LAPORAN KASUS KELOLAAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
DI BANGSAL JIWA BIMA RSUD BANYUMAS

Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Okki Dhona Laksmita
14/ 375172/ KU/ 17495

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
 LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN

DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI
DI BANGSAL JIWA BIMA RSUD BANYUMAS

Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan

Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Jiwa

Disusun oleh:
Okki Dhona Laksmita
14/ 375172/ KU/ 17495

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2015
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

A. DEFINISI
Halusinasi adalah kesalahan persepsi yang berasal dari 5 indera
(pendengaran, penglihatan, peraba, pengecap, penghidu) (Stuart, 2013).
Halusinasi adalah gangguan penerimaan panca indera tanpa ada stimulus/
rangsangan dari luar yang dapat meliputi semua penginderaan dimana terjadi
saat kesadaran individu itu penuh atau baik.
Halusinasi pendengaran adalah halusinasi dimana seseorang mendengar
suara-suara, contohnya suara berisik atau bicara tentang pasien, suara yang
membicarakan apa yang pasien pikirkan, suara memerintah dan kadang suara
tersebut memerintahkan pasien untuk melakukan sesuatu yang berbahaya.
Halusinasi penglihatan adalah halusinasi dimana seseorang melihat
gambaran mungkin dalam bentuk lintasan cahaya, gambaran geometris,
gambaran kartun, atau pandangan yang terperinci atau kompleks. Penglihatan
tersebut bisa jadi menyenangkan atau malah menakutkan misalnya melihat
monster.

B. ETIOLOGI
Halusinasi mungkin disebabkan oleh banyak faktor, tetapi penyebab
terjadinya halusinasi pada klien dengan masalah psikiatri adanya stress
psikologi atau kurangnya stimulus dari lingkungan. Pada klien dengan
masalah psikiatri, stres psikologi bisa menyebabkan klien berhalusinasi. Stres
ini mungkin berasal dari dirinya sendiri, berpikir negatif, dan menyalahkan
diri sendiri. Kurangnya stimulus lingkungan juga dapat menyebabkan
halusinasi.
C. RENTANG RESPON NEUROBIOLOGIS
Respon Adaptif Respon Maladaptif

 Pikiran logis  Pikiran kadang  Kelaianan pikiran /

 Persepsi akurat menyimpang delusi
 Emosi konsisten  Ilusi  Halusinasi
dengan pengalaman  Reaksi emosional  Ketidakmampuan untuk
 Perilaku sesuai berlebihan atau kurang mengalami emosi
 Hubungan sosial  Perilaku ganjil / tak lazim  Ketidakteraturan
 Menarik diri  Isolasi sosial

D. FAKTOR PREDISPOSISI DAN PRESIPITASI

1. Predisposisi
a. Biologis
- Abnormalitas otak, lesi pada area frontal, temporal, limbik, yang
berhubungan dengan perilaku psikotik
- Infeksi, misalnya ensefalitis dan meningitis
- Trauma
b. Psikologis
Perkembangan diri, pola asuh. Tipe kepribadian lemah dan tidak
bertanggung jawab mudah terjerumus pada penyalahgunaan zat adiktif.
Hal ini berpengaruh pada ketidakmampuan klien dalam mengambil
keputusan yang tepat demi masa depannya. Klien lebih memilih
kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata menuju alam hayal (Yosep
& Sutini, 2014).
c. Sosial budaya
Stigma lingkungan yang burunk, ekonomi keluarga yang kurang.
Seseorang yang merasa tidak diterima di lingkungannya sejak bayi
akan merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada
lingkungannya.
d. Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan klien yang terganggu misalnya rendahnya
kontrol dan kehangatan keluarga menyebabkan klien tidak mampu
mandiri sejak kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri, dan lebih
rentan terhadap stres (Yosep & Sutini, 2014).
e. Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya stres
yang berlebihan dialami seseorang maka di dalam tubuh akan
 dihasilkan suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia
seperti Buffofenon dan Dimetytransferase (DMP). Akibat stres
berkepanjangan menyebabkan teraktivasinya neurotransmitter otak.
Misalnya terjadi ketidakseimbangan acetylcoline dan dopamin (Yosep
& Sutini, 2014).
2. Presipitasi
a. Biologis
- Gangguan dalam putaran umpan balik otak yang mengatur pusat
informasi
- Abnormalitas pada mekanisme pintu masuk otak yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara aktif menanggapi
rangsangan
b. Lingkungan
Secara biologis menetapkan ambang toleransi terhadap stress yang
berinteraksi dengan stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan perilaku.
c. Perilaku
Respon klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga, ketakutan,
perasaan tidak aman, gelisah dan bingung, perilaku merusak diri,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan serta tidak dapat
membedakan keadaan nyata dan tidak nyata.

