Blocchi nervosi periferici

PROSPECT  Procedure-evidence, evidence-based recommendation (tratta solo gli approcci con

evidenza)

www.postoppain.org

I nervi possono essere:

- Nervi misti
- Nervi sensitivi

Blocchi nervosi selettivi

Blocco paravertebrale (molto meno impatto emodinamico)
Blocchi di parete

Anticoagulazione e ALR

Coagulopatia acquisita

Rischio emorragico Vs Rischio trombotico

Bridging therapy (PERIOP 2, The BRIDGE Study)

L’eparina dopo 12-24h a seconda della dose raggiunge il 25% dell’effetto terapuetico per una
emivita minore rispetto alla TAO

ACCP guidelines

A chi fare il bridging?

- Rischio trombotico
o CHA2DS2VASC
- Rischio emorragico (HASCBLED e rischio emorragico chirurgico)
o Alto per neurochirurgia, urologia, emostasi difficili, organi parenchimali molto
vascolarizzati

Antithrombotic Therapy & Prophylaxis, CHEST 2012; 141:E326S-E350S

1- Valutazione: perchè in terapia?

2- INR (solo per la via estriseca)
3- Emostasi chirurgia

Eparinaaptt (solo per le non frazionate)

Anti-fattore-X

Stop al dicumarolico 5 giorni prima (raggiunge un INR < 1,5)

Linee guida ALR e coumadin

Bridging dose terapeutica 24 ore dopo la sospensione per la rimozione e poi si può riprenere 4-12
ore dopo. Si specifica che il giorno dopo deve dimezzare la dose giornaliera, quindi, se fa per due si
lascia uguale, ma per un singolo dosaggio giornaliero si deve modificare.

Bridging dose profilattica (4000U) [emivita 7-9h]  lascia passare almeno 10-12h e verifica esami
della coagulazione e dopo 4-12h si rinizia la terapia (dipendendo dal Tmax 12h dopo la
rimozione)

Rischio infettivo perdiurale stabile per i primi 5 giorni, ma aumenta esponenzialmente dopo i 5
giorni.

Fondaparinoux (indiretto ma specifico)

Profilassi TEV
Fibrillazione atriale

Il catetere va rimosso prima della rimozione del coumadin

Emivita maggiore rispetto al clexane per cui la sospensione deve essere di 36 ore e bisogna
riniziarlo dopo 12h. Skippare la dose riduce il rischio di sanguinamento, ma non aumenta il rischio
trombotico. Dose profilattica 2,5 mg dopo 6-24h nel postoperaotrio (non si fa nel preoperatorio)

NAOAnticoagulanti diretti, specifici, diretti

Farmacocinetica predicibile

Indicazioni: profilassi TEV (all’inizio in ortopedia perché il farmaco aveva una biodisponibilità con
studi di non inferiorità

Apixaban

½ 14-17h
Skip dose

Rivaroxaban inibitore fattore xa

10 mg 6-10 h prima 1 vv/dia

T1/2 9-13 h
Shift 18h e ripreso dopo 6h

Dabigatran inibiotre fattore 2

220 mg nel paziente standard

150 mg nel paziente sopra i 75 anni o. IRC moderata
Iniziato prima della chirurgia

½ 14-17h
Skip dose

HIT 2-9 giorni

Piastrine > 50000 per alr ?

NAO

Blocchi nervosi periferici???

Profondo stessi criteri, superficiale da valutare se comprimibili

Prevenzione tev
Trattamento tev
FA non valvolare
Complicazione PTCA

Sospendere i NAO due emivite dopo (25%) per la dose profilattica e cinque emivite per le dosi
terapautiche.

Si fa il dosaggio del farmaco nelle fratture di femore

Fattore Xa

E’ molto caro dosare il farmaco, quini, si cerca protocolli che ci permettano di stare sicuri

Il prima possibile dopo la chirurgia

Dabigatran  aPTT, tempo di trombina

Rivaraxoban  anti-Xa, PT
Apixiban  anti-Xa, PT

Urgenza-emergenza
- Moderato-severo (non a rischio di vita)
- A rischio di vita  plasma (rFVIIa o PCC), filtrati ci charcoal

Solfato di protamina solo il 20% sul clexane

Vitamina K necessita 12-24 ore

Dubbio di complicanza
- Funzionalità motoria
- Deficit globali/parziali

Algoritmo gestione complicanze

Antiaggreganti

Aptt >> per infiamamzione non da clinica

Ascesso epidurale
Ematoma spinale
Sindrome dell’arteria spinale anteriore
Trauma diretto del midollo

aPTT dosaggio fattori della coagulazione

LAC+ o -? Cosa vuol dire?

TEG: non utile