MINGGU, 12 FEBRUARI 2012

Terapi hypoxic ischaemic encephalopathy (HIE)

Saat ini di berbagai belahan dunia terutama di negara barat telah banyak
dilakukan penanganan HIE dengan metode mendinginkan baik secara selektif
(selective head/cerebral cooling) maupun seluruh badan (whole body cooling). Masing-
masing teknik ini memiliki kelebihan dan kekurangan. Beberapa meta analisis telah
dilakukan untuk mengevaluasi metode yang terbilang baru terutama di negara-negara
dunia ketiga. Metode ini relatif sulit dilakukan karena memerlukan peralatan yang mahal
dan canggih serta pemantauan yang sangat ketat. Untuk Indonesia, teknik ini masing
sangat jarang dilakukan karena keterbatasan alat dan keterampilan dari dokter maupun
perawat. Kami mencoba untuk mengembangkan teknik whole body cooling dengan
menggunakan fasilitas yang ada di NICU di Indonesia.
Berikut ini kami formulasikan prosedur tetap untuk melakukan whole body
cooling pada neonatus dengan HIE:

* Prosedur dilakukan pada bayi yang telah memenuhi kriteria menderita HIE sedang atau berat
dan berumur kurang dari 6 jam, usia kehamilan lebih dari 35 minggu.

* Adanya bukti asfiksia dengan adanya 2 atau lebih keadaan berikut:

a. Apgar kurang dari 6 pada menit ke 10 atau resusitasi masih dilakukan sampai ventilasi tekanan
positif dengan atau tanpa pijat jantung pada menit ke 10.
b. Adanya kondisi perinatal yang merupakan faktor risiko terjadinya HIE (abruptio placenta,
prolapse plasenta, abnormalitas DJJ dll)
c. pH umbilical <7 atau BE <-12mmol/L
d. Jika pH umbilikus tidak tersedia,dapat digunakan pH arteri yang diambil dalam waktu kurang
dari 1 jam sejak lahir.

* Terdapat tanda adanya HIE sedang atau berat dengan adanya kejang atau adanya 3 dari 6
kategori berikut:

Kategori Encephalopathy moderat Encephalopathy berat

Level of consciousness Letargi Stupor/koma
Aktivitas Spontan Aktivitas berkurang Tidak ada aktivitas
Sikap tubuh Lengan fleksi, tungkai Lengan dan tungkai ekstensi
ekstensi (dekortikasi) (deserebrasi)
Tonus Hipotonia Flaccid
Refleks primitive Refleks hisap lemah, Moro Tidak ada refleks hisap dan
inkomplet Moro
Sistem autonomik (salah satu
dari)
Pupil Konstriksi Dilatasi/tidak reaktif
Frek Jantung Bradikardi Bervariasi
Respirasi Napas periodic Apnoe

* Kriteria eksklusi
a. Umur lebih dari 6 jam
b. BB < 1800g
c. Membutuhkan fraksi oksigen lebih dari 80%
d. Terdapat kongenital anomaly yang berat.
e. Terdapat kelainan kromosom yang jelas.
f. Koagulopathy yang berat secara klinis maupun adanya trombositopenia atau CT yang
memanjang yang tidak respon terhadap terapi.
g. Kemungkinan hidupnya sangat kecil.

* Alat:
a. Jika tersedia whole body cooler maka lebih baik menggunakan alat tersebut.
b. Jika tidak tersedia, dapat menggunakan ice pack.
c. Termometer axilla atau termometer rectal dan probe-nya.
d. Alat resusitasi lengkap.
e. EEG jika ada.
f. Box bayi dan komputer monitor.
g. Warmer.
h. Kain Selimut.
i. Oksigen.
j. Stetoskop.
k. Lembar monitoring dan lembar Thomson Score.

* Pastikan bahwa resusitasi saat lahir dilakukan dengan adekuat.

* Tentukan metode yang akan digunakan “active cooling” atau “passive cooling”. Setelah
ditentukan, lakukan edukasi pada OT dan tanda tangan informed consent.