E. JENIS-JENIS HALUSINASI
1. Auditory
Adalah halusinasi pendengaran dimana seseorang mendengar suara-suara
2. Visual
Adalah halusinasi penglihatan dimana seseorang melihat gambaran
mungkin dalam bentuk lintasan cahaya, pandangan yang terperinci atau
kompleks
3. Olfactory
Adalah halusinasi penghidu dimana seseorang membaui bau busuk, sangat
menjijikan, bau tengik, tetapi kadang-kadang bau bisa menyenangkan
4. Gustatory
Adalah halusinasi pengecap dimana seseorang merasa mengecap sesuatu
yang busuk, menjijikan, rasa tengik
 5. Tactile
Adalah halusinasi peraba dimana seseorang mengalami perasaan tidak
nyaman atau nyeri tanpa adanya rangsangan, misalnya merasakan sensasi
listrik datang dari tanah
6. Cenestetic
Adalah halusinasi dimana seseorang merasakan fungsi tubuhnya sendiri,
misalnya seseorang merasakan darah mengalir melalui pembuluh darah
7. Kinesthetic
Adalah halusinasi dimana seseorang mengalami sensasi pergerakan saat
berdiri, tidak bergerak atau sebaliknya pada saat bergerak, dia merasa
seperti hanya diam saja

F. TINGKAT HALUSINASI
1. Level 1
Menyenangkan-kecemasan rendah. Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan.
Karakteristik:
Kecemasan, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba utnuk
memusatkan pada penanganan pikiran untuk mengurangi ansietasnya.
Individu memahami bahwa pikiran dan sensorinya itu dapat dikendalikan
jika kecemasan dapat diatasi.
Perilaku yang teramati:
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
b. Menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara.
c. Gerakan mata yang cepat.
d. Respon verbal yang lamban.
e. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
2. Level 2
Menyenangkan-kecemasan rendah. Secara umum halusinasi bersifat
menyenangkan.
Karakteristik:
Kecemasan, kesepian, merasa bersalah, dan takut serta mencoba utnuk
memusatkan pada penanganan pikiran untuk mengurangi ansietasnya.
 Individu memahami bahwa pikiran dan sensorinya itu dapat dikendalikan
jika kecemasan dapat diatasi.
Perilaku yang teramati:
a. Menyeringai atau tertawa yang tidak sesuai.
b. Menggerakkan bibir tanpa menimbulkan suara.
c. Gerakan mata yang cepat.
d. Respon verbal yang lamban.
e. Diam dan dipenuhi oleh sesuatu yang mengasyikkan.
3. Level 3
Mengendalikan-kecemasan tingkat berat. Pengalaman sensori menjadi
penguasa/ menguasai.
Karakteristik:
Menyerah untuk melawan pengalaman halusinasi dan membiarkan
halusinasi, dapat berupa permohonan:individu mungkin merasa kesepian
jika pengalaman halusinasi itu hilang.
Perilaku yang teramati:
a. Mengikuti petunjuk dari halusinasi daripada menolaknya.
b. Kesulitan berhubungan dengan orang lain.
c. Rentang perhatian hanya dalam beberapa menit bahkan detik.
d. Gejala fisik kecemasan berat seperti keringat banyak, tremor,
ketidakmampuan mengiktui petunjuk.
4. Level 4
Menaklukkan-kecemasan tingkat panik. Secara umum halusinasi menjadi
lebih rumit dan saling terkait dengan delusi.
Karakteristik:
Pengalaman sensori mungkin menakutkan, jika individu tidak mengikuti
perintah. Dapat terjadi beberapa jam atau hari jika tidak ditangani dengan
baik.
Perilaku teramati:
a. Perilaku menyerang, teror, panik.
b. Sangat potensial melakukan bunuh diri atau melukai orang lain.
c. Kegiatan fisik yang merefleksikan halusik\nasi seperti amuk, agresi,
menarik diri.
d. Tidak mampu merespon petunjuk yang kompleks.
 e. Tidak mampu berespon terhadap lebih dari 1 orang.

