NIM : Tanggal kepaniteraan klinik : ………………….…s/d………………….. Dosen pembimbing : Kasus ujian : Hari / tanggal Ujian : Jam Ujian : Tempat Ujian : Penguji / Penilai :
ITEM YANG DINILAI NILAI
1. Kemampuan wawancara medis 2. Kemampuan pemeriksaan fisik 3. Kualitas humanistik / profesionalisme 4. Keputusan klinis / diagnosis 5. Kemampuan mengelola pasien 6. Kemampuan konseling 7. Organisasi / efisiensi 8. Kompetensi klinis keseluruhan