* Metode “passive cooling”:

a. Letakkan bayi dalam box bayi dengan radiant warmer tidak dinyalakan. Jangan meletakkan bayi
dalam inkubator.
b. Jangan diberi baju, topi, selimut ataupun dibungkus dengan plastik, biarkan bayi telanjang.
c. Pasang monitor.
d. Jika memakai Headbox, nyalakan oksigen tanpa dilembabkan, buanglah air dalam kontainer
oksigen.
e. Jika menggunakan ventilator berikan setting kelembaban normal.
f. Catat suhu tubuh bayi setiap 15 menit sampai mencapai suhu yang kita inginkan.
g. Jika suhu axilla turun kurang dari 34 atau suhu rektal kurang dari 33,5C, nyalakan radiant
warmer sampai suhu axilla mencapai 33,5C-34,5C atau suhu rektum 33 -34C.

* Metode “active cooling”, metode ini dilakukan jika bayi tetap tidak turun suhunya (suhu axilla
tetap >35,5C) paling tidak setelah 1 jam protokol passive cooling dilakukan:
a. Gunakan ice pack/cold pack yang sudah tidak beku (bukan dari freezer). Bungkus dengan kain,
jangan diletakkan langsung menempel kulit tanpa lapisan kain.
b. Letakkan ice pack di bawah punggung dan atau di bawah kepala, atau melintang di dada dan
perut, jangan letakkan di axilla karena akan mempengaruhi hasil pengukuran suhu.
c. Catat suhunya tiap 15 menit.
d. Jika suhu terlalu rendah, naikkan suhunya dengan melepas icepack dan nyalakan warmer.
e. Gantilah icepack jika sudah tidak dingin.
f. Tetap lanjutkan terapi yang lain.
g. Tindakan ini dilakukan selama 3 hari berturut-turut dengan pemantauan yang ketat.

Algoritme temperatur axilla untuk mencapai suhu 33,5 – 34,5C

Algoritme temperature Jumlah cool pack yang Area yang didinginkan
axilla dipasang
>35,5C 2 Di punggung dan dada
34,5-35,5C 1 Di punggung atau Dada
<34C 0 -

* Metode “active cooling” untuk suhu rektal : Semua protokol yang harus dilakukan sama,
perbedaannya hanya pada monitoring suhu bayi, termometer yang digunakan menggunakan
Rectal Thermistor/Probe khusus yang dimasukkan ke dalam anus bayi sampai kedalaman 5 cm
dan dimonitor dengan monitor khusus dengan setting alarm pada suhu 33 (batas bawah) dan 34
(batas atas).

Algoritme temperatur rektal untuk mencapai suhu 33 – 34C

Algoritme temperature Jumlah cool pack yang Area yang
rektal dipasang didinginkan
>35,5C 2 Di punggung, dada
34-35,5C 1 Dada
<34C 0 -
* Prosedur “whole body cooling” dilakukan selama 72 jam.
Untuk melakukan pemantauan ketat pada bayi, dikembangkan sebuah lembar
monitoring yang diadopsi dari lembar monitoring berdasar Thompson score. Lembar
monitoring ini menilai skor dari bayi setiap hari sampai prosedur selesai dilaksanakan
dan didapatkan hasil akhir berupa meninggal dunia atau membaik. Berikut kami
sertakan contoh lembar monitoringnya.

Sign Score
0 1 2 3
Tone Normal Hyper Hypo Flaccid
LOC (level of Normal Hyper alert, Lethargic Comatose
consciousness) stare
Fits None Infreq<2/day Frequent>3/day
Posture Normal Fisting, cycling Strong, distal Decerebrate
flexion
Moro Normal Partial Absent
Grasp Normal Poor Absent
Suck Normal Poor Absent+ bites
Resp Normal Hypervent Brief apnoea IPPV (apnoea)
Fontanella Normal Full, not tense Tense
Total score/day .......................

Dengan adanya lembar monitoring ini maka kondisi bayi dapat dipantau dan
kondisi hariannya dapat dipantau, hal ini dapat memperkirakan prognosis bayi tersebut.
Jika skor Thomson semakin meningkat setiap hari, maka prognosisnya jelek dan
sebaliknya.