G. HAL-HAL YANG PERLU DIKAJI

- Perilaku
- Faktor predisposisi dan presipitasi
- Sumber koping : sumber keluarga (pengetahuan tentang penyakit, finansial
cukup, ketersediaan waktu)
- Mekanisme koping
a. Regresi : berhubungan dengan masalah proses informasi dan upaya
untuk mengatasi ansietas, yang menyisakan sedikit energi untuk
aktivitas hidup sehari-hari
b. Proyeksi : sebagai upaya untuk menjelaskan kerancuan persepsi
c. Menarik diri
Pengkajian halusinasi meliputi :
1. Isi halusinasi
Mendengar atau melihat apa, suaranya berkata apa
2. Waktu terjadinya halusinasi
Kapan munculnya halusinasi
3. Frekuensi halusinasi
Seberapa sering halusinasi muncul, berapa kali dalam sehari
4. Situasi pencetus
Dalam situasi sepertiapa halusinasi sering muncul
5. Respon terhadap halusiansi
Bagaimana perasaan klien, apa yang dilakukan

H. STRATEGI MERAWAT PASIEN DENGAN HALUSINASI

1. Bina hubungan interpersonal dan saling percaya
a. Awali pertemuan dengan selalu mengucap salam
b. Berkenalan dengan pasien: perkenalkan nama lengkap, nama
panggilan termasuk peran, jam dinas, ruangan, dan panggilan kesukaan
 c. Buat kontrak asuhan
d. Bersikap empati yang ditunjukkan dengan: mendengarkan keluhan
pasien dengan penuh perhatian, tidak membantah dan menyokong
halusinasi pasien, segera menolong pasien jika pasien membutuhkan
perawat (Yosep & Sutini, 2014)
2. Kaji gejala halusinasi (termasuklama, intensitas, dan frekuensi)
3. Fokuskan pada gejala dan minta pasien untuk menguraikan apa yang
sedang terjadi
4. Identifikasi penggunaan obat dan alkohol
5. Jika ditanya katakan secara singkat bahwa perawat tidak sedang
mengalami stimulus yang sama
6. Sarankan dan kuatkan penggunaan hubungan interpersonal sebagai suatu
teknik penatalaksanaan gejala
7. Bantu individu untuk menguraikan dan membandingkan halusinasi yang
sekarang dan yang terakhir dialami
8. Dorong individu untuk mengamati dan menguraikan pikiran perasaan
tindakannya sekarang atau yang lalu berkaitan dengan halusinasi yang
dialaminya
9. Bantu individu menguraikan kebutuhan yang mungkin tercermin pada isi
halusinasinya
10. Bantu individu mengidentifikasi apakah ada hubungan antara halusinasi
dengan kebutuhan yang mungkin tercermin
11. Sarankan dan perkuat penggunaan hubungan interpersonal dalam
pemenuhan kebutuhan
12. Identifikasi bagaimana gejala psikosis lain telah mempengaruhi
kemampuan individu untuk melaksanakan aktivitas hidupsehari-hari

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL

1. Gangguan persepsi sensori
2. Kerusakan interaksi sosial
3. Risiko perilaku kekerasaan terhadap diri sendiri dan oranglain
4. Gangguan proses pikir
5. Kecemasan
6. Isolasi Sosial
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa NOC

