/Result : Pustaka atau Standar/Reference :

TRND-SPE-BA-0001.03
1. Deskripsi/Description :
a) Penampilan/Appearance : Cairan.
b) Warna/Color : Kekuningan sampai kecoklatan.
c) Bau/Odor : Berbau khas.
d) Rasa/Taste : Rasa panas serta pedas.
2. Kelarutan/Solubility :
a). sampel + air/sample + water : Tidak larut.
b). sampel + etanol/sample + etanol : Larut.
3. Berat Jenis/Density : Pendataan.
4. Uji Mikrobiologi/Microbiological Test :
a) ALT (TAMC) : Maksimal 104 CFU/mL.
b) AKK (TYMC) : Maksimal 103 CFU/mL.
c) E. coli : Negatif dalam 10 g.
Kesimpulan/Summary : Memenuhi syarat (Pass)/ Pemeriksa/ Disetujui oleh/
Tidak memenuhi syarat (Reject) Analyst: Approved by:

Dibuat oleh : Disetujui oleh :

QC Supervisor QC Manager

DQC-LAB-FR-0007B.02