SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN

RSIA ANNISA / PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI RSIA ANNISA / PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama pasien/keluarga : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. - Nama pasien/keluarga :............................................................................
- Tanggal lahir : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. - Tanggal lahir :............................................................................
- No RM : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. - No RM :............................................................................
Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan Dengan ini menyatakan permintaan untuk menghentikan perawatan/pengobatan dan
dan pulang atas permintaan sendiri. pulang atas permintaan sendiri.
Saya telah mendapat penjelasan tentang: Saya telah mendapat penjelasan tentang:
1. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan 1.Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan
2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya 2. Tentang konsekuensi dari keputusan saya
3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut. 3. Tentang tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut.
4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan. 4. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat Dan saya tidak akan menuntut pihak rumah sakit atau siapapun juga akibat
dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri. dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Tanggal : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Tanggal : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Jam : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Jam : .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

Tanda tangan pasien / keluarga Tanda tangan petugas Tanda tangan pasien / keluarga Tanda tangan petugas