1. Gangguan persepsi sensori: Distorted Thought Control 1. Bina Hubungan Te
penglihatan, pendengaran, Setelah dilakukan interaksi selama (Complex Relationship
pengecap, penghidu b/d stres 3 x 24 jam, klien mampu a. Perkenalkan
psikologis mengendalikan halusinasi dengan b. Tanyakan
indikator/kriteria hasil : panggilan yang disu
a. Klien mampu mengenal c. Buat kontra
terjadinya halusinasi. cara prtemuan yang
b. Klien mampu yang tepat.
mengungkapkan isi d. Pelihara pos
halusinasi. e. Ciptakan ik
c. Klien mengungkapkan secara tepat.\
frekuensi halusinasi. f. Berespon pa
d. Klien mampu cara yang tepat.
mengungkapkan perasaan g. Tunjukkan
terkait dengan halusinasi. mempertahankan ko
sejajar, saat berbic
jika diperlukan.
2. Manajemen Halusinasi
a. Observasi
dengan halusinasi.
b. Bantu klien
1) Jika
tampak klien
apakah klien me
2) Jika
yang didengar,
3) Kata
yang dialami
mendengar/ me
4) Kata
mengalami hal
5) Kata
membantu klien
c. Diskusikan
dan situasi pencetus
d. Diskusikan
jika halusinasi mun
e. Beri klien
perasaannya.
f. Identifikasi
perilaku yang dilaku
g. Diskusikan
perilaku yang dilaku
No. Diagnosa NOC
2 Kerusakan Interaksi Sosial b/d Involvement of social
perubahan proses pikir Setelah dilakukan interaksi selama
3 X 24 jam, klien dapat memulai
hubungan/interaksi dengan orang
lain, dengan indikator/kriteria
hasil:
a. Klien mampu
memperkenalkan dirinya
dengan orang lain, berjabat
tangan, memjawab salam, ada
kontak mata, dan meluangkan
waktu untuk duduk
berdampingan dengan orang
lain /perawat.
b. Klien mau menyebutkan alas
an menarik/mengisolasi diri.
c. Klien mau mengutarakan
masalahnya.
1. Tingkatkan
enhancement)
a. BHSP (prinsip kom
konsisten, terbuka,
negative.
b. Observasi perilaku m
c. Kaji pengetahuan
mengisolasikan dirin
d. Diskusikan dengan
klien mengisolasikan
e. Berikan kesempatan
perasaannya terkait d
f. Dorong klien u
dihadapi/dimilikinya
g. Dukung klien untu
dirinya dengan orang
h. Melibatkan dalam TA
2. Manajemen Kestabilan
Nyaman (Mood Manage
a. Observasi/monitor ke
secara verbal klien.
a. Berikan peras
b. Dorong klien
mengekspresikannya
c. Bantu klien
mendasari keinginan
interaksi dengan oran
d. Dorong klien
dan kesulitan dalam b
e. Diskusikan d
dengan orang lain.
f. Diskusikan kerugian t
g. Kelola pembe
mood/mood stabilizin
dan vitamin-vitamin)
h. Monitor efek
terhadap mood klien.
i. Libatkan klien dalam
j. Lakukan ko
diperlukan (missal : E
3. Tingkatkan
Enhancement)
a. Bantu klien mengide
kesulitan dalam berko
b. Tingkatkan kesadara
keterbatasan dalam be
c. Dukung klien menge
telah terbina.
d. Dukung dalam aktivit
e. Beri reinforcement a
No. Diagnosa NOC
klien.
f. Libatkan klien dalam

3. Risiko perilaku kekerasan pada Control Impuls 1. Bantuan Kontro

orang lain b/d riwayat kekerasan Setelah dilakukan interaksi dengan a. Bina hubungan saling
terhadap orang lain 3x24 jam, klien dapat mengenal - prinsip komunika
lebih awal tanda-tanda akan terjadi - pertahankan sikap
perilaku kekerasan dengan terbuka, kongruen
indikator/ kriteria hasil : menimbulkan kes
a. Klien mampu menyebutkan b. Observasi tanda-tanda
tanda-tanda akan melakukan c. Bantu klien mengiden
kekerasan, seperti perasaan - Emosi : jengkel, m
ingin marah, jengkel, ingin - Fisik : mengepalk
merusak, memukul, dll pandangan tajam,
b. Klien bersedia melaporkan - Sosial : kasar pad
pada petugas kesehatan saat - Intelektual : mend
muncul tanda-tanda kekerasan - Spiritual : lupa de
c. Klien melaporkan kepada d. Jelaskan pada klien re
petugas kesehatan setiap e. Dukung dan fasilitas
muncul tanda-tanda akan muncul marah
melakukan kekerasan 2. Manajemen Lin
a. Jauhkan barah ya
dimanfaatkan klien.
b. Lakukan pembatasan
klien baik perilaku v
menyakiti atau meluka
c. Tempatkan klien pada
untuk observasi)
d. Diskusikan bersama k
3. Latihan Meng
Training)
a. Jelaskan p
marah
b. bantu klien
adaptif
c. bantu kli
mengeluarkan energi m
d. beri kesem
cara yang dipilihnya
e. anjurkan
dipilihnya
f. beri kesem
cara yang telah diprak
g. evaluasi pe
dan telah dipraktikkan
4. Libatkan kelua
klien (family movilization
a. Identifikasi
dalam pengaruhnya ter
b. Berikan inf
klien dengan perilaku m
c. c. Ajarkan
digunakan untuk penga
No. Diagnosa NOC
d. Bantu kel
dalam menghadapi klie
e. Berikan kon
f. Fasilitasi
career/pemberi perawa
g. Beri kes
mendiskusikan cara ya
h. Anjurkan k
yang dipilih.

4. Perubahan proses pikir b/d Setelah dilakukan interaksi dengan 1.

koping individu tidak efektif
3x24 jam, kesadaran klien Orientation)
terhadap identitas personal, waktu, a.
dan tempat meningkat/baik dengan terhadap realita
kriteria hasil : b.
a. Klien mampu mengenal namanya pada saat i
identitas dirinya dengan baik c.
b. Klien mengenal identitas kepada klien terhada
orang di sekitarnya dengan kebutuhan.
tepat/baik d.
c. Klien mampu pertanyaan pada satu
mengidentifikasi tempat e.
dengan benar. pada satu waktu
d. Klien mampu f.
mengidentifikasi waktu (jam, dalam aktifitas yang
hari, bulan, tahun) dengan g.
benar. tanda/gambar/symbo
meningkatkan orient
h.
berlebihan yang dap
i.
keluarga dan orang-o
j.
TAK Orientasi Reali
2.
(Learning Facilitation)
a. Obsevasi kemamp
b. Kaji kemampuan k
informasi dengan pe
c. Tetapkan tujuan pe
realistis bagi klien
d. Berikan instruksi s
untuk belajar atau m
e. Atur instruksi sesu
yang singkat dan sed
kompleks.
f. Gunakan bahasa ya
oleh klien.
g. Dorong klien untuk
singkat dan jelas
h. Koreksi interpresta
informasi/pertnyaan
No. Diagnosa NOC
yang tepat.
i. Dorong klien untuk
j. Beri reinforcement
k. Libatkan klien dala
 DAFTAR PUSTAKA

Dochter, J.McC., Bulechek, G.M., 2004. Nursing Intervention Classification 5th

edition. USA: Mosby.
Keliat, B.A., Panjaitan, R.U., Helena, N. 2006. Proses Keperawatan Kesehatan
Jiwa. Cetakan 1. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2004. Nursing Outcome
Classification 5th edition. USA: Mosby.
NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014. Philadelphia.
North American Nursing Diagnosis Association. 2015. Nursing Diagnoses:
Definition & Classification 2015-2017. Philadelphia.
Stuart, G.W. 2013. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 5. Penerbit Buku
Kedokteran EGC: Jakarta.
Yosep, H.I., Sutini, T. 2014. Buku Ajar Keperawatan Jiwa and Advance Mental
Health Nursing. Cetakan ke-6. PT Refika Aditama: Bandung.